Internship - Data Borang [PDF]

Citation preview

NO



TGL



1.



241119



BAGIAN MEDIK



DATA DASAR PASIEN Ny. BK; 63 tahun; BB 63kg; TB 155cm; No. RM 38XXXX; Tgl. Lahir 1206-1956 ; Alamat Pangkah RT 05/RW 09 ; BPJS Kelas I



DIAGNOSIS Abdominal Pain DM Tension Headache



TINDAKAN MEDIS Memasang Infus



PENATALAKSANAAN



RINGKASAN PENYAKIT



IVFD RL 20 tpm Inj Omeprazole 1x40mg IV PO Sucralfat syr 3xCI PO Ibuprofen 2x400mg PO Metformin 3x500mg



S: RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, semakin memberat sebelum makan. Gejala seperti mual (+), muntah (-), BAB cair (-), demam (-). Pasien juga mengeluhkan adanya pusing seperti diikat, cenat-cenut. Pusing dirasakan memberat apabila pasien tidur terlalu malam. Pasien sudah minum obat beli di warung, tidak ingat nama obatnya, keluhan tidak membaik. RPD : Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan obat metformin. Riw. darah tinggi (+) tidak rutin kontrol. RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 110/80mmhg; HR 88x/menit; RR 18x/menit; T 36.5oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (+) regio epigastrium; timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-



2.



261119



MEDIK



Nn. SDS; 22 tahun; BB 52kg; TB 157cm; No. RM 37XXXX; Tgl. Lahir 2108-1997; Alamat Kalisapu RT 01/RW 05; Umum



Typhoid Fever



Memasang Infus



IVFD RL 20 tpm Inj Omeprazole 1x40mg IV PO Amoxicillin 3x500mg PO Paracetamol 3x500mg



EKG 24/11/19 22.00 = Sinus ritmis, HR 93x/menit, normoaxis, gelombang P normal, interval PR normal, Kompleks QRS normal, Segmen ST normal, Gelombang T normal, tidak ada hipertrof Lab Darah 24/11/19 15.26 = AL 13.6; Eri 4.7; Hb 12.7; Hct 36; AT 219; Ur 19.3; Cr 0.59; SGOT 16; SGPT 21 S: RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak pernah mencapai suhu normal. Demam tidak membaik dengan obat parasetamol. Gejala lain seperti mual (+), muntah (-), BAB cair (-), nyeri perut (-), batuk (-), pilek (-). RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. demam berdarah (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 110/60mmhg; HR 80x/menit; RR 20x/menit; T 38.0oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 15x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Lab Darah 26/11/19 11.04 = AL 9.74; Eri 4.41; Hb 12.9; Hct 38.1; AT 316; Widal S. Typhii O (+) 1/160,



3.



261119



MEDIK



Ny. K; 59 tahun; BB 43kg; TB 159cm; No. RM 58XXXX; Tgl. Lahir 2009-1960 ; Alamat Dukuhturi RT 01/RW 05 ; Pembiayaan BPJS Kelas I



CKD Stage V DM HHD



Memasang Infus



Diet BK Uremi 500 kkal Diet DM 1000 kkal IVFD RL 10 tpm Inj Omeprazole 2x40mg IV Inj Ondansentron 3x4mg IV Inj Furosemid 0-040mg IV PO Candesartan 0-016mg PO Ketocid 3x1tab PO Saxagliptin 0-05mg



S. Typhii H (+) 1/1280, S. Paratyphii AH (+) 1/640 S: RPS : Pasien merupakan rujukan dari praktik dokter swasta. Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah sebanyak 10x/hari, isi cairan dan makanan, darah (-), lendir (-). Keluhan belum diobati sama sekali. Muntah tidak membaik dengan pemberian makanan atau minuman. Gejala lain seperti mual (+), BAB cair (-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-), kesemutan (-). RPD : Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan obat saxagliptin 1x/hari. Riw. darah tinggi (+) rutin kontrol dengan obat candesartan 1x/hari. Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 140/100mmhg; HR 74x/menit; RR 18x/menit; T 36.7oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 15x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/EKG 26/11/19 14.19 = Sinus ritmis, HR 71x/menit, normoaxis, gelombang P normal, interval PR normal, Kompleks QRS normal, Segmen ST



4.



