Ep. 2 Form Delegasi Wewenang [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS SAJAD Jalan Sebambang-Senujuh KM16 Desa Tengguli Kecamatan Sajad Call centre 081347831005,e-mail : [email protected]



SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG Nomor: .............................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : SIP/SIK : Alamat Praktik : Mendelegasikan sebagaian wewenang dalam ............................................................ bagi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Sajad kepada: Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Pendidikan : Alamat Tugas : Bertugas Sebagai : Dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Berprofesi sesuai disiplin ilmu yang dimiliki secara lege artis sesuai sumpah profesi 2. Tidak melakukan malpraktek sesuai peraturan yang berlaku dan etika profesional 3. Berlaku selama hari dan jam kerja kedinasan dan berakhir setelah masa tugas pemberi wewenang 4. Pengambilan keputusan yang urgent harus dikonsultasikan baik secara langsung maupun tidak langsung 5. Wewenang yang diberikan adalah .................................................................................. Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya dan penuh tanggung jawab sesuai etika profesi dan peraturan yang berlaku. Sajad, ................................. Yang menerima, .........................................



....................................... NIP.................................



......................................... NIP...................................