Diagnostik Holistik - Yunni Anggraini (1102016231) [PDF]

Citation preview

LAPORAN DIAGNOSIS HOLISTIK PENYAKIT GASTRITIS DITINJAU DARI ASPEK RESIKO INTERNAL MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA



Disusun oleh: Yunni Anggraini



1102016231



Pembimbing: dr. Dini Widianti, MKK, DipIDK



KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PERIODE 18 JANUARI 2020 - 31 JANUARI 2020 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI



PERNYATAAN PERSETUJUAN Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul “DIAGNOSIS HOLISTIK PENYAKIT GASTRITIS MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA” ini telah disetujui oleh pembimbing untuk diseminarkan dalam rangka memenuhi salah satu tugas dalam Kepaniteraan Klinik Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.



Jakarta, januari 2020 Pembimbing,



dr. Dini Widianti, MKK, DipIDK



KATA PENGANTAR



Assalamua’alaikum, Wr. Wb. Alhamdulillah, segala puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan segala nikmat dan karunia-Nya sehingga tugas Laporan Diagnosis Holistik dengan judul “Penyakit Gastritis Ditinjau dari Aspek Resiko Internal Melalui Pendekatan Kedokteran Keluarga” dapat diselesaikan dengan baik. Penulisan dan penyusunan laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan mengenai Ilmu Kesehatan Masyarakat, semoga dapat memberikan manfaat. 1. dr. Dini Widianti, MKK, DipIDK selaku dosen pembimbing dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat dan staf Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 2. dr. Fathul Jannah, M.Si Dipl.DK selaku kepala bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan staf Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 3. dr. Yusnita, M.Kes, Dipl.DK , selaku koordinator Kedokteran Keluarga dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 4. dr. Maya Trisiswati, MKM Dr. Dini Widianti, MKK, Dipl.DK, Dr. Kholis Ernawati, S.Si, M.Kes, dr. Siti Maulidya, M.Epid, DiplDK selaku staf Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 5. Nn.I yang telah bersedia berpartisipasi sebagai pasien dalam kasus ini 6. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama sehingga tersusun laporan ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat diharapkan untuk perbaikan di masa mendatang. Semoga laporan ini dapat memberi manfaat bagi semua pihak.



Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wabarakatuh.



Jakarta, Januari 2020



Yunni Anggraini



LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pendidikan Agama Suku Pekerjaan Tanggal pemeriksaan Tanggal home visit



: Nn I : 22 tahun : Perempuan : jl. Mangga besar. Lubuklinggau : S1 : Islam : Malayu : Mahasiswa : 19 Januari 2020 : 21 Januari 2020 23 Januari 2020



B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE) 1. KeluhanUtama: Kontrol Gastritis 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien Nn I, 22 tahun datang dengan keluhan kontrol gastritis. Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah dan disertai dengan nyeri ulu hati. rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk, tidak ada rasa terbakar, nyeri tidak menjalar, dirasakan hilang timbul terutama bila pasien terlambat makan. Pasien merasa lemas, tidak ada demam, ada nyeri kepala. BAK lancar, warna kuning jernih. Riwayat buang air besar hitam tidak ada. Pasien mempunyai riwayat sakit maag sejak 2 tahun yang lalu dan telah memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengaku bahwa pasien suka menunda makan dan suka makan makanan yang pedas dan kecut, Jarang minum (sehari ± 4 gelas), rutin minum kopi (min 1 kali sehari), tidak minum-minuman bersoda. Pasien menyangkal mengkonsumsi rokok (-), alcohol (-). Pasien merasa sangat terganggu apabila sakitnya ini kambuh karena dapat menghambat aktivitas yang dilakukannya. Pasien mengaku mengkonsumsi obat promaag/omeprazol ketika sakitnya itu kambuh. 3. Riwayat Penyakit Dahulu (besertaPengobatan) Riwayat keluhan sudah dirasakan pertama kali sejak 2 tahun yang lalu dan sudah memeriksakan ke dokter.  a. Riwayat Hipertensi : disangkal b. Riwayat DM : disangkal c. Riwayat asma : disangkal d. Riwayat penyakit jantung : disangkal e. Riwayat penyakit paru : disangkal f. Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal g. Riwayat operasi sebelumnya : disangkal h. Riwayat Trauma                           : disangkal 4. RiwayatPenyakitKeluarga Keluarga tidak ada pernah ada yang mengalami gejala serupa.  a. Riwayat Hipertensi : disangkal



