DitaPurnamasari C1AA18034 Early Exposure IV Askep Gadar [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN A DI IDG RSUD SYAMSUDIN SH LAPORAN Tugas ini diajukan untuk memenuhi EARLY EXPOSURE IV (DARING) Mata Kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan (GADAR) Dosen : Rosliana Dewi, SKp., M.HKes, M.Kep



Oleh :



Nama: Dita Purnamasari Nim: C1AA18034



KELOMPOK 4 3B PROGAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI 2020/2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DI IGD RSUD SEKARWANGI



Tgl pengkajian



: Kamis, 22 Juli 2021



Pengkaji



: Dita Purnamasari



1. Deskripsi klien Klien datang ke IGD Rumah Sakair Bunut pada pukul 10:45 dengan penurunan kesadaran, berespon hanya jika dirangsang nyeri saja, klien tampak pucat dan sesak nafas, tampak luka jahitan di kepala bagian belakang dengan perdarahan, akral dingin dan CRT < 2 detik. Pada pemerikasaan Airway pada pukul 11:00 di dapatkan bahwa klien tampak pucat dan suara nafas snoring. Di lakukan pemasangan OFA oleh Br. A karena terdapat suara snoring pada jalan nafas klien, airway clear sementara. Selanjutnya pada pukul 11:10 melakukan pemeriksaan breathing, terdapat retraksi dinding dada, RR 30x/mnt, vesikuler, tidak ada krepitasi pada tulang iga, pergerakan dada simetris, di pasangkan saturasi O2 76%, klien di pasangkan NRM 12 lt/mnt dan di posisikan supinasi, breathing clear sementara. Pada pukul 11: 30 di lakukan pemeriksaan sirkulasi, nadi 115, TD 110/80, akral dingin, pucat, CRT < 2 detiiterdapat luka jahitan di kepala bagian belakang dengan perdarahan serta rembesan pada kassa, terjadi perdarahan, di lakukan balut tekan selama 10 menit, perdarahan berkurang dan dapat di control. Setelah itu di lakukan pemasangan infus RL 2000 cc/24 jam, dan di pasangkan kateter urine, dan urine keluar 100cc. Pada pemeriksaan disability pada pukul 12:00, di dapatkan bahwa klien masaih dalam keadaan penurunan kesadaran, pupil isokor kekuatan otot 3/3/3/3, tidak ada tanda lateralisasi, skala nyeri 8, pasien hanya berespon jika di rangsang nyeri. GCS E2, V2, M5, kesadaran somnolen. Pada tahap exposure tidak di temukan luka yang terlewat dan hanya luka jaitan di kepala bagian belakang, pemeriksaan di lakukan dengan menghindari hipotermi pada klien.



2. Informasi prehospital Menurut keluarga klien mengalami penurunan kesadaran lalu dibawa ke IGD RSUD SAMSYUDIN SH (BUNUT) 3. Respon petugas IGD Klien langsung dibawa keruang tindakan dan dilakukan tindakan pengkajian primer ABCDE. 4. Biodata klien Nama : Tn H Usia : 40 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Alamat :Selaawi Selabintana No RM: 000XXX 5. Survey primer



DATA



ACTION



RESPON



Airway Terdapat klien



suara gurgling san Melakukan tindakan Setelah



tampak



pucat



maka suction



dan tindakan



di jalan



dilakukan Suction, lalu suara pemasangan OFA



normal.



berubah



Kesimpulan :



menjadi



snoring



sehingga dilakukan pemasangan



lakukan nafas



Airway Clear Sementara



OFA. DS : Klien tidak dapat di kaji DO : Suara



nafas



gurgling



dan



snoring Diagnosa



:



Ketidakefektifan



bersihan jalan nafas Breathing terdapat retraksi dinding dada, Melakukan tindakan Setelah RR 30x/mnt, vesikuler, tidak pemasangan



NRM tindakan



dilakukan respirasi



ada krepitasi pada tulang iga, 12 lt/mnt dan di normal. pergerakan dada simetris, di posisikan supinasi



Kesimpulan :



pasangkan saturasi O2 76%



Breathing



.