271119



MEDIK



Nn. UT; 23 tahun; BB 52kg; TB 155cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 1307-1996 ; Alamat Procot RT 08/RW 07 ; Pembiayaan BPJS Kelas I



Typhoid Fever



Memasang Infus



IVFD RL 20 tpm Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Ondansentron 3x4mg IV Inj Ceftriaxone 3x500 IV PO PCT 3x500mg



normal, Gelombang T normal, LVH Sokolow-lyon (+) Lab Darah 26/11/19 15.14 = AL 12.8; Eri 3.6; Hb 10.3; Hct 29; AT 152; K+ 6.17; Na+ 134.9; Cl100.5; Ca++ 1.12; GDS 230; Ur 461.6; Cr 13.66; HIV Skrining (-); HBsAg (-) S: RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak pernah mencapai suhu normal. Demam tidak membaik dengan obat penurun panas. Keluhan BAB cair (+), sebanyak 4x/hari, ampas (+), warna cokelat kekuningan, darah (-), lendir (-). Keluhan nyeri perut (+) di ulu hati, memberat dengan makanan. Gejala lain seperti mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-). RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam berdarah (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 120/80mmhg; HR 112x/menit; RR 20x/menit; T 38.0oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; NT (+) regio epigastrium; timpani



Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-



5.



271119



MEDIK



Tn. S; 38 tahun; BB 63kg; TB 162cm; No. RM 44XXXX; Tgl. Lahir 1201-1981 ; Alamat Talang RT 02/RW 01 ; Pembiayaan BPJS Kelas I



Selulitis Cruris Dextra DM



-



Kompres NaCl 0.9% + Medikasi/hari + Aspirasi Pus Diet Nasi DM 1700 kkal IVFD RL 20 tpm Inj Metronidazole 3x500mg IV Inf Paracetamol 2x1gr IV Novorapid 3x16U ac Cek GDS/hari



Lab Darah 26/11/19 11.04 = AL 6.4; Eri 4.0; Hb 12.0; Hct 34.1; AT 224; Widal S. Typhii O (+) 1/80, S. Typhii H (+) 1/320, S. Paratyphii A (-), S. Paratyphii B 1/160 S: RPS : Pasien merupakan rujukan dari praktik dokter swasta. Pasien datang dengan keluhan nyeri tungkai kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan setiap saat. Nyeri membaik jika posisi kaki sedikit ditinggikan. Keluhan nyeri disertai keluarnya nanah pada tungkai kanan. Sebelumnya, tungkai kanan sempat luka sekitar 2 minggu SMRS setelah terkena gergaji. Dibawa ke Puskesmas, diperban dan diberi obat salep. Kemerahan pada sekitar luka (+). Bengkak pada sekitar luka (+). Demam sumer-sumer (+) tidak membaik dengan obat penurun panas. Gejala lain seperti mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-). RPD : Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan insulin 3x/hari. Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam berdarah (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 120/90mmhg; HR 110x/menit; RR 20x/menit; T 37.6oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal



Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 13x/menit; NT (+) regio epigastrium; timpani Ekstremitas = Oedem -/-/+/-; Akral Dingin -/-/-/-; Pada regio cruris dextra tampak makula eritem dengan batas tidak tegas disertai pustul.



6.



271119



OBSGYN



Ny. NIA; 20 tahun; BB 56kg; TB 152cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 2804-1999; Alamat Pangkah RT 09/RW 04; Pembiayaan BPJS Kelas I



G1P0A0 H.16mgg dengan febris dan asma



-



O2 NK 4 lpm Nebu/6jam Combivent : Pulmicort 1:1 IVFD RL 20 tpm + Aminoflin 24mg/ml 1amp Inj Ceftriaxone 2x1gr IV Inj Ondansentron 3x4mg IV PO PCT 3x500mg