b. Riwayat DM : disangkal c. Riwayat asma : disangkal d. Riwayat penyakit jantung : disangkal e. Riwayat penyakit paru : disangkal f. Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal 5. Riwayat Personal Sosial Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya yaitu Tn S dan Ny N mereka hanya tinggal bertiga. Pasien merupakan seorang mahasiswi farmasi yang sedang melakukan pembelajaran jarak jauh (PJJ). Orang tua pasien bekerja sebagai PNS. Orang tua pasien cukup sibuk dalam pekerjaannya. Pasien sehari- hari tidur pukul 23.00 WIB dan bangun tidur pukul 05.00 WIB. Kegiatan sehari- hari pasien yaitu kuliah, mengerjakan tugas dan membantu pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel dan mencuci piring. Untuk kebiasaan makan pasien memiliki kebiasaan menunda/ jarang makan serta suka mengkonsumsi makanan yang pedas,kecut dan suka minum kopi. Pasien mengatakan apabila stress dalam mengerjakan tugas atau ujian maka nafsu makan pasien berkurang. 6. Review Sistem ● Sistem Respirologi: Tidak Ada Kelainan ● Sistem Ophtalmologi: Tidak Ada Kelainan ● Sistem Kardiovaskular: Tidak Ada Kelainan ● Sistem Genitourinary: Tidak Ada Kelainan ● Sistem Gastrointestinal: Terdapat gastritis yang sudah didiagnosis sejak 2 tahun yang lalu. ● Sistem Reproduksi: Tidak Ada Kelainan ● Sistem Neurologi: Tidak Ada Kelainan ● Sistem Dermatomuskular: Tidak Ada Kelainan Pasien sudah terdiagnosis gastritis sejak 2 tahun yang lalu. Gejala yang dialami berupa mual, muntah dan disertai nyeri ulu hati. Keluhan yang dirasakan hilang timbul. Gejala dapat kambuh apabila pasien menunda makan, mengkonsumsi makanan yang pedas, kecut dan kopi. Keluhan juga dapat muncul apabila pasien stress. Pasien mengatakan apabila stress gejala tersebut juga dapat kambuh. Pasien mengatakan apabila gejala nya itu kambuh pasien mengkonsumsi obat promaag/omeprazole.



C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS) Pengalaman Sakit Pasien Pasien merasakan timbul gejala sejak 2 tahun yang lalu. Gejala yang biasa muncul yaitu mual, muntah serta nyeri ulu hati. Dikarenakan pasien merasa tidak nyaman dengan kondisinya, pasien memutuskan pergi ke dokter dan didiagnosis Gastritis. Pasien mengaku sakitnya ini sering kambuh ketika pasien menunda makan dan mengkonsumsi makanan yang pedas, kecut, kopi dan stress. Pasien khawatir kalau pasien tidak bisa sembuh dan penyakitnya sering kambuh karena pasien merasa aktivitas yang dilakukan menjadi terhambat. Pasien berharap bisa sembuh dengan mengonsumsi obat obatan yang diberikan oleh dokter. Pasien percaya bahwa penyakit ini datang dari



Allah SWT dan tidak ada hubungannya dengan guna-guna. Tabel 1 : Persepsi Religi Pasien



DIAGNOSIS HOLISTIK ASPEK PERSONAL PERSEPSI RELIGI PASIEN NO



Pernyataan



SS



S



R TS STS



 



Keimanan Pasien



 



 



 



 



 



1



Penyakit yang saya alami datangnya karena kehendak Allah



 



√



 



 



 



2



 



√



 



 



 



3



Saya menerima dengan ikhlas penyakit yang Allah berikan kepada saya Saya sabar dalam menjalani masa pengobatan



 



√



 



 



 



4



Penyakit yang Allah berikan bisa membersihkan dosa-dosa saya



 √



 



 



 



5



Saya yakin Allah akan memberikan



 



 



 



 



6



Saya yakin Allah selalu mendengar doa saya



es e m bu ha n ke pa da sa ya √ √



 



 



 



 



7



Saya yakin Allah akan mengabulkan doa-doa saya



√



 



 



 



 



8



Saya yakin setiap penyakit Allah berikan obat untuk menyembuhkannya Saya akan sembuh hanya



√



 



 



 



 



en ga n izi n Al la h √ √



 



 



 



 



 



 



 



 



√



 



 



 



 



 



 



 



9



10 Dokter hanya orang yang membantu menyembuhkan saya, yang menyembuhkan saya adalah Allah 11 Meminum obat adalah ikhtiar saya agar sembuh, yang menyembuhkan saya adalah Allah 12 Saya yakin Allah selalu me



be  √ rik an ya ng ter ba ik



un tu k sa ya 13 Saya yakin setelah kehidupan di dunia, akan ada kehidupan di akhirat 14 Saya harus mempersiapkan amalan untuk bekal hidup di akhirat



√



 



 



 



 



√



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Rutinitas Ibadah Pasien



 



 



 



 



 



15 Saya melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu sekalipun saat sakit



 √



 



 



 