DS :



Clear



Sementara



Klien tidak dapat di kaji DO : - Klien tidak sadar - RR : 20x/ menit Diagnosa : Pola nafas tidak efektif Circulation nadi 115, TD 110/80, akral dingin,



pucat,



CRT




2 detik , terpasang infus ditangan 2) Ekstremitas bawah : kedua kaki simetris, akral teraba dingin, CRT >2 detik.



k. Genetalia



: Terpasang kateter



4. Prosedur Diagnostik I.



Ringer Laktat (RL) dosis yang diberikan 20 tpm dengan cara pemberian IV



5. Proses Tujukan -



PEMBAHASAN Proses keperawatan yang di lakukan pada Tn H dengan kondisi penurunan kesadaran, diduga mengalami SHI (severa head injury) atau cedera kepala berat. Dengan tanda-tanda penurunan kesadaran, terdapat otorhea, hematom, terdapat suara tambahan seperiti snoring, terdapat bekas jahitan luka di kepala klien Semua Tindakan yang di lakukan pada Tn H sudah sesuai dengan teori.



Pada tahap penanganan Airways pada kasus Tn H teradapat klien tampak pucat dan suara nafas snoring. Di lakukan pemasangan OFA oleh Br. A karena terdapat suara snoring pada jalan nafas klien. Tindakan yang di lakukan pada Tn.H sudah sesuai dengan teori. Pada tahap penanganan breathing pada kasus Tn. H klien terdapat retraksi dinding dada, RR 30x/mnt, vesikuler, tidak ada krepitasi pada tulang iga, pergerakan dada simetris, di pasangkan saturasi O2 76%, klien di pasangkan NRM 12 lt/mnt dan di posisikan supinasi,. Tindakan yang di lakukan pada Tn.A sudah sesuai dengan teori. Pada tahap circulation pada kasus Tn H didapatkan data nadi 115, TD 110/80, akral dingin, pucat, CRT < 2 detiiterdapat luka jahitan di kepala bagian belakang dengan perdarahan serta rembesan pada kassa, terjadi perdarahan, di lakukan balut tekan selama 10 menit, perdarahan berkurang dan dapat di control. Setelah itu di lakukan pemasangan infus RL 2000 cc/24 jam, dan di pasangkan kateter urine, dan urine keluar 100cc Tindakan yang di lakukan pada Tn.A sudah sesuai dengan teori. Pada tahap disability pada kasus Tn H didapatkan data Tn. H dengan dalam keadaan penurunan kesadaran, pupil isokor kekuatan otot 3/3/3/3, tidak ada tanda lateralisasi, skala nyeri 8, pasien hanya berespon jika di rangsang nyeri. GCS E2, V2, M5, kesadaran somnolen. Tindakan yang di lakukan pada Tn.A sudah sesuai dengan teori. Pada tahap penanganan exposure pada kasus Tn. H dilakukan dengan tindakan pemeriksaan fisik Pada pemasangan folley catheter dilakukan karena Tn H mengalami distensi kandung kemih. Tindakan yang di lakukan pada Tn.H sudah sesuai dengan teori. Pada tahap penanganan gastric tube pada kasus Tn H tidak dilakukan karena tidak ada masalah keperawatan. Tindakan yang dilakukan pada Tn H sesuai dengan teori. Pada pemeriksaan Heart Monitor, tidak dilakukan karena detak jantung masih normal. Tindakan yang di lakukan pada Tn H sudah sesuai dengan teori.



DAFTAR PUSTAKA http://repo.stikesperintis.ac.id/965/1/69%20DESI%20DIANA%20SARI.pdf https://stikespanakkukang.ac.id/assets/uploads/alumni/80fff032cf16b7278d38665c2240 7e75.pdf https://docplayer.info/106665-Bab-ii-kegawatan-pada-airway-breathing-circulationdissability.html http://eprints.ums.ac.id/22064/17/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf http://repository.poltekeskupang.ac.id/1356/1/KTI%20AMANDA.pdf https://www.academia.edu/24350814/A_B_C_D_E_DALAM_KEGAWAT_DARURAT AN