Diagnosis Holistik Dan Diagnosis Keluarga [PDF]

Citation preview

Diagnosis Holistik dan Diagnosis Keluarga Trevino A. Pakasi Divisi Kedokteran Keluarga Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Diagnosis holistik Diagnosis merupakan suatu proses dalam mengidentifikasi masalah kesehatan pasien. Diagnosis holistik mengandung pengertian proses identifikasi masalah kesehatan pasien secara holistik atau menyuluruh. Yang dimaksud holistik adalah mencakup berbagai aspek kehidupan pasien. Dasar berpikirnya adalah bahwa manusia merupakan mahluk biopsikososial. Sebagai individu, manusia sendiri terdiri dari tubuh, jiwa, dan roh yang harus dalam keadaan seimbang untuk disebut sehat. Sebagai mahluk sosial, WHO mendefinisikan sehat selain jasmani dan rohani, juga sehat secara sosial sehingga mampu hidup produktif. Diagnosis holistik juga didasarkan pada premise bahwa klien atau pasien adalah sentra dari hubungan dokter pasien (patient centered). Apa yang diharapkan dan diinginkan pasien merupakan prioritas dalam pelayanan. Aspek-aspek di dalam diagnosis holistik adalah: 1. Aspek personal: persepsi, harapan, pengetahuan, kekuatiran 2. Aspek klinis: diagnosis kerja dan diagnosis definitive klinis (anatomis, fisiologis, dan etiologis). 3. Aspek risiko internal: risiko-risiko dari pasien sendiri, termasuk perilakunya. 4. Aspek risiko eksternal: risiko di luar diri pasien, seperti keluarga, lingkungan tempat tinggal, lingkungan kerja dsb. 5. Aspak fungsional pasien: dibagi atas lima skala dimana skala 1 adalah pasien mandiri sedangkan skala 5 adalah pasien yang mendekati kematian dan sangat tergantung dari pelayanan orang lain. Secara khusus kehidupan individu dipengaruhi keluarga, baik dalam arti hubungan biologis, maupun keluarga dalam pengertian luas. Karena itu ditegakkan pula diagnosis keluarga. Diagnosis keluarga Sebagaimanan definisi di atas, diagnosis keluarga mengandung pengertian sebuah proses mengidentifikasi permasalahan kesehatan dalam keluarga. Sama seperti proses di dalam menganalisis individu, maka dokter pun mempelajari anatomi dan fisiologis keluarga, serta mendefinisikan disfungsi keluarga akibat anggotanya ada yang mempunyai masalah kesehatan.



pomr/Trevino/cme



1



Dengan demikian, dokter dapat mendefinisikan apa peran dan fungsi keluarga yang terganggu karena anggotanya mempunyai masalah kesehatan, dan juga penyelesaiannya yang membutuhkan peran serta anggota keluarga. Untuk mudahnya kedokteran keluarga memang mempelajari: 1. Pengaruh penyakit pada individu dengan fungsi-fungsi keluarga. 2. Bagaimana sumber daya yang ada di dalam keluarga dapat dimanfaatkan untuk penyelesaian masalah kesehatan individu. Formulasi diagnosis keluarga dimulai dengan: 1. mendefinisikan bentuk keluarga serta fase kehidupan keluarga. Ada keluarga inti, keluarga majemuk, keluarga inti diperluas, atau keluarga dalam arti luas (orang-orang yang hidup serumah tanpa hubungan darah).



2. 3. 4. 5.



