Delegasi Wewenang [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PENELEH Jl Makam Peneleh 35 Surabaya 60274 Telp. (031) 5343473 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER Nomor : / /436.7.2.11/ 2018 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : SIP : Jabatan : Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Nama : SIKP/SIKB : Jabatan : Perawat/Bidan Puskesmas Peneleh, Surabaya Untuk Melaksanakan : Pada Pasien : Di : UGD/PONED Puskesmas Pembantu Puskesmas Keliling POSKESKEL Posyandu Puskesmas Induk dll ............................... Pada Tanggal : Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang 1. Mengacu pada SOP pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas Peneleh, Surabaya 2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah. 3. Demikian surat pelimpahan wewenang Dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Plt. Kepala UPTD Puskesmas Peneleh



Surabaya, ...... ..................... 20..... Pemberi Pelimpahan Wewenang



drg. Teguh Rahayu Pembina Utama / IV e NIP. 19580521 198410 2 001



......................................