Daftar Tilik Supervisi Program Kia [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK SUPERVISI PROGRAM KIA Desa Kecamatan Tanggal Pelaksana



P1 : : : : : : : P2 : : : : : : : : : : : : : :



: Cintaratu : Lakbok : ……………………………………. : Ujang Kohar, S.Kep & Hj. Rohayatun, AM.Keb



Pembuatan rencana kerja bulanan Pendataan atau validasi sasaran (Dinamis) Pemetaan sasaran KIA (Dinamis) Pembuatan buku notulen / kegiatan Pembuatan kantong taksiran persalinan Pembuatan peta sasaran / wilayah Yankes di posyandu Yankes di desa Kunjungan rumah Pengisian kohort Ibu Pengisian kohort bayi Pengisian kartu ibu Pengisian kartu taksiran partus Pengisian kartu bayi Pembuatan laporan bulanan Pembuatan PWS Pembinaan paraji Pembinaan kader Pelaksanaan kemitraan bidan dan paraji Pelaksanaan GSI / desa siaga



YA : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : ………….



TIDAK : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : …………. : ………….



P3 :



SASARAN -



PROYEKSI



Jumlah Bumil Jumlah Bulin Jumlah Neonatus ( 0-28 hari ) Jumlah bayi 9 1- 12 bulan )



DATA CAKUPAN KEGIATAN KIA NO



INDIKATOR



Pencapaian Kumulatif



1 2 3 4 5 6



K 1 Bumil K 4 Linakes N1 N2 Persalinan DT Persalinan DTT



Persentase



REALISASI



KETERANGAN : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : …………………



DATA KASUS KEMATIAN IBU PENYEBAB JUMLAH PENDARAHAN



INFEKSI



EKLAMSI



PARTUS LAMA



LAIN-LAIN



DATA KASUS KEMATIAN BAYI PENYEBAB SASARAN



JUMLAH



BBLR



ASFIXIA



INFEKSI



TETANUS



CACAT BAWAAN



PREMATUR



NEONATUS BAYI



KESIMPULAN :



TINDAK LANJUT :



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Sidaharja



Sidaharja, ………………………………….2017 Supervisor



Ujang Kohar, S. Kep, NIP: 19670506 198903 1 008



( Eni Wahyuni, AM.Keb ) NIP: 19780918 200505 2 008



LAINLAIN