16 Saya melaksanakan shalat sunnah dhuha setiap hari sekalipun saat PERSEPSI RELIGI PASIEN sakit 17 Saya NILAI selalu membaca KATAGORI TOTAL Al Qur'an setiap hari



 √



 



 



 



 √



 



 



 



BAIK >=berdzikir 108 18 Saya selalu kepada Allah CUKUP 69-107 KURANG 10% dari luas lantai         7 Lubang asap dapur a. Tidak ada     b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur     b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis         8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca     b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal     c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal     Total       II SARANA SANITASI      



 



1  



Sarana Air Bersih a. Tidak ada (SGL/SPT/PP/KU/PAH b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak ). memenuhi syarat kesh.   c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.   e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.   d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi



     



 



2



 3   0 1  2     0 1     0   1    0 00 1 117 2   0 1  



      0



2



  0 1  2 15



465   25



  0  1    2  3 4



3



  2             3  



        4      



syarat kesh.     Jamban (saran pembua- a. Tidak ada. ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke   sungai / kolam   c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai   atau kolam   d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank   e. Ada, leher angsa, septic tank. Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).   c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka   d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m).   e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut.     Saran Pembuangan a. Tidak ada Sampah/Tempat b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada Sampah tutup   c. Ada, kedap air dan tidak bertutup   d. Ada, kedap air dan bertutup.



Total III PERILAKU PENGHUNI     1 Membuka Jendela   Kamar Tidur         2 Membuka jendela   Ruang Keluarga         3 Mebersihkan rumah   dan halaman         4 Membuang tinja bayi    



dan balita ke jamban  



 



 



  0  1      2  4



  3 4 0    1     2 3



2



4  



  0  1    2 3



12



 



 44



  a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka   a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka   a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari   a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban



   0 1 2    0 1 2    0 1 2    0 1 2



3



300



2



1



2



2



  5



  Membuang sampah



     



pada tempat sampah    



  a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.  



 



 



TOTAL HASIL PENILAIAN



   0 1 2 2 9  396 36 1.161



Keterangan: Hasil Penilaian I.



: Nilai x Bobot



Komponen Rumah : 15 x 31 = 465



II. Sarana Sanitasi :12 x 25 = 300 III. Perilaku penghuni



:9 x 44 = 396 Total = 1.161



Kriteria • Rumah Sehat • Rumah Tidak Sehat Kesimpulan :



: 1068 – 1200 : < 1068



Rumah Nn. I (skor 1.161) termasuk dalam kategori rumah sehat karena terpenuhinya tiga faktor yang mendukung rumah sehat yaitu komponen fisik rumah, sarana sanitasi dan perilaku penghuni. 2. Lingkungan Sekitar Rumah



Gambar 1. Denah Rumah Nn.I



dapur K. Mandi ruang makan Kamar 1



Ruang keluarga



Kamar 2 garasi Ruang Tamu



Tabel 3. Lingkungan Sekitar Rumah Nn.I Status kepemilikan rumah : Milik Pribadi Daerah rumah : Tidak Padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 433 m2 Jumlah penghuni : 3 orang Sumber air dan penampungan air : sumber air bersih dari sumur dan penampungan air menggunakan bak mandi. Tempat pembungan sampah : ada Jarak rumah dengan tetangga : 10 m Situasi halaman : halaman cukup luas dengan tanaman.



Kesimpulan Rumah yang ditempati Nn. I merupakan rumah milik pribadi. Pasien tinggal di perumahan yang tidak padat antar tetangga. Rumah Nn. I berdinding tembok dan berlantai keramik. Rumah tersebut dihuni oleh 3 orang dan mempunyai penampungan air bersih yang berasal dari sumur. Rumah Nn.I memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup dan kedap air, pencahayaannya terang dan terdapat ventilasi pada ruang tamu dan dapur.



3. LingkunganPekerjaan  Pasien sedang kuliah jarak jauh



E. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) Tabel 4. Indikator PHBS No. Indikator PHBS



Jawaban Ya √ √ √ √ √ √ √



Tidak Persalinanditolongolehtenagakesehatan Pemberian ASI eksklusif padab ayiusia 0 - 6 bulan Menimbangberatbadanbalitasetiapbulan Menggunakan air bersih yang memenuhisyaratkesehatan Mencucitangandengan air bersihdansabun Menggunakanjambansehat Melakukanpemberantasansarangnyamuk di rumahdan Lingkungannyasekaliseminggu 8. Mengkonsumsisayurandanataubuahsetiaphari √ 9. Melakukanaktivitasfisikatauolahraga √ 10 Tidakmerokok di dalamrumah √ Kesimpulan: Pasien memenuhi semua indikator PHBS, hal ini dapat berdampak pada kualitas hidup dan terciptanya keluarga yang sehat dan lingkungan yang sehat. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



F. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS) 1.Genogram Keluarga (Family Genogram) Gambar 2. Genogram Keluarga



Tn.B



Ny. R



Tn. P



Ny. M



Tn. S



Ny. N



Tn. C



Nn. I



Keterangan :



Pasien atau Nn.I tinggal dirumah bersama ayah dan ibunya yaitu Tn. S dan Ny.N. Nn.I merupakan satu-satunya dari dari pasangan Tn. S dan Ny. N. orang tua dari pasien tidak memiliki penyakit yang serupa dengan pasien, serta keluarga pasien yang lain tidak ada yang memiliki penyakit yang serupa ataupun penyakit yang diturunkan seperti hipertensi, ginjal, diabetes dan alergi. 2. Bentuk Keluarga (Family Structure) Keluarga ini terdiri atas 2 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. S berusia x tahun, Ny. N sebagai istri berusia x tahun, dan memiliki seorang anak yaitu Nn. I berusia 22



tahun. Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family).



3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle) Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall (1985) dan Miller (1998), tahapan siklus keluarga Tn. S dan Ny. N termasuk ke dalam tahap keluarga dengan anak meninggalkan keluarga (anak pertama pergi dan anak terakhir tinggal dirumah).



4. Peta Keluarga (Family Map)  mencakup keluarga inti/ tidak inti, baik yang tinggal di rumah dan tidak Gambar 3. Peta Keluarga Tn,A



Ny. N



Keterangan :



Nn.I



5.APGAR Keluarga (Family APGAR) [Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve] Tabel 5. APGAR Keluarga Nn.I APGAR Keluarga



1.



2.



3.



4.



5.



Hampir selalu (2) Saya merasa puas karena saya dapat meminta √ pertolongan kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √ membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya. √ Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan mendukung keinginankeinginan saya untuk memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya



Kadang- Hampir kadang tidak pernah (1) (0)



√



√



dan saya berbagi waktu bersama. Skor Total Skala pengukuran: Hampir selalu = 2 Kadang-kadang = 1



Skor: 8-10 = Sangat fungsional 4-7 = Disfungsional sedang



Hampir tidak pernah = 0



0-3 = Disfungsional berat



8 Contoh: Jumlah = 7 poin. Keluarga disfungsional sedang



6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM) (Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical) Tabel 6. SCREEM Keluarga Aspek



Kekuatan



SCREEM Social



Pasien dan keluarga dapat bersosialisasi dan memelihara hubungan baik dengan keluarga maupun tetangga. Keluhan yang dirasakan pasien tidak mengganggu fungsi sosialisasi.



Cultural



Pasien dan keluarga bersuku Melayu (tidak mempengaruhi status kesehatan pasien saat ini)



Religious



Keluarga Nn. I selalu melaksanakan ibadah sesuai kewajibannya dalam agama islam tanpa adanya hambatan dalam keluarga dan lingkungan sosial. Keluarga Nn. I selalu melaksanakan ibadah dan mengikuti kegiatan keagamaan di masjid dekat dengan rumahnya.



Educational



Berasal dari keluarga yang berpendidikan



Economic



Ekonomi cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.



Medical



Akses ke sarana kesehatan dekat, keluarga memiliki BPJS, Keluarga memahami penyakitpenyakit umum.



Kelemahan



Masukan penilaian kuesioner persepsi religi keluarga Tabel 7. Persepsi Religi N



ST Pernyataan



O



SS



S



R



TS



S



Dukungan sprititual dari keluarga (tinggal serumah) Keluarga saya melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu



√



Keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk melaksanakan shalat setiap hari 5 waktu



√



1



2 3



Keluarga saya selalu membaca Al Qur'an setiap hari



√



Keluarga saya selalu berdzikir kepada Allah setiap hari



√



Keluarga saya selalu mendoakan agar saya segera



√



4



5



sembuh Total



Keterangan SS Sangat setuju S Setuju R Ragu TS Tidak Setuju STS Sangat tidak setuju Kategori Baik Cukup Kurang



22



Nilai 5 4 3 2 1



Nilai Total ≥ 20 11- 19 ≤ 10



Kesimpulan : Persepsi religi keluarga adalah baik keluarga selalu memenuhi beberapa kegiatan ibadah yang sangat utama seperti melaksanakan sholat 5 waktu setiap hari, membaca al- qur’an setiap hari dan berzikir kepada Allah setiap hari.