Lab Darah 27/11/19 14.25 = AL 20.7; Eri 5.8; Hb 15.6; Hct 46; AT 475; Ur 22.6; Cr 0.56; SGOT 22; SGPT 19; HBsAg (-) S: RPS : Pasien merupakan datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan memberat sejak 3 jam SMRS. Sesak napas muncul dipicu oleh debu setelah menyapu rumah. Sesak napas dirasakan memberat saat malam hari. Sesak dirasakan saat pasien berbicara. Pasien mampu berbicara dalam penggalan kalimat. Pasien merasa lebih nyaman dalam keadaan duduk. Pasien juga mengeluh adanya demam sumer-sumer sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, membaik dengan obat penurun panas. Keluhan seperti mual (+), muntah (-). Gejala lain seperti batuk (-), pilek (-). Pasien merasa hamil 16 minggu. Keluhan kencang-kencang dan mules (-), keluarnya cairan dari kemaluan (-), keluarnya lendir darah dari kemaluan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. RPD : Riw. batuk darah (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. keluhan serupa (+) tidak rutin kontrol. RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw.



sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) Riw. Ginekologi : Menarche usia 12 tahun, Durasi 5-7 hari, Siklus 28 hari teratur Riw. Persalinan dan Kontrasepsi : Usia menikah 20 tahun, Menikah 1x, Lama Menikah 6 bulan, Kontrasepsi (-) Riw. Obstetri : Hamil ini, HPHT 01-08-2019, UK 16 minggu, Riw. ANC (+) 3x di bidan desa O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 110/70mmhg; HR 116x/menit; RR 25x/menit; T 37.8oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing +/+ Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 13x/menit; NT (+) regio epigastrium; timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Status Obstetri Inspeksi = Abdomen tampak membesar, bekas operasi (-), striae gravidarum (-) Auskultasi = BU (+) 5x Palpasi = TFU 12 cm, leopold belum bisa dilakukan Lab Darah 27/11/19 14.25 = AL 15.5; Eri 4.5; Hb 11.4; Hct 34; AT 271 7.



24-



MEDIK



Ny. W; 66



Low Intake



Memasang



Pasang DC + NGT



S:



1119



tahun; BB 38kg; TB 150cm; No. RM 38XXXX; Tgl. Lahir 0603-1953; Alamat Dukuhturi RT 07/RW 02; Pembiayaan BPJS Kelas I



Post Craniotomy



Kateter Memasang NGT



O2 NK 3 lpm Diet via NGT 1500 kkal IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Citicolin 1x500mg IV Inj Mecobalamine 3x500mcg IV



RPS : Keluarga pasien membawa pasien dengan keluhan kesadaran menurun sejak 2 hari SMRS. Pasien tidak menjawab saat diajak berbicara, tidak mau makan minum. Pasien hanya mau berbaring, tidak mau berpindah posisi, sulit beraktivitas. Gejala lain seperti mual (+), muntah (-), BAB cair (-), pusing (-), nyeri kepala (-). RPD : Riw. operasi (+) tumor otak di RSUP Karyadi Semarang 15 hari SMRS. Riw. sakit gula (-) . Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Somnolen E1V2M5 VS = TD 100/70mmhg; HR 80x/menit; RR 24x/menit; T 36.5oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Pemeriksaan Neurologis Kaku Kuduk (-) Motorik sde Sensorik sde RF +/+/+/+ RP -/-/-/-



Lab Darah 24/11/19 15.28 = AL 18.1; Eri 4.3; Hb 13.1; Hct 38; AT 349; Ur 22.8; Cr 0.59; SGOT 22; SGPT 79 8.



251119



KEGAWATAN



Tn. B; 46 tahun; BB 51kg; TB 167cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 1606-1973; Alamat Adiwerna RT 03/RW 05; Pembiayaan BPJS Kelas III



HONK TB Paru dengan Hemoptisis DM Tipe II



Memasang Infus Memasang DC Memasang NGT



O2 NRM 8 lpm Pasang DC + NGT IVFD RL 20 tpm + Aminoflin 24mg/ml 1 amp SP Novorapid 5U/jam --> cek/jam sampai GDS 200-250, ubah kecepatan --> >250 = 3U/jam, 201-250 = 2U/jam, 150-200 = 1U/jam, 100-150 = 0.5U/jam Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Asam Tranexamat 3x500mg IV Inj Vit.K 2mg/ml 3x1amp IV Inj Vit.C 100mg/ml 3x1amp IV PO Codein 3x10mg Cek TCM



