Diverticulum Esofagus [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Esofagus berkembang ketika sepasang lipatan kranial pada usus depan bergerak turun, sedangkan satu lipatan kaudal (tunggal) bergerak untuk menyekat trakea dan esofagus, disertai dengan pemanjangan trakea dan esofagus. Esofagus mengangkut cairan dan makanan padat ke lambung, dan mencegah regurgitasi. Lapisan sel skuamosnya cocok untuk tujuan tersebut, namun lapisan ini rentan terhadap erosi akibat refluks isi lambung.1 Diverticulum Zenker adalah mukosa dan submukosa hypopharyngeal posterior yang relative mengalami kelemahan otot, yang dikenal sebagai Killian’s triangle. Divertikulum zenker adalah penyebab disfagia yang sering pada pasien usia lanjut. Diagnosis ditegakkan oleh esophagography dan endoskopi bagian atas.2 Divertikel esofagus adalah penonjolan dinding esofagus, baik seluruh bagian dindingnya maupun hanya mukosanya, ke arah luar lumen membentuk struktur seperti kantong, yang melibatkan satu atau lebih lapisan dinding esofagus. Umumnya, kantong tersebut dapat terjadi pada tiga bagian dari esofagus,



yaitu



perbatasan



pharyngoesophagus



(pharyngoesophageal



junction), di bawah bifurcatio trakea, dan di atas diafragma.1,2 Teknik



Pembedahan



terbuka



dan



myotomy



cricopharyngeal,



dikombinasikan dengan eksisi divertikular, suspensi atau inversi. Teknik endoskopi peroral mendapatkan popularitas sebagai pilihan terapi minimal invasif dan efektif, dengan mortalitas dan morbiditas yang lebih rendah.3 Diverticulum



Zenker



umumnya



diamati



sebagai



kantong



pharyngoesophageal posterior yang memiliki karakteristik pseudodiverticulum dan terdiri dari hanya jaringan mukosa dan submukosa, dan dibentuk oleh kekuatan pulsi di daerah dengan kelemahan dinding otot yang relatif antara serat oblique dari konstriksi faring inferior dan serabut horizontal otot cricopharyngeus.3 Menurut Jurnal yang dikemukakan oleh Oyama bahwa Diverticulum Zenker (ZD) banyak terjadi pada pria dan pada orang tua, dan memiliki



perkiraan prevalensi antara 0,01% dan 0,11%. Gejala yang paling umum dari divertikulum zenker adalah disfagia terhitung 80-90% dari keluhan pasien, dan gejala yang timbul pada ZD dapat berlangsung selama berminggu-minggu sampai bertahun-tahun sebelum diagnosis yang pasti dibuat. Disfagia relevan untuk kompresi ekstrinsik dari esofagus serviks oleh diverticulum diperbesar itu sendiri di samping pembukaan lengkap dari esophageal sphincter bagian atas (UES). Pasien dengan ZD dapat menunjukkan berbagai gejala seperti odynophagia, dysphonia, hypersalivation, mual, muntah, halitosis, sensasi tersedak, batuk, dan pneumonia aspirasi.3 Pada tahun 1840, Rokitansky mengklasifikasikan divertikel esofagus menjadi dua tipe, yaitu divertikel traksi dan pulsi. Klasifikasi ini masih lagi digunakan sehingga sekarang. Pada tahun 1769, Ludlow menguraikan mengenai Divertikel Zenker, dimana Friedrich Von Zenker yang mengakui bahwa divertikel Zenker hasil dari peningkatan tekanan intrafaring. Oekenomides pada tahun 1882 telah menambahkan variasi dari divertikel tipe traksi-pulsi, yaitu kombinasi dari kedua jenis divertikel. Seterusnya, Rosenthal pada tahun 1902 telah menemukan divertikel yang sering terjadi pada bagian 1/3 distal esofagus sebagai divertikel supradiafragmatik atau epifrenik.2



BAB II ANATOMI, FISIOLOGI, DAN HISTOLOGI ESOPHAGUS 2.1 Anatomi Esophagus Esofagus



merupakan



sebuah



saluran



berupa



tabung



berotot



yang



menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher (pars servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm.1 1. Cervikal,



dimulai



dari



bagian



bawah



kartilago cricoid (settinggi C6) sampai suprasternal notch 2. Upper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T4-T5) 3. Mid Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction 4. Lower Thoracis, 8 cm panjangnya, meliputi abdominal esophagus.5



Gambar Skematik Esofagus Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra. Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus



esofagus berjalan melalui vena esofagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut.1 Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang.1