7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line) Tabel 8. Life Events and Severity of Illness Nn,I



Tahun Usia Life Events/ Crisis (Tahun) 2019 21 tahun Pasien ke dokter dan didiagnosis gastritis



Severity of Illness Pasien mual, muntah disertai nyeri ulu hati pertama kali sehingga pasien merasa terganggu aktivitasnya



G. PEMERIKSAAN FISIK 1. KeadaanUmum



= Baik



2. Kesadaran



= Composmentis



3. Tanda Vital TD



: 110/80 mmHg



Nadi



: 80 x/menit



Respirasi Suhu



: 20 x/menit : 36,8 oC



4. Antropometri Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 52 kg Lingkar Pinggang : 68 cm Lingkar Panggul : 80 cm Waist-Hip Ratio : 0,85 LingkarLenganAtas : 25 cm Status Gizi : 21,1 kg.m2 5. PemeriksaanUmum= Kepala : −



Bentuk



: Normocephal



−



Rambut



:Berwarna hitam keabu-abuan, distribusi merata



Mata :Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+,kelopak mata tidak cekung. Telinga



:Normotia, sekret -/-



Hidung



: Septum deviasi –



Mulut : Bibir sianosis (-) Tenggorokan : Hiperemis (-), tonsil T1-T1 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-) Thorak Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis tidak teraba di ICS V mid clavicular sinistra Perkusi : Batas Jantung Normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal reguler,Murmur (-), Gallop (-) Pulmo Inspeksi : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris Palpasi : Pergerakan paru simetris, tidak ada Gerakan tertinggal, fremitus vocal simetris kanan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).



Abdomen Inspeksi : Perut datar simetris, kelainan kulit (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen Anogenital: tidak dilakukan



Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)



H. PEMERIKSAAN KHUSUS Lansia, pemeriksaan neurologis, tumbuh kembang, ANC dll (tidak dilakukan)



I. STATUS NUTRISI DAN PENILAIAN AKTIFITAS FISIK STATUS NUTRISI: Penentuan Status Gizi Nn.I Berat Badan



: 52 Kg



Tinggi Badan



: 157 Cm



BMI



: 21,1 kg/m2



Status gizi



: Normoweight



BB ideal



: 90% (TB – 100) kg = 90% (157-100) = 51,3 kg



PERHITUNGAN KALORI Kalori Basal = BB ideal x kalori basal perempuan = 51,3 x 25 = 1282,5 kalori Koreksi = Aktifitas Fisik = (+)(10-20%) x 1282,5 = 128,2 -256,5 Total Kebutuhan = 1411 - 1539 Kebutuhan Harian : Kebutuhan Karbohidrat: (60-75% x 1411 -1539) : 4 = 211.65–288,56 gr Kebutuhan Protein : (10-15% x 1411-1539) : 4 = 35,27-57,71 gr protein Kebutuhan Lemak : (15-25% x 1411-1539) : 9 = 23,51 -42,75 gr lemak



Tabel 9. Food Record Nn. I Selama Tiga Hari JADWAL (selasa, 19 januari 2020) Makan pagi Selingan pagi



Makan siang



selingan siang Makan malam Selingan malam



makanan



jumlah



Mie celor



1 porsi



194



30,6



5,3



5,8



Susu



1 gelas



131,9



9,6



6,4



7,8



-



-



-



-



-



-



Nasi putih



100 gr



130



28,6



2,4



0,2



Sop daging



4 potong



131,9



11,6



13



3,4



Kacang panjang rebus



50 gr



25



5



1,5



0



Tempe goreng



4



354



15,3



17,1



26,9



Sate



1 porsi



471



0,0



38,4



34,5



Lontong



1 buah



94



17,8



1,1



2,1



-



-



-



-



-



-



1531



118,5



85,2



80,7



Total



Kalori Karbohidrat Protein Lemak



JADWAL (kamis, 21 januari 2020)



makanan



jumlah



Makan pagi



-



-



-



-



-



-



Selingan pagi



-



-



-



-



-



-



Nasi putih



100 gr



130



28,6



2,4



0,2



Ikan pindang



1 porsi



140,1



0,0



26,7



2,9



Tahu goreng



2 potong



206



1,7



7,3



20,3



Tumis kangkung



50 gr



46



1



1,1



4,6



selingan siang



Bakso sapi



1 porsi



370



0,1



23,5



29,9



Makan malam



Nasi goreng



1 porsi



250



20,1



3,5



17,2



Makan siang



Kalori Karbohidrat Protein Lemak



telur ceplok



1 buah



43,2



0,8



9,0



11,3



-



-



-



-



-



-



1142,1



52,3



73,5



86,4



Selingan malam Total JADWAL (Sabtu, 23 januari 2020)



makanan



jumlah



Kalori Karbohidrat Protein Lemak



Roti tawar manis 2 potong



114



22,7



3,2



1,1



Makan pagi



Selingan pagi



Susu



1 gelas



131,9



9,6



6,4



7,8



-



-



-



-



-



-



Ayam goreng



3 potong



498



5,6



39,3



34,7



pizza



4 potong



583



68,6



22,0



23,5



-



-



-



-



-



-



Nasi putih



100 gr



130



28,6



2,4



0,2



Ikan goreng



2 potong



159,9



0,0



13



12



-



-



-



-



-



-



1616



135,1



86,3



79,3



Makan siang



selingan siang



Makan malam



Selingan malam



Total



Dari tabel tersebut, dapat disimpulkan bahwa Nn. I mendapat total kalori perhari, sebagai berikut : ▪ Tanggal 19 Januari 2020 = 1531 kkal ▪