A : Geriatri low intake, Post Craniotomy S: RPS : Pasien merupakan konsulan ruangan DPJP dr. Sp.P kepada Sp.PD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit yll. Keluhan mual (-), muntah (-), kejang (-). Sebelumnya, pasien masuk RS dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasa memberat 1 hari SMRS. Sesak tidak dipicu oleh cuaca, debu. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan disertai dengan batuk berdahak (+) sejak 2 minggu SMRS. Dahak berwarna kuning, disertai dengan darah warna merah segar. BB turun drastis sejak 1 bulan SMRS. Gejala lain seperti demam (-), berkeringat malam hari (-). Setelah dirawat di ruangan, keluhan sesak napas (+) memberat, batuk berdarah (+). RPD : Riw. TBC (-). Riw. infeksi paru-paru (-). Riw. sakit gula (+) rutin kontrol dengan obat minum 3x/hari. Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). RPK : Riw. TBC (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Somnolen E1V3M4 VS = TD 106/53mmhg; HR 167x/menit; RR 35x/menit; T 36.7oC; SpO2 85% dengan O2 NK 3 lpm Mata = CA -/- SI -/-



Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK +/+; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/GDS saat pemeriksaan 25/11/19 05.48 : 504 Pemeriksaan Neurologis Kaku Kuduk (-) Motorik sde Sensorik sde RF +/+/+/+ RP -/-/-/Foto Thorax 19/11/19 13.37 = Gambaran sugestif TB Paru Lab Darah 19/11/19 14.28 = AL 16.0; Eri 4.9; Hb 14.0; Hct 42; AT 564; Ur 27.8; Cr 0.51; SGOT 17; SGPT 16, HIV Skrining (-); HBsAg (-) 9.



271119



KEGAWATAN



Tn. N; 60 tahun; BB 54kg; TB 169cm; No. RM 62XXXX; Tgl. Lahir 2111-1959; Alamat Lengkong RT 05/RW 02; Pembiayaan



Hiperglikemia Akut PPOK Drop Foot (D)



-



O2 NK 4 lpm Nebu/8 jam Combivent:Pulmicort 1:1 Insulin 16 U SC/4 jam --> sliding scale >300 = 16U, 251-300 = 12U, 201-250 = 8U, 150-200 = 4U IVFD RL:D5 1:1 20 tpm



A : HONK, TB Paru dengan Hemoptisis, DM Tipe II RPS : Pasien merupakan konsulan ruangan DPJP dr. Sp.P kepada Sp.PD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam yll. Keluhan diawali dengan rasa lemas seluruh tubuh (+), mual (-), muntah (-), kejang (-). Sebelumnya, pasien masuk RS dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Sesak napas dirasa memberat 4 hari SMRS. Sesak tidak dipicu oleh cuaca, debu. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan batuk berdahak (-), BB turun drastis (-), demam (-), berkeringat malam hari (-). Pasien juga



Umum



Inj Aminoflin 24mg/ml 3x1amp IV Inj Vicillin 1500 3x1amp IV Inj Mecobalamine 3x500mcg IV Inj Metilprednisolon 3x62.5mg IV Inj Omeprazole 2x40mg IV PO Bromhexin HCl 3x8mg PO Paracetamol 3x1gr



mengeluhkan telapak kaki kanannya yang tidak bisa digerakkan sejak 1 hari SMRS. Riw. cedera pada telapak kaki (-). Setelah dirawat di ruangan, keluhan sesak napas (+) berkurang. RPD : Riw. TBC (-). Riw. infeksi paru-paru (-). Riw. sakit gula (-) . Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). RPK : Riw. TBC (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Somnolen E3V4M5 VS = TD 160/90mmhg; HR 117x/menit; RR 23x/menit; T 36.7oC; SpO2 95% dengan O2 NK 3 lpm Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK +/+; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/GDS saat pemeriksaan 27/11/19 14.30 = high Foto Thorax 24/11/19 07.49 = Cor tak membesar, Gambaran Bronchitis Lab Darah 24/11/19 06.58 = AL 7.86; Eri 4.9; Hb 15.1; Hct 44; AT 212



10.



