Dipiro Bab - Epilepsi [PDF]

Citation preview

53



BAB



Epilepsi



• Epilepsi didefinisikan oleh terjadinya setidaknya dua kejang tak beralasan dengan atau tanpa kejang (yaitu, kekerasan, kontraksi involunter [s] dari otot-otot sukarela) yang dipisahkan oleh setidaknya 24 jam. Kejang hasil dari debit yang berlebihan neuron kal corti- dan ditandai oleh perubahan aktivitas listrik yang diukur oleh electroencephalogram (EEG).



PATOFISIOLOGI



• Kejang



terjadi akibat eksitasi berlebihan atau dari penghambatan teratur neuron. Awalnya, sejumlah kecil neuron normal. Yang normal membran tances conduc- dan arus sinaptik penghambatan kemudian memecah, dan rangsangan menyebar secara lokal (focal kejang) atau lebih luas (umum kejang). • Mekanisme yang dapat berkontribusi untuk hipereksitabilitas sinkron meliputi (1) perubahan dari saluran ion dalam membran neuronal, (2) modifikasi biokimia dari reseptor, (3) modulasi sistem pesan kedua dan ekspresi gen, (4) perubahan konsentrasi ion ekstraseluler, (5) perubahan dalam penyerapan neurotransmitter dan metabolisme dalam sel glial, (6) modifikasi dalam rasio dan fungsi sirkuit penghambatan, dan (7) ketidakseimbangan lokal antara neurotransmitter utama (misalnya, glutamat, gamma-aminobutyric acid [GABA]) dan neuromodulators (misalnya, asetilkolin, norepinefrin, dan • serotonin) kejang berkepanjangan dan paparan lanjutan untuk glutamat dapat menyebabkan cedera neuronal, defisit fungsional, dan rewiring sirkuit neuronal.



KLINISPRESENTASI



• The International Classification of epilepsi Kejang (Meja 53-1) Mengklasifikasikan epilepsi atas dasar keterangan klinis dan temuan elektropsikologi. pasien, terutama mereka yang tonik-klonik (GTC) kejang parsial atau umum kompleks, yang amnestik ke acara penyitaan aktual.



• Banyak



GEJALA DAN TANDA



• Gejala



tergantung pada jenis kejang. Meskipun kejang dapat bervariasi antara pasien, mereka cenderung stereotip dalam individu. • Parsial (fokal) kejang dimulai di salah satu belahan otak dan, kecuali mereka menjadi sekunder umum, mengakibatkan kejang asimetris. kejang parsial bermanifestasi sebagai perubahan dalam fungsi motorik, sensorik gejala atau somatosensori, atau automatisms. Pasien mungkin mengalami kehilangan memori atau penyimpangan perilaku. Kejang parsial yang menjadi umum disebut kejang umum sekunder. Dalam kejang parsial kompleks, ada penurunan kesadaran dan tidak ada memori acara. • kejang tidak umumnya terjadi pada anak-anak muda atau remaja dan menunjukkan onset mendadak, gangguan kegiatan yang sedang berlangsung, tatapan kosong, dan mungkin rotasi ke atas singkat mata. Hanya ada sangat singkat (detik) periode gangguan kesadaran. kejang tidak memiliki karakteristik 2-4 siklus per lonjakan kedua dan gelombang lambat pola EEG. • kejang GTC adalah episode kejang utama dan selalu dikaitkan dengan hilangnya kesadaran. gejala motorik bilateral. kejang GTC dapat didahului dengan gejala pertanda (yaitu, aura). Sebuah kejang tonik-klonik yang didahului oleh aura kemungkinan kejang parsial yang umum sekunder. kejang tonik-klonik dimulai dengan kontraksi tonik singkat dari otot diikuti dengan periode kekakuan dan gerakan klonik. Pasien mungkin kehilangan kontrol sfingter, menggigit lidah, atau menjadi sianotik. Episode ini sering diikuti dengan tidur nyenyak. 518



epilepsi | BAB 53 TABEL 53-1



Klasifikasi Internasional epilepsi Kejang



I. kejang parsial (kejang dimulai secara lokal) A. Sederhana (tanpa penurunan kesadaran) 1. Dengan gejala motorik 2. Dengan gejala sensorik atau somatosensori khusus 3. Dengan gejala psikis B. Kompleks (dengan penurunan kesadaran) 1. onset parsial sederhana diikuti dengan penurunan kesadarandengan atau tanpa automatisms 2. Gangguan kesadaran pada onset-dengan atau tanpa automatisms C. Umum sekunder (onset parsial berkembang untuk umum kejang tonik-klonik) II. kejang umum (bilateral simetris dan tanpa onset lokal) A. Ketiadaan B. mioklonik C. klonik D. Tonik E. Tonik-klonik F. Lemah G. spasme infantil AKU AKU AKU. kejang unclassified IV. Status epileptikus