Di sebelah ventral esofagus terdapat trakea, bronkus sinister, perikardium dam diafragma thoracis. Di sebelah dorsal, esofagus berbatasan dengan sisi ventral columna vertebralis, arteri intercostalis dextra, ductus thoracicus, pleura mediatinalis sinister, dan di sebelah caudolateral dari esofagus terdapat aorta descendens. Di sebelah lateral kanan terdapat pleura meduatinalis dexter dan vena azygos.1



Dari luar ke dalam, esofagus terdiri atas jarinngan ikat longgar, lapisan otot eksternal yang terdiri dari otot polos longitudinal dan lapisan otot internal yang terdiri atas otot polos sirkular, lapisan submukosa yang mengandung kelenjar mukus, dan mukosa yang terdiri dari jaringan epitel bertanduk. Otot esofagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring, sedangkan dua pertigabagian bawah adalah otot polos yang ditemukan pada saluran cerna lainnya. Dilapisan-lapisan esofagus terdapat 2 plexus saraf. Diantara lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler terdapat plexus myentrikus atau plexus auerbach yang menngatur gerakan peristaltik. Pada submukosa terdapat plexus meissner yang mengatur sekresi mukous.1 Sepanjang perjalanannya menuju lambung, esofagus menyempit di 3 tempatn, yaitu : 1. Penyempitan pertama, bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esofagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. 2. Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. 3. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma, yaitu tempat



berakhirnya esofagus di cardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.1 2.2 Persarafan esophagus Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Nervus vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher nervus vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh nervus laringeus rekuren yang berasal dari nervus vagus. Cabang nervus vagus dan nervus laringeus rekuren kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. Nervus vagus kiri dan kanan berjalinan dengan serabur simpatis membentuk plesus esofagus. Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, nervus splanikus mayor, pleksus aortic thorasikus, dan ganglion seliakus. Rangsangan serabur saraf simpatis pada esofagus mengakibatkan penurunan



aktivitas



peristaltik.



Rangsangan



serabut



saraf



parasimpatis



mengakibatkan peningkatan aktivitas peristaltik.1,2



2.3 Pendarahan esophagus Esofagus diperdarahi oleh banyak arteri kecil. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada diperdarahi oleh arteeri tyroidea inferior,



beberapa cabang arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut diperdarahi oleh arteri frenika inferior kiri dan cabang arteri gastrika kiri. Kayanya perdarahan esofagus memungkinkan dilakukannya reseksi esofagus melalui abdomen dan leher tanpa torakotomi.1,2



Gambar Pembuluh Vena Esofagus



Gambar Pembuluh Arteri Esofagus



Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal espfagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke vena azigos dan vena hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus begian bawah, semua pembuluh vena masuk kedalam vena koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut. 2.4 Pembuluh Limfa esophagus Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dala mukosa, submukosa, lapisan otot, dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar



seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung.



2.5 Fisiologi Esophagus Fungsi Esophagus Fungsi dari esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambbung. Yang kedua, refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas esofagus normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.5 Mekanisme Kimiawi Esophagus Sekresi esofagus dalam bentuk mukous dan berperan penting dalam proses lubrikasi untuk menelan. Bagian dalam esofagus dilapisis oleh banyak kelenjar mukous. Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian atas esofagus mencegah perlukaan mukosa oleh makanan yang baru masuk. Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian bawah dekat tautan esofagogaster melindungi dinding esofagus dari pencernaan oleh asam lambung yang sering refluks dari isi lambung ke bagian bawa esofagus.5 Mekanisme Mekanik Esophagus Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Proses ini dinamakan menelan. Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 tahap, yaitu :



1. Fase oral Yang mencetuskan proses menelan. Fase oral terjadi secara sadar. Makana yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi muskulus levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring (passavant's ridge) terangkat. Penutupan nasofaring akibat kontraksi muskulus levator veli palatine menyebabkan kontraksi muskulus palatoglossus sehingga ismus fausium tertutup dan terjadi kontraksi muskulus palatofaring, akibatnya bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut. 2. Fase faringeal Terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu jalannya makanan dari faring ke dalam esofagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi muskulus stilofaring, muskulus salfingofaring, muskulus tirohioid dan muskulus palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi muskulus ariepiglotika dan muskulus aritenoid obliges. Penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, bolus tidak akan masuk ke saluran nafas namus meluncur ke arah esofagus. 3. Fase esophageal Fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase faringeal menyebabkan relaksasi muskulus krikofaring. Introitus esofagusterbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Sfingter berkontraksi lebih kuat dari tonus introitus esofagus saat istirahat sehingga refluks dapat dihindari. Akhir fase esophageal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali. Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya



bolus makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan m e m b u t u h k a n w a k t u 8 9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus. Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau s f i n g t e r



atas



esofagus



(upper



e s o p a h e a l s p i n c h t e r / U E S ) , d a n d i p i s a h k a n d e n g a n lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh nervus vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion nervus vagus yang menghasilkan asetilkolin. Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi. 2.6 Histologi Esophagus Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: 6



Gambar Lapisan dinding esophagus



1. Mukosa Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. 2. Submukosa Mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia. 3. Muskularis Otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan otot pada separuh bagian bawah merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari campuran antara otot rangka dan otot polos. 4. Serosa Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih besar.