Tanggal 21 Januari 2020 = 1142,1 kkal



▪



Tanggal 23 Januari 2020 = 1616 kkal



Rata-rata kalori per hari = (1531+1141,1+1616) : 3= 1429 kkal/hari (cukup) Total asupan karbohidrat per hari :  Tanggal 19 januari 2020 = 118,5



 



Tanggal 21 januari 2020 = 52,3 Tanggal 23 januari 2020 = 135,1



Rata-rata karbohidrat per hari = (118,5+52,3+135,1) ÷ 3 = 101,9 gram/hari (kurang) Total asupan protein per hari : ●



Tanggal 19 Januari 2020



= 85,2 gr



●



Tanggal 21 Januari 2020



= 73,5gr



●



Tanggal 23 Januari 2020



= 86,3gr



Rata-rata protein per hari = (85,2+73,5+86,3) ÷ 3 = 81,6 gram/hari (lebih) Total asupan lemak perhari : ●



Tanggal 19 Januari 2020



= 80,7 gr



●



Tanggal 21 Januari 2020



= 86,4 gr



●



Tanggal 23 Januari 2020



= 79,3 gr



Rata-rata lemak per hari = (80,7+86,4+79,3) ÷ 3 = 82,1 gram/hari Kesimpulan : Kebutuhan kalori total pasien dalam sehari adalah 1411 - 1539 kalori. Dari hasil food record selama 3 hari maka didapatkan jumlah kalori rata-rata pasien adalah 1429 kkal/hari kalori, yang mana input kalori cukup dari kebutuhan kalori total. Tetapi pada pasien ini input karbohidrat kurang dari kebutuhan harian dengan kekurangan sebesar 109,75- 186,66 sedangkan untuk protein dan lemak berlebih dari kebutuhan harian.



PENILAIAN AKTIVITAS FISIK: Tabel 10. Aktivitas Fisik Ny. S selama tiga hari Hari dan



Jam



Tanggal



0 – 15



16 - 30



31 – 45



46 – 60



Menit



Hari Ke 1



0



1



1



1



1



Selasa, 19 Januari 2020



1



1



1



1



1



2



1



1



1



1



3



1



1



1



1



4



1



1



1



1



5



3



3



1



1



6



1



1



1



1



7



4



4



5



5



8



5



2



2



2



9



2



2



2



2



10



2



2



2



2



11



2



2



2



2



12



2



2



2



2



13



2



2



2



2



14



1



1



1



1



15



1



1



1



1



16



2



2



2



2



17



2



2



4



4



18



2



2



3



2



19



2



2



2



2



20



2



2



2



2



21



2



2



2



2



22



2



2



2



2



23



1



1



1



1



Total Perkiraan Jumlah Pengeluaran Energi Hari Ke-1 Nn.I : = (0,26 x 37) + (0,38 x 49) + (0,57 x 3 ) + ( 0,7 x 4) + (0,83 x 3) = 9,62 + 18,62 + 1,71 + 2,8 + 2,49 = 35,24



Penatalaksanaankasuskedokterankeluarga_NA



Hari dan



Jam



Tanggal



0 – 15



16 - 30



31 – 45



46 – 60



Menit



Hari Ke 1



0



1



1



1



1



Kamis,21 Januari 2020



1



1



1



1



1



2



1



1



1



1



3



1



1



1



1



4



1



1



1



1



5



3



3



1



1



6



1



1



1



1



7



1



1



4



4



8



2



2



5



5



9



5



2



2



2



10



2



2



2



2



11



2



2



2



2



12



2



2



2



2



13



2



2



2



2



14



2



2



2



2



15



2



2



2



2



16



2



2



2



2



17



2



2



4



4



18



2



2



3



2



19



2



2



2



2



20



2



2



2



2



21



2



2



2



2



22



2



2



2



2



23



2



2



2



2



Total Perkiraan Jumlah Pengeluaran Energi Hari Ke-2 Nn.I : = (0,26 x 28) + (0,38 x 58) + (0,57 x 3 ) + ( 0,7 x 4) + (0,83 x 3) = 7,28 + 22,04 + 1,71 + 2,8 + 2,49 = 36,32