• Interictal (antara episode kejang), biasanya ada ada objektif, pathogno- tanda-tanda monic epilepsi. mioklonik yang singkat shock-seperti kontraksi otot wajah, batang, dan ekstremitas. Mereka mungkin peristiwa yang terisolasi atau cepat berulang. • Dalam kejang atonis, ada tiba-tiba kehilangan otot yang dapat digambarkan sebagai penurunan kepala, menjatuhkan anggota badan, atau merosot ke tanah.



• tersentak



DIAGNOSA



• Tanyakan



pada pasien dan keluarga untuk mengkarakterisasi kejang untuk frekuensi, durasi, faktor cipitating pra, waktu terjadinya, kehadiran aura, aktivitas iktal, dan negara postictal. • pemeriksaan dan laboratorium fisik dan neurologis pemeriksaan dapat mengidentifikasi etiologi.



TES LABORATORIUM



• Dalam



beberapa kasus, terutama setelah GTC (atau parsial mungkin kompleks) kejang, kadar prolaktin serum dapat transiently meningkat. Tingkat serum prolaktin yang diperoleh dalam 10 sampai 20 menit dari kejang tonik-klonik dapat membantu membedakan aktivitas kejang dari kegiatan pseudoseizure tetapi bukan dari sinkop. • Tes laboratorium (SMA-20 [analisis multichannel berurutan], hitung sel darah lengkap, urinalisis, dan kimia darah khusus) dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab diobati kejang (hipoglikemia, diubah konsentrasi elektrolit serum, tions infec-, dll) yang melakukan tidak mewakili epilepsi. Sebuah tusukan lumbal dapat diindikasikan jika ada demam. 519



BAGIAN 9 | Gangguan neurologis



TES DIAGNOSTIK LAINNYA



• EEG



sangat berguna dalam diagnosis berbagai gangguan kejang, tetapi aktivitas epileptiform ditemukan dalam hanya sekitar 50% dari pasien dengan epilepsi. • Meskipun magnetic resonance imaging sangat berguna (terutama pencitraan dari lobus temporal), computed tomography biasanya tidak membantu kecuali dalam evaluasi awal untuk tumor otak atau perdarahan otak.



PENGOBATAN



• Tujuan



Pengobatan: Tujuan adalah untuk mengontrol atau mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan kejang, meminimalkan efek samping, dan memastikan kepatuhan, yang memungkinkan pasien untuk hidup seperti biasa kehidupan mungkin. penindasan lengkap kejang harus seimbang terhadap tolerabilitas efek samping, dan pasien harus terlibat dalam mendefinisikan keseimbangan. Efek samping dan komorbiditas (misalnya, kecemasan, depresi) serta isu-isu sosial (misalnya, mengemudi, keamanan kerja, hubungan, stigma sosial) memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup.



PENDEKATAN UMUM



• pemilihan



obat tergantung pada jenis epilepsi (Meja 53-2), Efek samping obat tertentu, dan preferensi pasien. Gambar 53-1 adalah algoritma yang disarankan untuk pengobatan epilepsi. • Mulailah dengan monoterapi. Sekitar 65% pasien dapat dipertahankan pada satu obat antiepi- leptic (AED) dan dikontrol dengan baik, meskipun tidak selalu kejang • gratis. Sampai dengan 60% dari pasien dengan epilepsi yang patuh; ini adalah alasan paling umum untuk kegagalan pengobatan. • terapi obat tidak dapat diindikasikan pada pasien yang hanya memiliki satu kejang atau mereka yang kejang memiliki dampak minimal pada kehidupan mereka. Pasien yang memiliki dua atau lebih kejang umumnya harus dimulai pada AED. • Faktor-faktor yang mendukung penarikan sukses AED termasuk periode bebas kejang dari 2 sampai 4 tahun, kontrol kejang selesai dalam waktu 1 tahun dari onset, onset kejang setelah usia 2 tahun dan sebelum usia 35 tahun, dan EEG normal dan pemeriksaan neurologis. Faktor prognostik yang buruk termasuk riwayat frekuensi tinggi kejang, episode berulang dari status epileptikus, kombinasi dari jenis kejang, dan pengembangan fungsi mental yang abnormal. A 2-tahun, periode bebas kejang disarankan untuk tidak adanya dan epilepsi rolandic, sedangkan 4 tahun, periode bebas kejang disarankan untuk sederhana parsial, kompleks parsial, dan tidak adanya terkait dengan kejang tonik-klonik. Menurut American Academy of Neurology Pedoman, penghentian AED dapat dipertimbangkan pada pasien kejang gratis selama 2 sampai 5 tahun, jika ada satu jenis kejang parsial atau GTC utama kejang, jika pemeriksaan neurologis dan IQ yang normal, dan jika EEG normal dengan pengobatan. Selalu menarik AED secara bertahap.