Fase kehidupan dalam keluarga secara tradisional dibagi atas keluarga inti pasangan yang baru menikah, dan terus sampai menjadi pasangan lansia berdasarkan fase-fase kehidupan individu. (anatomi keluarga) Disfungsi keluarga diidentifikasi, setidak nya ada empat fungsi keluarga yang perlu dipelajari: fungsi biologis, psikologis, ekonomi dan sosial (fisiologi keluarga) Risiko internal keluarga untuk menghadapi penyakit: lingkungan tempat tinggal, kondisi sosial ekonomi, perilaku sehat keluarga, asuransi. Risiko eksternal keluarga: lingkungan di luar, sekitar rumah, sampai ke tingkat nasional. Skala coping keluarga: lima skala yang menggambarkan kemandirian keluarga dalam menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapinya. Skala 1 adalah yang paling rendah, tidak mampu dan perlu ditolong oleh petugas kesehatan dalam bentuk tim. Sedangkan skala lima adalah paling mandiri.



Sumber bacaan lebih lanjut: 1. Mc Whinney IR , The family Health and dise ase, A Textbook of Family Medicine, Oxford UP ; 1997 : 229-260 2. Rifki NN. Diagnosis holistic. Departemen IKK FKUI 2006. 3. Hancock T. The Mandala of health: a model of the human ecosystem. Family and Community Health 8(3), 1985: pp 1-10



pomr/Trevino/cme



2



International Classification of Primary Care-2



Tujuan:



Setelah mempelajari modul ini, peserta dapat merancang dan melaksanakan rekam medik sendiri yang sesuai dengan kebutuhan dan kesanggupan serta konsep pelayanan kedokteran keluarga Topik  Pengertian rekam medik  Pengertian POMR  Tujuan dan manfaat POMR  Susunan POMR  Klasifikasi diagnostik



Materi Definisi Rekam medik (Permenkes RI no.749 a/Menkes/Per/XII/1989) Adalah catatan mengenai bukti pemeriksaan dan tindakan serta kelanjutan pelayanan kedokteran yang disimpan oleh dokter praktek sendiri, praktek bersama, Puskesmas atau Rumah sakit Berisi: identitas PJPK/klien/pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis, dan penatalaksanaannya. Tujuan rekam medik Tercapainya tertib administrasi pada setiap upaya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh provider dalam rangka menjalankan pelayanan kesehatan menyeluruh, paripurna, terpadu, dan berkesinambungan. Fungsi rekam medik 1. alat komunikasi antar provider 2. dasar untuk perencanaan penatalaksanaan pasien 3. bukti tertulis atas segala tindakan yang dilakukan pada klien 4. alat analisis kualitas pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa 5. digunakan juga untuk penghitungan biaya. POMR Problem oriented medical record atau catatan medik berdasarkan masalah. Sistematika:  Identitas  Riwayat penyakit (anamnesis)



pomr/Trevino/cme



3



   



Pemeriksaan fisik dan penunjang Daftar permasalahan klien Pengkajian Tindak lanjut



Pengkodean penyakit: International Classificaiton of Primary Care Struktur ICPC terdiri dari 17 bab dan 7 komponen :



Chapters



A



General and unspecified



B



Blood, blood forming organs, lymphatics, spleen



D



Digestive



F



Eye



H



Ear



K



Circulatory



L



Musculoskeletal



N



Neurological



P



Psychological



R



Respiratory



S



Skin



T



Endocrine, metabolic and nutritional



U



Urology



pomr/Trevino/cme



Components 1 Symptoms & complaints



2 to 6 Process



7 Diagnoses



4



W



Pregnancy, childbirth, family planing



X



Female genital system and breast



Komponen-komponen standar dalam tiap bab: 1. Keluhan atau gejala 2. Prosedur diagnosis atau pencegahan 3. Penatalaksanaan, medikamentosa atau prosedur pengobatan 4. Hasil-hasil pemeriksaan lanjutan (tidak berhubungan dengan proses pemeriksaan dan intervensi) 5. Administrasi 6. Rujukan atau alasan lain untuk ditemukan 7. Diagnosis penyakit : - Penyakit infeksi - Keganasan (neoplasma) - Perlukaaan - Kelainan kongenital (cacat bawaan) - Lainnya Jalan pemikiran yang digunakan ICPC dalam penanganan pasien terdiri dari beberapa bagian (episode) dalam satu rangkaian berikut : Mulai episode mengenali masalah kesehatan



