Deep Vein Thrombosis - Mahasiswa Pendidikan Profesi Dokter Unhas 2019 [PDF]

Citation preview

BAGIAN KARDIOLOGI &



LAPORAN KASUS



KEDOKTERAN VASKULAR



DESEMBER 2019



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN



DEEP VEIN THROMBOSIS



Oleh: Ismi Nuranggraeni Guntur C014182142 Supervisor Pembimbing dr. Yulius Patimang, Sp.A, Sp.JP(K), FIHA



DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2019



LEMBAR PENGESAHAN Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama



: Ismi Nuranggraeni Guntur



NIM



: C014182142



Judul Laporan Kasus : Deep Vein Thrombosis (DVT) Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin



Makassar, 11 Desember 2019 Supervisor Pembimbing,



dr. Yulius Patimang, Sp.A, Sp.JP(K), FIHA



ii



DAFTAR ISI



HALAMAN SAMPUL...............................................................................................................i HALAMAN PENGESAHAN...................................................................................................ii DAFTAR ISI............................................................................................................................ iii BAB I LAPORAN KASUS.......................................................................................................1 A. Identitas Pasien.......................................................................................................................1 B. Anamnesis.............................................................................................................................. 1 C. Faktor Risiko.......................................................................................................................... 2 D. Pemeriksaan Fisis...................................................................................................................2 E. Pemeriksaan Penunjang..........................................................................................................3 G. Terapi..................................................................................................................................... 5 H. Resume.................................................................................................................................. 5 BAB II DISKUSI.......................................................................................................................7 A. Definisi...................................................................................................................................7 B. Etiologi dan Faktor Risiko..................................................................................................... 7 C. Patofisiologi............................................................................................................................8 D. Gejala dan Tanda Klinis.........................................................................................................8 E. Diagnosis................................................................................................................................ 9 F. Diagnosis Banding................................................................................................................10 G. Tatalaksana...........................................................................................................................11 H. Prognosis.............................................................................................................................. 11 DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................12



iii



BAB I LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama



: Tn. ML



Usia



: 74 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Pensiunan



Agama



: Islam



Alamat



: Wawonggole, Kendari



Tanggal Masuk



: 2 Desember 2019



No. RM



: 182496



B. Anamnesis 1. Keluhan Utama Bengkak pada kaki kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan bengkak pada kaki kiri yang dialami sejak + 5 hari sebelum masuk rumah sakit yakni pada tanggal 29/11/2019, bengkak pada pangkal paha sampai telapak kaki kiri, pembengkakan terjadi secara tiba-tiba dan menetap sampai masuk ke rumah sakit, nyeri pada kaki tidak ada, kaki kiri terasa kebas. Bengkak pada kaki juga mengalami perubahan warna menjadi merah kegelapan. Keluhan disertai dengan sesak nafas yang hilang timbul, riwayat nyeri dada ada hilang timbul. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dirawat di RSWS 5 hari yang lalu dirawat selama + 10 hari dengan diagnosa gastropati obat, low back pain et causa spondylosis lumbalis, congestive heart failure, coronary artery disease, multiple kista hepar bilateral dan osteoporosis Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat dislipidemia disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit jantung tidak diketahui Riwayat keluarga dengan diabetes melitus tidak dikertahui Riwayat keluarga dengan hipertensi tidak diketahui 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok ada selama + 20 tahun (1 bungkus rokok/hari) namun sudah berhenti sejak tahun 2008. 1



2 Riwayat minum alkohol tidak ada C. Faktor Risiko Tidak dapat dimodifikasi Usia > 60 tahun Dapat dimodifikasi Immobilisasi lama Merokok D. Pemeriksaan Fisis Status Generalis Sakit sedang/gizi cukup/composmentis BB



: 58 kg



TB



: 157 cm



IMT



: 23.5 kg/m2 (Normal)



Tanda Vital Tekanan darah



: 130/64 mmHg



Nadi



: 67 kali/menit



Pernapasan



: 20 kali/menit



Suhu



: 36.10C



Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata



: Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)



Bibir



: Sianosis (-)



Leher



: JVP R+2cm H2O, tidak ada limfadenopati submandibula kiri dan



kanan dan pembesaran tiroid tidak ada Pemeriksaan Jantung Inpeksi



: Ictus cordis jantung tidak tampak



Palpasi



: Ictus cordis teraba



Perkusi



: Batas jantung kanan di ICS 4 linea parasternalis dextra, dan batas jantung kiri di ICS 5 linea midklavikluaris sinistra. Batas jantung atas di ICS 2 linea parasternalis sinistra



Auskultasi



: BJ I/II reguler, dan murmur tidak ada



Pemeriksaan Abdomen Inspeksi



: Ikut gerak napas, asites (-)



Auskultasi



: Peristaltik (+) kesan normal



Palpasi



: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar teraba



Perkusi



: Timpani (+), shifting dullness negatif



3 Pemeriksaan Ekstremitas Edema tungkai pada kaki kiri ada, perabaan hangat dan tampak eritem.



Gambar 1. Edema tungkai kiri pada pasien Tn.M



E. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium (2/12/2019) – (3/12/19) PEMERIKSAAN PT INR aPTT Glukosa GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Klorida WBC RBC HGB PLT D-Dimer HS Troponin



HASIL 14,3 -> 14,2 1,42 -> 1,40 27,7 -> 140,9 140 42 1,05 23 19 4,0 136 3,7 100 9,27 x 103 4,27 x 106 12,5 198 x 103 11,9 29



NILAI RUJUKAN 10-14 22-30 140 10-50 L (