2811-



MEDIK



Tn. S; 61 tahun; BB



Obs. Chest Pain ec UAP



Memasang Infus



O2 NK 4 lpm Inf RL 20 tpm



A : Hiperglikemia Akut, PPOK, Drop Foot RPS : Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Nyeri muncul saat aktivitas, membaik



19



58kg; TB 167cm; No. RM 36XXXX; Tgl. Lahir 1504-1958 ; Alamat Pangkah RT 07/RW 08 ; BPJS Kelas III



PO ISDN 2x5mg PO Aspilet 1x80mg PO Clopidogrel 1x75mg



dengan istirahat. Nyeri muncul sekitar 5 menit. Nyeri dirasakan menjalar hingga punggung. Keluhan disertai rasa panas pada dada sampai ulu hati. RPD : Riw. TBC (-). Riw. infeksi paru-paru (-). Riw. sakit gula (-) . Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). RPK : Riw. TBC (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM VS = TD 130/90mmhg; HR 82x/menit; RR 20x/menit; T 36.0oC; SpO2 95% dengan O2 NK 4 lpm Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 8x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Foto Thorax 28/11/19 07.49 = Cardiomegaly Lab Darah 28/11/19 09.26 = AL 12.5; Eri 4.6; Hb 14.6; Hct 42; AT 263



11.



021219



MEDIK



Ny. DEP; 32 tahun; BB 55kg; TB 157cm; No. RM 39XXXX;



Typhoid Fever



Memasang Infus



IVFD RL 20 tpm Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Ondansentron 3x4mg IV



A : Obs. Chest Pain ec UAP S: RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak pernah mencapai suhu normal. Demam tidak membaik dengan obat penurun panas. Keluhan



Tgl. Lahir 0702-1987 ; Alamat Dukuhtengah RT 01/RW 04 ; BPJS Kelas I



Inj Ceftriaxone 2x1gr IV PO PCT 3x500mg



mual (+) muntah (+), sebanyak 3x/hari, isi cairan (+), darah (-), lendir (-). Keluhan nyeri perut (+) di ulu hati, memberat dengan makanan. Gejala lain seperti BAB cair (-), batuk (-), pilek (-). RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam berdarah (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran CM E4V5M6 VS = TD 100/70mmhg; HR 88x/menit; RR 20x/menit; T 38.1oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; NT (+) regio epigastrium; timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-



12.



021219



KEGAWATAN



Ny. N; 67 tahun; BB 49kg; TB 155cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 0107-1962 ;



Syok hipovolemik ec GEADS



Memasang infus Memasang kateter



O2 NRM 12 lpm Loading 2 jalur IVFD RL 2L SP Norepinefrin 0.1mcg/kgbb/menit Inj Levofloxacin 1x500mg IV



Lab Darah 01/12/19 21.07 = AL 3.2; Eri 4.1; Hb 11.2; Hct 33; AT 221; Widal S. Typhii O (-), S. Typhii H (-), S. Paratyphii A (-), S. Paratyphii B 1/220 S: RPS : Pasien DPJP Sp.PD masuk tanggal 01/12/19. Pasien mengeluh BAB cair (+) sejak 3 hari SMRS, sebanyak 10x/hari, isi cairan warna kuning, darah (-), lendir (-). Keluhan mual (+) muntah (+), sebanyak 5x/hari, isi cairan (+), darah (-), lendir (-). Keluhan nyeri perut (+) di ulu hati, memberat



Alamat Bojong RT 08/RW 02 ; BPJS Kelas III



Inj Pantoprazole 1x40mg IV Inj Tomit 3x10mg IV Drip PO New Diatab 3x1 k/p Cek lab CITO DR2, ur, cr, SGOT, SGPT, elektrolit Usul pindah ruang ICU



dengan makanan. Gejala lain seperti BAB cair (-), batuk (-), pilek (-). Saat diperiksa, pasien mengalami penurunan kesadaran setelah bolak balik ke kamar mandi BAB cair sebanyak 8x. RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam berdarah (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Apatis E2V2M4 VS = TD 100/70mmhg; HR 120x/menit; RR 30x/menit; T 36.0oC; SpO2 67% Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; turgor kulit kembali lambat Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin +/+/+/+; Nadi teraba lemah



13.



