Data Dari Borang Grace [PDF]

Citation preview

1



Tn. K 48tahun, Laki-laki S/ Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak +. Sesak memberat, pasien bengkak2 di kaki dan tubuh +. Kuning +. Pasien sedang pengobatan TB paru bulan ke-2 di Salem. Sehari minum 3 tablet Riw DM (-), Riw HT -, Riw Alergi (-), Riw ginjal -, riw jantung O/ PF: GCS 15, Td: 130/70, N : 111x/m regularkuat angkat, Rr : 28x/m, Spo2 : 55%, S : 37,1, GDS : 61 Kepala : normochepali ca +/+, SI +/+ Thorax : simetris, ves +/+, rh +/+, wh +/+; Bj1 dan bj2 reguler, murmur -, gallop Abd : supel, bu +, nte -, hepatomegali + Eks : akral hangat, CRT >2detik Oedem: Atas: -/Bawah: +/+



Tirah Baring O2 NRM 10 lpm Inf RL 16tpm Nebulzer berotec Inj Furosemide 40mg Inj Dexametason 10mg Inj D40% 1 flaccon -> cek GDS 1 jam lagi Konsul dokter spesialis penyakit dalam



A/ Dx: Dyspneu ec TB paru on treatment bulan ke-2 dg susp DILI Hipoglikemia



2



Pneumonia assc with TB (medik) Tn. S 48tahun, Laki-laki S/ Pasien datang ke IGD dengan post jatuh dari genteng (menginjak asbes) pasien jatuh +/- ketinggian 4 meter, atuh posisi tengkurap. Pasien sadar terus +. Mual -. Muntah -. Terdapat luka robek di pelipis kanan, darah memancar + luka tidak beraturan dan terdapat luka robek di bibir kanan +. Kaki terasa kesemutan +. Riw DM (-), Riw HT -, Riw Alergi (-), Riw ginjal -, riw jantung O/ PF: GCS 15, Td: 130/80, N : 98x/m regular kuat angkat, Rr : 23x/m, Spo2 : 95%, S : 36,5, GDS : 98, skala nyeri 5 dari 10 Kepala : normochepali ca +/+, SI +/+ Tampak VL di pelipis mata kanan 1cmx2cm, darah memancar, hematoma + Tampak VL di bibir atas kanan 1cmx1,5cm Tampak VL bibir dalam bagian bawah Thorax : simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/-; Bj1 dan bj2 reguler, murmur -, gallop Abd : supel, bu +, nte Eks : akral hangat, CRT 5kali sejak 16 jam SMRS. Mual +. Muntah 1x isi makanan. Nafsu makan turun. Perut terasa mulas. Demam +. BAK sedikit. Minum seidikit. Riw DM (-), Riw HT -, Riw Alergi (-), Riw ginjal -, riw jantung O/ PF: GCS 15, Td: 60/40, N : 116x/m regular tidak kuat angkat, Rr : 22x/m, Spo2 : 97%, S : 38,0, GDS : 101 Kepala : normochepali ca +/+, SI -/Thorax : simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/-,Bj1 dan bj2 reguler, murmur -, gallop Abd : supel, bu -, nte +, turgor sedikit menurun Eks : akral hangat, CRT >2detik Oedem: Hasil lab: leukosit 30,8 x 10^3/ul Ro abdomen: tampak ileus letak atas



Tirah Baring Inj Scopamin Inj Omeprazole 40mg Inj Paracetamol 1 gram Pasang DC Inj RL loading 1000cc-> TD 90/60 -> loading 500cc lagi -> TD 80/60 muncul ronki +/+ -> loading stop -> tetesan biasa -> vascon 0,05 titrasi up Konsul dokter spesialis penyakit dalam



A/ Dx: Syok Sepsis GEA dengan dehidrasi Ileus paralitik



4



A. Other general sympt – kegawatdaruratan Tn. S 82tahun, Laki-laki S/ Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas 1 hari. Mual +. Nyeri ulu hati +. Keringat dingin +. Nafsu makan menurun sudah 2 bulan terakhir. Batuk -. Sesak -. Bab hitam 2x kemarin. Muntah darah 1x. riw minum obat antinyeri beli di warung +. Riw DM (-), Riw HT -, Riw Alergi (-), Riw ginjal -, riw jantung O/ PF: GCS 15, Td: 90/60, N : 98x/m regular kuat angkat, Rr : 22x/m, Spo2 : 99%, S : 34,1, GDS : 43 Kepala : normochepali ca +/+, SI -/-, wajah pucat Thorax : simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/-; Bj1 dan bj2 reguler, murmur -, gallop Abd : supel, bu +, nte Eks : akral hangat, CRT 100/70 -> Inf D5 20tpm Inj Omeprazole 40mg Inj Ondansentron 4mg Inj D40% 2 flacoon -> cek GDS ulang Inj As. Tranexamat 1gram Transfusi PRC 2kolf/hari jika Hb