MEKANISME AKSI



• Mekanisme



aksi paling AED termasuk efek pada saluran ion (natrium dan Ca) kinetika, augmentasi neurotransmisi penghambatan (meningkatkan CNS GABA), dan modulasi neurotransmisi rangsang (menurun atau antagoniz- ing glutamat dan aspartat). AED efektif terhadap kejang GTC dan parsial proba- Bly bekerja dengan menunda pemulihan saluran sodium dari aktivasi. Obat yang mengurangi corticothalamic T-jenis Ca arus efektif terhadap kejang tidak adanya umum.



PERTIMBANGAN KHUSUS DI PASIEN WANITA



• Estrogen memiliki efek kejang-mengaktifkan, sedangkan progesteron memiliki efek tive kejang-protektif. Enzim-inducing AED (misalnya, fenobarbital, fenitoin, carbamazepine, topiramate, oxcarbazepine, dan mungkin rufinamide, lamotrigin, clobazam, dan felbamate) dapat menyebabkan kegagalan pengobatan pada wanita mengambil kontrasepsi oral; bentuk tambahan kontrol kelahiran disarankan jika • perdarahan terobosan terjadi. Untuk catamenial epilepsi (kejang sebelum atau selama menstruasi) atau kejang yang terjadi pada saat ovulasi, AED konvensional harus dicoba terlebih dahulu, tapi



epilepsi | BAB 53 intermiten 520



BAGIAN 9 | Gangguan neurologis TABEL 53-2



Obat Pilihan bagi Gangguan kejang Spesifik



kejang Jenis



Pertama-Line Obat kejang parsial (baru didiagnosis) pedoman AS. Dewasa dan remaja: asam carbamazepine Gabapentin oxcarbazepine Phenobarbital Fenitoin Topiramat valproat pedoman Inggris



carbamazepine Lamotrigin



pedoman ILAE



Dewasa: asam carbamazepine fenitoin valproat



anak-anak: oxcarbazepine



Tua: gabapentin Lamotrigin



Panel Pakar AS 2005



carbamazepine Lamotrigin



Alternatif NarkobaSebu ah



komentar



FDA menyetujui: carbamazepine Lacosamide fenobarbital fenitoin topiramate asam valproik levetiracetam oxcarbazepine asam valproik Dewasa: Gabapentin Lamotrigin oxcarbazepine Phenobarbital Topiramat Anakanak: Phenobarbital Fenitoin Topiramat Asam valproat Lansia: Karbamazepin



levetiracetam



oxcarbazepine kejang parsial (refrakter monoterapi) KAMI pedoman lamotrigin oxcarbazepine topiramate



FDA menyetujui: asam carbamazepine Lamotrigin oxcarbazepine Phenobarbital Fenitoin Topiramat valproat (Lanjutan)



epilepsi | BAB 53 521



BAGIAN 9 | Gangguan neurologis TABEL 53-2



Obat Pilihan bagi Gangguan Kejang Tertentu (Lanjutan)



Penyitaan TypeFirst-Line Narkoba UK pedoman lamotrigin oxcarbazepi ne



Alternatif NarkobaSebuah



topiramate kejang parsial (tahan api tambahan) KAMI pedoman Dewasa: Gabapentin Lamotrigin levetiraceta m oxcarbazepi ne Tiagabine Topiramate zonisamide Anak-anak: Gabapentin Lamotrigin oxcarbazepi ne Topiramat UK pedoman asam Lacosamide carbamazepine Phenobarbital clobazam Fenitoin Gabapentin Pregabalin Lamotrigin Tiagabin levetiracetam Vigabatrin oxcarbazepine zonisamide valproat topiramate Generalized kejang tidak adanya (baru didiagnosis) KAMI pedoman lamotrigin



UK pedoman



Ethosuximide Lamotrigin valproat Acid



522 ILAE pedoman



tak satupun



Clobazam Clonazepam levetiracetam Topiramat zonisamide ethosuximide Lamotrigin asam valproik



komentar



FDA menyetujui: Carbamazepine Gabapentin Lamotrigin levetiracetam oxcarbazepine Phenobarbital Fenitoin Pregabalin Tiagabin Asam valproat Vigabatrin zonisamide