191219



KEGAWATAN



Ny. M; 79 tahun; BB 41kg; TB 153cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 0101-1940 ;



Penurunan kesadaran ec SNH berulang



-



IVFD NaCl 0.9% 10 tpm SP Nicardipin 1cc/jam --> standby of Inj Omeprazole 40mg/24jam IV



GDS 02/12/19 pukul 10.00 = 91 EKG 02/12/19 pukul 09.15 = Tall-T Wave S: RPS : Pasien DPJP Sp.N masuk tanggal 16/12/19. Pasien mengeluh lemah anggota gerak kanan (+) bicara pelo (+) sejak 1 hari SMRS. Keluhan demam (-) mual muntah (-) BAB cair (-), batuk (-), pilek (-). Saat diperiksa, pasien mengalami penurunan kesadaran, cenderung tidur sejak 2 jam SMRS.



Alamat Balapulang RT 03/RW 06 ; BPJS Kelas III



Inj Citicolin 500mg/12jam IV PO Clopidogrel 1x75mg



RPD : Riw. stroke (+) 4 bulan SMRS pada anggota gerak kanan. Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). Riw. demam berdarah (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Somnolen E3V4M5 VS = TD 140/90mmhg; HR 92x/menit; RR 20x/menit; T 37.2oC; SpO2 97% Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; nt (-) Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-) Motorik 5/3/5/3 Sensorik dbn RF +/+/+/+ RP (-) EKG 19/12/19 pukul 08.11 = Sinus ritmis Lab darah 16/12/19 pukul 20.26 = AL 7.3; Eri 4.7; Hb 15.5; Hct 38; AT 249



14.



0112-



BEDAH



Ny. M; 69 tahun; BB



CKR dengan EDH



Memasang kateter



O2 NK 4 lpm IVFD NaCl 0.9% 20



A : Penurunan kesadaran ec Stroke NonHemorragik berulang DPH-3 S: RPS : Pasien post KLL dibawa oleh warga. Pasien



19



40kg; TB 154cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 0101-1950 ; Alamat Kramat RT 01/RW 04 ; BPJS Kelas III



tpm Inj Citicolin 2x500mg IV Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Ceftriaxone 2x1gr IV



mengeluh nyeri kepala sebelah kiri hebat sejak 30 menit SMRS. Keluhan mual (-) muntah (-) kejang (-). Setelah KLL, pasien sempat pingsan selama 2 menit kemudian sadar kembali. Saat sadar, pasien tidak ingat nama pasien. RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6 VS = TD 140/80mmhg; HR 84x/menit; RR 20x/menit; T 36.2oC; SpO2 97% Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 18x/menit; nt (-) Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-) Motorik 5/5/5/5 Sensorik dbn RF +/+/+/+ RP (-) CT Scan 01/12/19 pukul 08.13 = EDH sinistra Lab darah 01/12/19 pukul 07.47 = AL 14.5; Eri 4.0; Hb 12.1; Hct 36; AT 244 A : Cedera Kepala Ringan dengan Epidural



15.



011219



BEDAH



Ny. S; 63 tahun; BB 46kg; TB 154cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 0101-1956 ; Alamat Adiwerna RT 03/RW 05 ; BPJS Kelas III



Cedera kepala ringan, fraktur kompresi hip, DM dengan hiperglikemi



Memasang kateter



O2 NK 3 lpm IVFD NaCl 0.9% 10 tpm Inj Ketorolac 2x30mg IV Inj Mecobalamine 2x500mg IV Insulin 10 U IV lanjut sliding scale/4jam