mengenali kebutuhan pelayanan dokter



alasan pelacakan



masalah kesehatan



intervensi, proses perawatan



pelacakan kedua dalam episode yang sama alasan pelacakan proses



masalah



intervensi kesehatan perawatan



Rincian beberapa komponen-komponen standar Komponen 2 prosedur diagnostik dan preventif



pomr/Trevino/cme



5



-30 pemeriksaan dan evaluasi fisik lengkap -31 pemeriksaan dan evaluasi fisik sebagian -32 tes sensitifitas -33 tes mikrobiologi/imunologi -34 tes darah -35 tes urin -36 tes feses -43 prosedur diagnostik lainnya



-44 imunisasi atau profilaksis -45 observasi/ pendidikan kesehatan/ anjuran diet -46 konsultasi dengan pemberi pelayanan kesehatan primer -47 konsultasi dengan spesialis -48 klarifikasi /diskusi kebutuhan pasien -49 prosedur preventif lainnya



Komponen 6 rujuk -66 rujuk ke provider lain/ perawat/ terapist/ pekerja sosial -66.1 perawat -66.2 fisioterapist -66.3 pekerja sosial



-67 rujuk ke spesialis -67.1 internist -67.2 kardiologist -67.3 ahli bedah



Contoh:



A. Generalis dan tak dapat diklasifikasikan Komponen 1 : Tanda dan gejala



A01 Nyeri, generalis/ sisi berganda A02 risi A03 demam A04 kelemahan/ lelah A05 rasa tidak enak badan A06 gelap / black out / sinkop A07 koma A08 bengkak A09 masalah keringat A10 perdarahan yang tidak dapat dispesifikasikan A11 nyeri dada yang tidak dapat dispesifikasikan



A23 faktor resiko yang tidak dapat dispesifikasikan (kontak dengan penyakit infeksi, riwayat penyakit dalam keluarga, episode jendela, dll) A25 ketakutan akan kematian, masa menjelang kematian, sekarat A26 ketakutan akan kanker yang tidak dapat dispesifikasikan A27 ketakutan akan penyakit lain yang tidak dapat dispesifikasikan A28 keterbatasan fungsi / ketidakmampuan yang tidak dapat dispesifikasikan A29 gejala dan keluhan menyeluruh



A13 kuatir/ perhatian mengenai pengobatan A16 bayi sensitif (terlalu banyak menangis, tidak bisa tidur) A18 perhatian pada penampakan tubuh yang ada A20 permintaan eutanasia A21 faktor resiko keganasan



pomr/Trevino/cme



Komponen 7 : diagnosis/penyakit A70 tuberkulosis A71 measles / gondongan A72 cacar air A73 malaria A74 rubela A75 infeksi mononukleosis A76 gejala infeksi virus lainnya



6



A77 penyakit virus lainnya (adenovirus, cacar,dll) A78 penyakit infeksi lainnya (infeksi meningokok, mikoplasma,dll) A79 keganasan yang tidak dapat dispesifikasikan A80 trauma/ luka yang tidak dapat dispesifikasikan A81 trauma / luka berganda A82 efek samping dari trauma A84 keracunan obat A85 efek lanjut pengobatan A86 efek toksik non-obat A87 komplikasi pengobatan A88 efek lanjut faktor-faktor fisik A89 efek organ-organ prostetik A90 kelainan kongenital yang tidak dapat dispesifikasikan A91 hasil pemeriksaan abnormal yang tidak dapat dispesifikasikan A92 reaksi alergi yang tidak dapat dispesifikasikan A93 kelahiran prematur A94 kesakitan perinatal lainnya A95 kematian perinatal A96 mati A97 tidak ada penyakit A98 perawatan kesehatan / kedokteran pencegahan A99 penyakit umum yang tidak dapat dispesifikasika



pomr/Trevino/cme



7



pomr/Trevino/cme



8