BAB III DIVERTICULUM ZENKER A. Definisi Diverticulum Zenker adalah mukosa dan submukosa hypopharyngeal posterior yang relative mengalami kelemahan otot, yang dikenal sebagai Killian’s triangle. Divertikulum zenker adalah penyebab disfagia yang sering pada pasien usia lanjut. Diagnosis ditegakkan oleh esophagography dan endoskopi bagian atas.6



Gambar 10. Lokasi Killian triangle



Menurut penyebabnya, terdapat divertikel tekan (pulsi) yang terjadi karena tekanan yang timbul terus-menerus di lumen, dan divertikel tarik (traksi) yang terjadi karena tarikan dinding esofagus dari luar, misalnya karena pengerutan jaringan parut. Divertikel pulsi di daerah faringoesofagus dianamai divertikel Zenker, sedangkan divertikel pulsi di atas diafragma disebut divertikel epinefrik. Divertikel traksi umumnya ditemukan di sekitar percabangan trakea atau karina.1,2,7 Divertikulum zenker adalah penonjolan berbentuk kantung di daerah faringoesofagus posterior akibat tekanan di dinding hypopharyngeal



yang



melemah antara otot oblique pharyngeal inferior dan otot horizontal pada m.cricopharyngeus timbul terus menerus di lumen.8 Divertikel zenker adalah penonjolan dinding esofagus, baik seluruh bagian dindingnya maupun hanya mukosanya, ke arah luar lumen membentuk struktur seperti kantong, yang melibatkan satu atau lebih lapisan dinding



esofagus. Umumnya, kantong tersebut dapat terjadi pada tiga bagian dari esofagus,



yaitu



perbatasan



pharyngoesophagus



(pharyngoesophageal



junction), di bawah bifurcatio trakea, dan di atas diafragma.8



B. Epidemiologi Divertikel esofagus merupakan kasus yang jarang terjadi, yang kebanyakan diklasifikasikan oleh lokasi dan etiologi. Divertikel esofagus sering terjadi pada umur pertengahan tahun, dari dewasa muda hingga dewasa tua. Jenis divertikel Zenker merupakan kasus yang paling banyak terjadi dari gangguan faringoesofagus (Ludlow 1769), yaitu sekitar 60-65% dari semua jenis divertikel esofagus. Kejadiannya 2-3 kali lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada perempuan dan 80% terdapat pada orang yang lebih dari 60 tahun. Divertikel Zenker ini cenderung membesar secara progresif dengan berjalannya waktu, karena proses penuaan memengaruhi pertumbuhan tulang dari servical dan esofagus. Selain divertikulum Zenker, ada juga divertikulum epipfrenik, dimana kasus ini lebih jarang ditemukan dari divertikel Zenker dengan rasio 1:5, tapi sama saja dengan divertikel Zenker, divetikel epipfrenik juga lebih banyak ditemukan pada laki-laki dengan umur pertengahan tahun pada orang tua. Sedangkan divertikel parabronkial prevalensinya terhadap populasi umum tidak diketahui, dan kejadiannya kurang 10% dari divertikulum esofagus, dimana rasio antara pria dan wanita 2:1.5,6 C. Etiologi Divertikel Zenker terjadi karena kekakuan sfingter atas esofagus sehingga tekanan di dalam lumen pada saat menelan meningkat. Lamakelamaan mukosa menonjol ke luar dan akhirnya membentuk kantung dan memanjang ke bawah di belakang esofagus.5,6 Penyebab tersering yang mendasari terjadinya Divertikeulum zenker atau divertikel esofagus adalah gangguan motilitas dari esofagus. Penyebab lain seperti masalah struktural esofagus seperti pada divertikel Zenker. Divertikel Zenker terjadi karena kekakuan sfingter atas esofagus sehinggaa tekanan di dalam lumen pada saat menelan meningkat. Lama-kelamaan mukosa menonjol ke luar dan akhirnya membentuk kantong dan memanjang ke bawah di belakang esofagus. Pada divertikel parabronkial penyebabnya adalah tarikan