Hematom S: RPS : Pasien post KLL dibawa oleh warga. Pasien mengeluh nyeri pada mata sebelah kiri hebat sejak 30 menit SMRS. Keluhan mual (+) muntah (-) kejang (-). Setelah KLL, pasien sempat pingsan selama 2 menit kemudian sadar kembali. Kedua kaki pasien tidak dapat digerakkan. RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6 VS = TD 140/80mmhg; HR 84x/menit; RR 20x/menit; T 36.5oC; SpO2 98% Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 12x/menit; nt (-) Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/-; Kekuatan 5/5/2/2 Foto Lumbosacral dan pelvis 01/12/19 pukul 03.24 = Fraktur kompresi regio hip Lab darah 30/11/19 pukul 22.18 = AL 9.9; Eri 4.2; Hb 12.3; Hct 34; AT 141; GDS 329; Ur 27.7; Cr 1.01; SGOT 14; SGPT 9 A : Cedera Kepala Ringan, Fraktur Kompresi Regio



16.



111219



MEDIK



Ny. S; 57 tahun; BB 64kg; TB 154cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 2405-1962 ; Alamat Jatinegara RT 01/RW 04 ; BPJS Kelas I



Obs. Dyspneu ec CHF, HHD



-



O2 Masker 6 lpm IVFD RL 10 tpm Inj Furosemid 3x20mg IV Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Cefotaxime 2x1gr IV Nebu/8jam Pulmicort:Combivent 1:1 PO Spironolactone 25-0-0mg PO Captopril 3x12.5mg



Hip, DM dengan Hiperglikemi S: RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan memberat sejak 5 jam SMRS. Sesak napas muncul setelah aktivitas. Sesak napas dirasakan memberat dalam posisi tidur. Pasien merasa lebih nyaman dalam keadaan duduk. Pasien mengeluh batuk (+) berdahak warna putih, darah (-). Keluhan lain seperti mual (+) muntah (-). RPD : Riw. batuk darah (-). Riw. darah tinggi (+) rutin kontrol. Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6 VS = TD 140/80mmhg; HR 88x/menit; RR 26x/menit; T 36.8oC Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP meningkat Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH +/+; Wheezing +/+ minimal Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 13x/menit; NT (-); timpani Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Lab Darah 11/12/19 17.49 = AL 10.8; Eri 4.3; Hb 11.3; Hct 33; AT 207



17.



11-



MEDIK



Ny. D; 49



SNH



-



IVFD NaCl 0.9% 20



A : Obs. dyspnea ec CHF, HHD S:



1219



tahun; BB 67kg; TB 153cm; No. RM 61XXXX; Tgl. Lahir 1308-1970 ; Alamat Margasari RT 06/RW 02 ; BPJS Kelas I



tpm Inj Pantoprazole 1x40mg IV Inj Citicolin 2x500mg IV PO Aspilet loading 320mg lanjut 1x80mg PO Clopidogrel loading 300mg lanjut 1x75mg PO Amlodipine 1x10mg PO Candesartan 1x16mg



RPS : Pasien mengeluh lemah anggota gerak kanan (+) bicara pelo (+) sejak 1 hari SMRS. Keluhan demam (-) mual muntah (-) BAB cair (-), batuk (-), pilek (-). BAK dan BAB dbn. RPD : Riw. sakit gula (-). Riw. darah tinggi (+) rutin kontrol. Riw. sakit jantung (-). Riw. sakit ginjal (-). RPK : Riw. darah tinggi (-). Riw. sakit gula (-). Riw. sakit jantung (-) Riw. Alergi (-) O: KU = Kesadaran Compos Mentis E4V5M6 VS = TD 200/100mmhg; HR 87x/menit; RR 20x/menit; T 36.9oC; SpO2 97% Mata = CA -/- SI -/Leher = JVP normal Paru-Paru = SDV +/+; RBK -/-; RBH -/-; Wheezing -/Jantung = BJ I-II reguler; BJ tambahan (-) Perut = Supel; BU (+) 10x/menit; nt (-) Ekstremitas = Oedem -/-/-/-; Akral Dingin -/-/-/Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-) Motorik 4/5/4/5 Sensorik dbn RF +/+/+/+ RP (-) Lab darah 11/12/19 pukul 15.46 = AL 13.8; Eri 5.9; Hb 12.1; Hct 37; AT 283; Ur 17.9; Cr 0.77; SGOT 20; SGPT 20 A : Stroke Non-Hemorragik