FDA menyetujui: Asam ethosuximide valproat



epilepsi | BAB 53 TABEL 53-2



Obat Pilihan bagi Gangguan Kejang Tertentu (Lanjutan)



Penyitaan Mengetik Pertama-Line Obat Primer umum (tonik-klonik) KAMI pedoman topiramate



UK pedoman



ILAE pedoman



Dalam urutan sebagai berikut: Asam valproat Lamotrigin Karbamazepin oxcarbazepine tak satupun



Alternatif NarkobaSebuah



komentar



FDA menyetujui: Lamotrigin levetiracetam Topiramate Clobazam levetiracetam Topiramate



Dewasa: Anakanak asam carbamazepine Lamotrigin oxcarbazepine Phenobarbital fenitoin Topiramat valproat: carbamazepine fenobarbital Fenitoin Topiramat asam valproik



Panel Pakar AS 2005



asam valproik



lamotrigin topiramate



Juvenile epilepsi mioklonik FDA menyetujui: Levetiracetam (kejang mioklonik) UK pedoman



Ethosuximide asam Lamotrigin valproat



Clobazam Clonazepam levetiracetam Topiramat zonisamide (Lanjutan)



523



BAGIAN 9 | Gangguan neurologis TABEL 53-2



Obat Pilihan bagi Gangguan Kejang Tertentu (Lanjutan)



kejang Jenis ILAE



Pertama-Line Obat tak satupun



Panel Pakar AS 2005



asam valproik



Alternatif NarkobaSebuah



komentar



Clonazepam asam Lamotrigin levetiracetam Topiramat valproat zonisamide levetiracetam Topiramate zonisamide



ILAE, Liga Internasional Melawan Epilepsi. Sebuah Termasuk obat mungkin efektif.



Diagnosis epilepsi



iya nih



memulai perawatan dengan satu AED. Pilih AED berdasarkan Kotak 3: kejang kejangdan klasifikasi gratis? efek samping.



efek samping tak tertahankan? Tidak iya Menurunkan dosis AED; pergi ke Kotak 3



QOL yang optimal? Ti iya da nih k Mengeksplorasi isu-isu Lanjutkan pengobatan saat ini QOL; lihat tepat; pergi ke Kotak 3 Kejang gratis selama> 2 y? iya nih pertimbangkan penarikan AED



Tidak Pergi ke Kotak 3



Ti da efekk samping tak tertahankan? Tidak iya Meningkatkan dosis AED; pergi ke Kotak 3



Penurunan dosis 1 AED. Tambahkan 2 AED Kotak 4: kejang gratis? iya nih Mempertimbangkan menghapus 1 AED; pergi ke Kotak 3



Tid ak efek samping tak tertahankan? iya Tidak nih Hapus AED paling efektif Meningkatkan dosis 2 tambahkan 2 AED lain AED; memeriksa interaksi; memeriksa Kejang gratis? kepatuhan; pergi ke Kotak 4 iya Ti nih da k Menegaskan diagnosis; Lanjutkan Rx saat ini mempertimbangkan operasi, atau pergi ke AED lainnya, dan / stimulasi Kotak 4 saraf atau vagal



ANGKA 53-1. algoritma fatau itu pengobatan dari epilepsi. (AED, antiepilepsi obat; QOL, kualitas hidup.) 524