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



Hari dan



Jam



Tanggal



0 – 15



16 - 30



31 – 45



46 – 60



Menit



Hari Ke 3



0



1



1



1



1



Sabtu,23 Januari 2020



1



1



1



1



1



2



1



1



1



1



3



1



1



1



1



4



1



1



1



1



5



3



3



1



1



6



1



1



1



1



7



1



1



1



1



8



4



4



2



2



9



5



5



5



5



10



2



2



2



2



11



2



2



2



2



12



2



2



2



2



13



1



1



1



1



14



1



1



1



1



15



1



1



1



1



16



2



2



2



2



17



2



2



4



4



18



2



2



3



2



19



2



2



2



2



20



2



2



2



2



21



2



2



2



2



22



2



2



2



2



23



2



2



2



2



Total Perkiraan Jumlah Pengeluaran Energi Hari Ke-3 Nn.I : = (0,26 x 42) + (0,38 x 43) + (0,57 x 3 ) + ( 0,7 x 4) + (0,83 x 4) = 10,92 + 16,34 + 1,71 + 2,8 + 3,32 = 35,09 Rata – rata jumlah pengeluaran energi Nn. I selama tiga hari (menggambarkan satu minggu) pengisian dari aktivitas adalah : = 35,24 + 36,32 + 35,09 : 3



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



= 35,55 kcal/kgBB/menit Kesimpulan : Rata-rata pengeluaran energi Nn.I selama tiga hari yang menggambarkan satu minggu adalah 35,55 kcal/kgBB/menit. Pada tabel diatas aktivitas fisik yang paling banyak dilakukan oleh pasien adalah duduk dan pasien sangat jarang berolahraga.



J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jikaada) 1. Laboratorium



= tidak dilakukan



2. Radiologi



= tidak dilakukan



3. Lainnya



= tidak dilakukan



K. DIAGNOSIS BANDING



 



Gastritis Ulkus peptikum



L. DIAGNOSIS HOLISTIK Diagnosis Holistik  Aspek Personal : a. Alasan kedatangan Pasien datang untuk kontrol gastritis yang kambuh sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya 2 tahun yang lalu telah didiagnosis oleh dokter dengan penyakit gastritis. b. Kekhawatiran : - Pasien khawatir penyakitnya betambah parah - Pasien khawatir akan komplikasi dari penyakitnya. - Pasien khawatir penyakitnya akan menghambat pekerjaan dan kuliahnya. c. Harapan Pasien berharap penyakitnya bisa segera sembuh dan tidak sering kambuh agar tidak mengganggu aktivitas sehari- hari. d. Persepsi - Medis : Pasien beranggapan bahwa sakit yang diderita merupakan penyakit yang terjadi akibat pasien sering menunda makan dan mengkonsumsi makanan yang pedas,



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



kecut dan konsumsi kopi. - Religi Pasien percaya dan meyakini bahwa sakit yang pasien alami datang dan hilang semata mata karena Allah SWT dan tidak ada hubungannya dengan guna-guna maupun hal ghaib lainnya. Pasien setiap hari sholat 5 waktu, sholat Tahajud, dan berdoa semoga Allah SWT menyembuhkan penyakitnya dan tidak lupa dengan berusaha. 



Aspek Klinis : Diagnosis : Gastritis Tatalaksana : Ranitidin 150 mg 2 x1 Domperidon 10 mg 3 x1 Paracetamol 500 mg 3x1







Aspek Risiko Internal : - Pasien memiliki kebiasaan suka menunda makan. - Pasien suka mengkonsumsi makan - makanan yang pedas dan kecut. - Pasien suka mengkonsumsi kopi. - Pasien sering stress karena kuliah dan mengerjakan tugas. - Pasien kurang berolahraga.







Aspek Risiko Eksternal : - Keluarga pasien sibuk. - Keluarga pasien kurang memperhatikan makanan yang dikonsumsi pasien. - Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami pasien.







Aspek Derajat Fungsional: Menurut International Classification Primary Care (ICPC) derajat fungsional pasien saat ini adalah derajat 1 yaitu tidak ada keterbatasan fungsi sehingga dapat melakukan semua aktivitas sehari-hari secara mandiri.



M. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF (Meliputi Lima TahapPencegahanan) 1. Patient-Centered  a. edukasi terkait penyakit ( bisa disertai motivasi) - Pasien dijelaskan mengenai faktor resiko dan keadaan yang dapat membuat kambuh penyakit gastritis. - Menginformasikan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat sesuai yang



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



dianjurkan oleh dokter. - Mengedukasi pasien tentang manajemen stress. - Mengedukasi pasien tentang manajemen waktu. - Mengedukasi pasien untuk mengurangi mengkonsumsi makanan tinggi lemak, kecut, pedas dan asem. b. edukasi terhadap pola makan dan aktifitas fisik - pasien diminta untuk makan secara teratur. - Pasien diminta untuk menghindari mengkonsumsi makanan pedas dan kecut. - Pasien diminta untuk menghindari konsumsi kopi. - Pasien diajarkan cara makan makanan sehat dan bergizi. - Pasien diberikan motivasi agar sering berolahraga → Pasien perlu melakukan aktivitas fisik intensitas sedang seperti berjalan cepat, dan bersepeda minimal 30 menit/hari selama 5 hari untuk meningkatkan daya tahan tubuh selama masa pandemi. c. kuratif  - Ranitidin 150 mg 2 x1 - Domperidon 10 mg 3x1(jika perlu) - Paracetamol 500 mg 3x1(jika perlu) d. rehabilitative  tidak ada fisioterapi yang diberikan



2. Family-Focused (Family Wellness Plan)  edukasi dll yg mengacu ke level of prevention No .



Nama



1.