dari laur dinding esofagus dan paling sering disebabkan oleh pengerutan kelenjar parabronkial karena tuberkulosis. Lokasinya biasa di bawah percabangan trakea, di dinding depan esofagus. Sedangkan pada divertikel epinefrik penyebab utamanya yaitu akibat gangguan motilitas. Menurut Debas, 50 dari 65 kasus divertikel epinefrik mempunyai gangguan motilitas di kaudal divertikel, tersering berupa spasme dan akalasia. Sisanya menderita hernia hiatus dan striktura.1,2 D. Patofisiologi Beberapa hipotesa telah diusulkan, yaitu semua berhubungan dengan gangguan struktur dan fisiologis dari otot krikofaringeus. Di sepanjang esofagus terdapat bagian yang lemah yang memungkinkan divertikel dapat terjadi, terutama pada segmen faringoesofageal.7 Patofisiologi divertikulum zenker berhubungan dengan peningkatan tekanan intraluminal yang mengalami kelemahan terutama pada hipopharynx antara 2 otot pharyngoesophageal, CP dan konstriksi pharyngeal inferior atau yang disebut Triangle of killian .7 Killian's triangle merupakan ruang yang kemungkinan besar tempat terjadinya divertikel zenker, yaitu antara otot konstriktor faring inferior dan otot krikofaringeus. Kedua otot ini merupakan bentuk dari segmen faringoesofageal yang berperan dalam zona tekanan tinggi. Divertikel Zenker disebabkan oleh adanya kerusakan dari sfingter esofagus bagian atas, sehingga terjadi inkoordinasi antara penutupan glotis dan nasofaring serta gagalnya otot krikofaringeus berelaksasi selama menelan. Hal ini menyebabkan peningkatan ikatan intralobus selama fase menelan,sehingga terjadi herniasi pada area yang berpotensi lemah pada dinding farin posterior, terutama pada Killian's triangle pada orofaring ketika menelan melawan gerakan menutup sfingter esofagus bagian atas. Penyebab dari pembukaan sfingter yang tidak sempurna masih belum diketahui. Ada hipotesis yang mengatakan bahwa patofosiologi divertikel zenker berhubungan dengan spasme dari otot krikofaringeus dan akalasia krikofaringeus, misanya gagalnya otot sfingter untuk berelaksasi.7



E. Klasifikasi 1. Divertikel Zenker Divertikel pulsi



(dorongan keras) ini terletak di faring bagian



posterior, yaitu di dalam segitiga Killlian, yang dibatasi di samping kiri dan kanan oleh m.konstriktor faring inferior (m.triofaringeus) dan di sebelah kaudal oleh m.krikofaringeus.



2. Divertikel parabronkial Divertikel tarik ini sangat jarang terjadi, biasanya ditemukan secara kebetulan. Lokasinya bisasanya di bawah percabangan trakea , di dinding depan esofagus. 3. Divertikel epinefrik



Divertikel epipfrenik merupakan gangguan esofagus yang jarang. Hal ini berhubungan dengan gangguan motilitas yang menjadi penyebab divertikel dan beberapa gejala yang lain.7



F. Gambaran Klinis Tanda dan gejala Divertikulum zenker 



Usia (>70 tahun)







Dysphagia







Regurgitasi







Aspirasi







Batuk







Borborygmi







Sesak







Halitosis







Kekurangan berat badan







Suara serak/parau Gejala dapat ditemukan dalam beberapa minggu hingga beberapa tahun sebelum ditegakkan diagnosis. Gejala utama adalah disfagia atau sulit menelan. Ada dua mekanisme yang dapat menyebabkan diverticulum yang menyebabkan disfagia yaitu pembukaan UES yang inkomplit dan tekanan eksterna pada esophagus cervical yang disebabkan diverticulum. Keluhan ini berlangsung lama dan berbahaya. Gejala akan memberat jika



terjadi disfagia dan regurgutasi berkembang menjadi gejala yang berbahaya seperti nyeri local dan hemoptysis atau hematemesis yang merupakan tanda ulserasi atau squamous cell carcinoma dengan diverticulum zenker.8 Retensi oleh kantung divertikel menyebabkan regurgitasi berulang spontan dari makanan tak tercerna yang membusuk yang mengganggu proses makan penderita dan menyebabkan napas menjadi berbau. Penderita mengeluh makanan terasa melengket dan harus ditelan beberapa kali. Rasa tersedak dapat timbul. Apabila divertikel bertambah besar, penderita membutuhksn waktu yang semakin lama untuk menyelesaikan makan. Distensi dari kantung divertikel oleh makanan dan saliva akan menyebabkan rasa sakit yang terlokalisir pada daerah itu. Aspirasi yang rekuren atau berulang dan adanya iritasi laring menyebabkan batuk. Keluhan ini dapat segera terjadi ketika menelan tetapi lebih sering memburuk di waktu malam.8 Aspirasi nocturnal terutama terjadi pada orang tua yang dapat menyebabkan pneumonia bahkan abses paru. Suara parau dapat terjadi akibat penekanan darinervus laryngeal rekurens. Kantung divertikel yang berukuran besar dapat diraba sebagai massa servikal yang lembut seperti adonan