epilepsi | BAB 53 suplementasi dengan AED dosis yang lebih tinggi atau benzodiazepin harus dipertimbangkan. Acetazolamide telah digunakan dengan keberhasilan yang terbatas. agen progestasional mungkin juga efektif. • Sekitar 25% sampai 30% wanita telah meningkat frekuensi kejang selama kehamilan, dan persentase yang sama mengalami penurunan frekuensi. • AED monoterapi lebih disukai pada kehamilan. Clearance fenitoin, pinus carbamaze-, fenobarbital, ethosuximide, lamotrigin, oxcarbazepine, levetiracetam, topiramate, dan meningkat clorazepate selama kehamilan, dan protein yang mengikat dapat dikurangi. Ada insiden yang lebih tinggi dari hasil kehamilan yang merugikan pada wanita dengan epilepsi, dan risiko cacat bawaan adalah 4% sampai 6% (dua kali lebih tinggi pada wanita nonepileptic). • barbiturat dan phenytoin berhubungan dengan malformasi jantung bawaan dan sumbing. Carbamazepine memiliki 0,5% menjadi 1% risiko spina bifida dan hipospadia. Topiramate mungkin memiliki efek negatif pada berat lahir dan meningkatkan risiko sumbing lisan dan hipospadia. • valproik AC id memiliki risiko 1% sampai 2% dari cacat tabung saraf dan peningkatan risiko defisit perkembangan saraf, kemampuan verbal berkurang, dan tugas attentional miskin. Teratogenisitas dapat terjadi pada dosis rendah, tetapi resiko untuk tions malforma- utama bawaan secara signifikan meningkatkan pada dosis 600 mg / hari dan risiko terbesar terlihat pada dosis lebih besar dari 1000 mg / hari. • hasil yang merugikan lainnya dari kejang ibu adalah pertumbuhan, psikomotor, dan keterbelakangan mental. Beberapa peristiwa teratogenik dapat dicegah dengan asupan folat yang memadai; vitamin prenatal dengan asam folat (~ 0,4-5 mg / hari) harus diberikan kepada perempuan usia subur yang mengambil AED. dosis asam folat yang lebih tinggi harus digunakan pada wanita dengan riwayat kehamilan sebelumnya dengan cacat tabung saraf atau mengambil val- asam proic. Vitamin K, 10 mg / hari secara oral, diberikan kepada ibu selama satu bulan terakhir sebelum persalinan dapat mencegah gangguan hemoragik neonatal. Atau, vitamin parenteral K dapat diberikan kepada bayi yang baru lahir saat persalinan.



FARMAKOKINETIKA DAN POPULASI KHUSUS



• Data farmakokinetik AED dirangkum dalam Meja 53-3. Untuk populasi diketahui telah diubah protein plasma mengikat, mengukur bebas daripada serum total centrations con jika AED sangat terikat protein. Kondisi mengubah AED protein yang mengikat termasuk gagal ginjal kronis, penyakit hati, hipoalbuminemia, luka bakar, preg- nancy, malnutrisi, obat menggusur, dan usia (neonatus dan orang tua). pemantauan konsentrasi terikat sangat berguna untuk fenitoin. • Neonatus dan bayi tampilan penurunan efisiensi dalam eliminasi ginjal dan dapat memetabolisme obat lebih lambat, tapi pada usia 2 atau 3 tahun anak-anak dapat memetabolisme obat lebih cepat daripada orang dewasa. Dengan demikian, neonatus dan bayi memerlukan dosis yang lebih rendah dari AED, tetapi anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi dari banyak AED daripada orang dewasa. dosis yang lebih rendah dari AED sering diperlukan pada orang tua. Beberapa pasien usia lanjut mengalami peningkatan sensitivitas reseptor untuk obat CNS, membuat berbagai terapi yang diterima tidak valid.



PERAN SERUM KONSENTRASI MONITORING



• Meja 53-4 menunjukkan dosis dan sasaran rentang konsentrasi serum untuk AED. kontrol kejang dapat terjadi sebelum “minimum” dari kisaran serum terapi tercapai, dan beberapa pasien mungkin perlu konsentrasi serum luar “maksimum.” Kisaran terapi untuk AED mungkin berbeda untuk jenis kejang yang berbeda (misalnya, lebih tinggi untuk kompleks kejang parsial daripada kejang GTC). Dokter harus menentukan konsentrasi serum yang optimal untuk setiap pasien. konsentrasi serum tions determinasi dapat berguna untuk mendokumentasikan kurangnya atau hilangnya khasiat, membangun ketidakpatuhan, dan membimbing terapi pada pasien dengan ginjal dan / atau penyakit hati dan pasien mengambil beberapa obat, serta pada wanita yang kontrasepsi oral hamil atau mengambil .



BAGIAN 9 | Gangguan neurologis



525



Antiepilepsi Obat data farmakokinetikepilepsi | BAB 53 t1/2 (Jam)



carbamazepine



12 M; 5-14 Co



clobazam ethosuximide Ezogabine felbamate gabapentinSebuah Lacosamide lamotrigin levetiracetam oxcarbazepine fenobarbital fenitoin pregabalin primidone Rufinamide tiagabine



Waktu untuk Steady State (Hari)



21-28 untuk penyelesaian autoinduction 36-42 7-14 A 60; C 30 6-12 7-11 3-4 16-22 5-7 5-40b 1-2 13 3 25,4 M 3-15 7-10 2 3-13 2 Sebuah 46-136; C 14-21 37-73 Sebuah 10-34; C 7-28 5-14 A 6-7b 1-2 Sebuah 3,3-19; C 1-4 4,5-11 6-10 2 5-13



tanpa perubahan V (L / kg) D (%)