Daftar Tilik Utk Supervisi FKTP [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK STANDARISASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Puskesmas/Pustu/Poskesdes :…….....................................



Nama Supervisor :



Kecamatan



: ………………..............



1. ……………………………



Nama Petugas



: ………………………….



2. ..................................... 3. …………………………...



Pelatihan Yang Pernah Diikuti



: ……………………………………..………………………….



……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... Pendidikan : …………………………………………………………………………………………….. Beri tanda (  ) di kolom yang sesuai.



1. SARANA DAN PRASARANA NO INDIKATOR A KONDISI FISIK BANGUNAN 1 Apakah bangunan pada saat ini dalam kondisi baik ? (jika ya lanjut ke pertanyaan ke. 3) 2 Apakah bangunan padaa saat ini ada kerusakan ? Jika ya kondisinya : a. Rusak ringan b. Rusak sedang c. Rusak berat 3 Pernahkah mendapat anggaran untuk rehabilitasi atau pemeliharaan ? Kalau pernah Tahun berapa ? 4 Apakah jumlah ruang gedung mencukupi untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat ? 5 Apakah petugas dan masyarakat merasa aman dan nyaman dalam memberikan dan menerima pelayanan di dalam gedung ? B PENERANGAN/LISTRIK 1 Apakah gedung sudah memiliki penerangan Listrik ? C SUMBER AIR BERSIH 1 Apakah gedung sudah memiliki Sumber Air Bersih ? Kalau ya jenisnya ? a. PDAM b. Sumur Bor c. Sumur Gali d. Mata Air



KETERANGAN



D 1 2 3 4 E 1 2



ALAT KESEHATAN Apakah Bidan KIT tersedia untuk memberikan pelayanan kepada Masyarakat ? Kalau ya apakah dalam keadaan cukup ? Apakah Tersedia Tempat tidur untuk memberikan pelayanan kepada Masyarakat ? Kalau ya apakah jumlahnya cukup ? PEMELIHARAAN Apakah bangunan gedung dipelihara dengan baik Apakah alat kesehatan dikelola dengan baik



2. KEWAJIBAN DASAR FUNGSIONAL NO



INDIKATOR



1



Buku catatan harian untuk setiap kegiatan yang dilakukan bidan PTT dan PNS (dalam dan luar gedung) Untuk PNS, adakah selalu membuat P1 (catatan kegiatan mingguan) Untuk PNS, adakah membuat P2 (catatan kegiatan bulanan) Untuk PNS, adakah membuat P3 (DUPAK) (catatan kegiatan selama enam bulan) Untuk PNS, adakah mengirimkan kelengkapan DUPAK ke Sekretariat Dinkes setiap semester



2 3 4 5



ADA



TIDAK KETERANGAN



ADA/ JMLH



TIDAK KETERANGAN



3. PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN NO 1



INDIKATOR UKBM a. Posyandu - Data Posyandu - Strata Pratama Madya Purnama Mandiri - Data Posyandu terintergrasi PAUD & BKB - Data jadwal Posyandu - Data Posyandu Lansia b. TOGA yang dibina - Data RT yang mempunyai TOGA - Data TOGA percontohan c. BATRA (Pengobatan Tradisional) yang dibina d. POS UKK (Upaya Kesehatan Kerja) yang dibina



2



3



4



5



6



UKS a. Data jumlah TK yang dibina b. Data SD / sederajat yang dibina - Data SD yang ada Dokter Kecil - Data SD yang memiliki SK Tim UKS c. Data SMP/sederajat yang dibina - Data SMP/sederajat yang ada PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) - Data SMP/sederajat yang memiliki SK Tim UKS d. Data SMA/ Sederajat yang dibina - Data SMA/sederajat yang ada PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) - Data SMA/sederajat yang memiliki SK Tim UKS - Data SMA/sederajat yang telah mempunyai Saka Bhakti Husada (SBH) e. Data Poskestren yang dibina - Data Poskestren yang memiliki Tim UKS Desa Siaga a. Data Dusun Siaga b. Data Dusun Siaga yang mempunyai SK/struktur Desa Siaga c. Data Dusun Siaga yang mempunyai kader d. Data Dusun Siaga yang punya Tim Siaga Bencana e. Data Dusun Siaga yang punya Pendonor Darah f. Data Dusun Siaga yang punya Ambulance g. Data Dusun Siaga yang punya Penyandang Dana PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ) a. Data Rumah Tangga Yang ber PHBS b. Data Rumah Tangga PHBS yang dibina Penyuluhan a. Data Penyuluhan perorangan (berapa kali/ bulan) b. Data Penyuluhan Kelompok (berapa kali/ bulan ) Media Penyuluhan - leaflet - poster - Brosur - Lembar Balik - Data media yang di buat sendiri



4. PELAKSANAAN KEGIATAN GIZI MASYARAKAT NO 1 2 3



INDIKATOR Tabel Standar Pemantauan pertumbuhan balita WHO 2005 Register penjaringan balita bawah garis merah (BGM) dan gizi buruk (BB/TB