Tn. S



Status Kesehata n Sehat



Skrining



Konseling



Belum pernah melakukan medical check- up 2. Ny. N Belum pernah Sehat melakukan medical checkup Note : yang sudah dilakukan, bukan usulan tata laksana



Imunisa si



Kemoprofil aksis



Tidak menging at



-



Tidak menging at



-



3. Community-Oriented: ● Memberikan edukasi mengenai makanan yang bergizi ● Memberikan edukasi mengenai pentingnya makan dengan pola yang teratur



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



● Memberikan edukasi mengenai meningkatkan aktivitas fisik ● Memberikan edukasi mengenai pentingnya menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar



N. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL) No.



Nama



Jenis Kelamin



TglLahir/ Umur



Pekerjaan



No.HP



Status Kesehatan



1.



Tn. S



Laki- laki



4- 8- 1967



PNS



081268191416



Sehat



2.



Ny. N



perempuan



25-11-1962



PNS



082278584039



Sehat



O. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH  hasil follow up , home visit Nomor



Tanggal



Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut



Kunjungan Kunjungan ke-1



19/01/20



Catatan : - Pasien tidak mengeluhkan adanya gejala. - Pasien terlambat makan - Pasien belum melaksanakan anjuran mengurangi pedas dan asam. - Pasien belum melakukan olahraga.



makan



seperti



Kesimpulan : - Pasien menerima edukasi dengan baik. Rencana tindak lanjut : - Melakukan intervensi kembali dan mengingatkan untuk melakukan olahraga serta mengatur makanan yang dikonsumsinya dan makan sesuai waktunya - Follow up kembali pada hari minggu. Kunjungan ke-2



24/01/20



Catatan : - Pasien tidak mengeluhkan adanya gejala. - Pasien makan sesuai waktunya - Pasien melaksanakan anjuran makan seperti mengurangi pedas dan asam - Pasien belum melakukan olahraga.



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



Kesimpulan : - Pasien sudah memulai menerapkan sebagian edukasi yang telah diberikan Rencana tindak lanjut : - Intervensi kembali dan mengingatkan bahwa penting melakukan olahraga. P. Prognosis a. Ad vitam : ad bonam b. Ad functionam : ad bonam c. Ad sanationam : ad bonam Q. Coping Score 1. Keluarga tidak peduli dengan pasien. 2. Keluarga hanya sesekali memperhatikan. 3. Keluarga memperhatikan pasien dan masih tergantung membutuhkan orang lain sebagai pengingat (dokter). 4. Keluarga memperhatikan pasien secara penuh kadang 5. kadang saja membutuhkan orang lain sebagai pengingat 6. Keluarga bisa full memperhatikan pasien Dari uraian diatas Coping score pasien bernilai 5 karena keluarga memperhatikan pasien secara penuh. 7. Lampiran Saran menu makanan untuk satu hari Jadwal makan



makanan



jumlah



Roti tawar manis 2 potong



Kalori Karbohidrat Protein Lemak 114



22,7



3,2



1,1



Makan pagi Susu



1 gelas



131,9



9,6



6,4



7,8



Pisang ambon



2 buah



80



20



0



0



Jus alpukat



½ buah besar



39,6



5,9



0,3



1,9



Nasi putih



100 gr



130



28



2,4



0,2



Daging sapi



100 gr



268,9



0,0



24,9



16



100 gr



50



10



3



0



40



10



0



0



80



20



0



0



Selingan pagi



Makan siang Kacang panjang rebus Jeruk manis selingan siang



Papaya



2 buah sedang 2 potong sedang



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI



Yogurt



1 gelas



130



8



0



7



Nasi putih



100 gr



130



28,6



2,4



0,2



40,5



0,0



2,4



0,2



Ikan mas pepes 1 potong Makan malam



Selingan malam Total



Bayam



100 gr



50



10



3



0



Anggur



10 biji



40



10



0



0



Apel



1 buah sedang



80



20



0



0



susu



1 gelas



130



9,6



6,4



7,8



1535



212,4



54,4



42,2



8. Dokumentasi



Penatalaksanaan kasus kedokteran keluarga FK YARSI