pada



bagian



posteriorhingga



bagian



bawah



dari



otot



sternocleidomastoideus yang biasanya terdapat disebelah kiri. Penekanan manual pada massa ini akan menimbulkan suara berdengung (gargling) yang diikuti dengan batuk .8 E. Diagnosa Banding Diagnosa banding divertikel zenker diantaranya adalah : 1. Akalasia Akalasia merupakan gangguan motilitas berupa hilangnya peristaltis esofagus dan gagalnya sfingter esofagokardia berelaksasi sehingga makanan tertahan di esofagus. Akibatnya terjadi hambatan masuknya makanan ke dalam lambung sehingga esofagus berdilatasi membentuk megaesofagus. Dasar penyebab akalasia adalah tidak efektif nya peristaltis esofagus baguan distal serta gagalnya relaksasi sfingter bawah. Penelitian menunjukkan adanya kelainan persarafan parasimpatis berupa hilangnya sel ganglion di



dalam pleksus auerbach, yang disebut juga pleksus mienterikus, yang diduga terjadi akibat proses autoimun atau infeksi kronis. Gambaran klinisnya berupa : 



Disfagia : Yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau rasa mengganjal di daerah esofagus distal, hilang timbul dan semakin berat.







Regurgitasi : Yang biasanya dirasakan pada malam hari sehingga pasien terbangun dari tidurnya.







Rasa nyeri : Rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum







Berat badan menurun







pemeriksaan esofagografi terdapat penyempitan daerah batas esofagogaster dan dilatasi di bagian proksimal nya, dan kurang lebih 90% pasien yang dicurigai menderita akalasia menunjukkan adanya pelebaran esofagus dan bentuk klasik gambaran paruh burung.



2. Spasme difus Spasme difus esofagus teerdiri atas kontraksi hipertonik berkala dari dua pertiga baguan bawah esofagus yang mengakibatkan hipertrofi dan hiperplasia dinding esofagus. Fungsi sfingter esofagus kardia tetap normal. Keadaan ini menyebabkan motilitas esofagus meningkat. Gejala utama spasme difus adalah rasa sakit dan disfagia yang terasa di epigastrik atau retrosternal yang dapat menjalar ke belakang, leher, telinga atau lengan, dan biasaya disertai regurgitasi gastroesofagus. Proses ini biasanya berlangsung progresif



G. Penatalaksanaan H. Komplikasi Komplikasi yang paling berbahaya dari suatu divertikel esofagus adalah timbulnya suatu



obstruksi atau ruptur dari esofagus. Ruptur atau perforasi



esofagus paling banyak terjadi sebagai komplikasi divertikel traksi pada divertikel midesophageal. Hal ini disebabkan sebagai akibat terbentuknya fistel esofagus ke bronkus, pleura, paru-paru, pericardium, arteri pulmonalis, atau ke aorta. Aspirasi dan pneumonia merupakan komplikasi palig sering pada



divertikulum zenker.12 I. Prognosis



BAB IV DIAGNOSIS DIVERTIKULUM ZENKER



1.



Anamnesis Keluhan utama penderita divertikulum zenker adalah disfagia atau sulit menelan. Ada dua mekanisme yang dapat menyebabkan diverticulum yang menyebabkan disfagia yaitu pembukaan UES yang inkomplit dan tekanan eksterna pada esophagus cervical yang disebabkan diverticulum. Keluhan ini berlangsung lama dan berbahaya. Gejala akan memberat jika terjadi disfagia dan regurgutasi berkembang menjadi gejala yang berbahaya seperti nyeri local dan hemoptysis atau hematemesis yang merupakan tanda ulserasi atau squamous cell carcinoma dengan diverticulum zenker.



5,6



Tanda dan gejala Divertikulum zenker 



Usia (>70 tahun)







Dysphagia







Regurgitasi







Aspirasi







Batuk







Borborygmi







Sesak







Halitosis







Kekurangan berat badan







Suara serak/parau



a. Divertikel Zenker Gejala utamanya adalah disfagia atau sulit menelan. Keluhan ini berlangsung lama dan berbahaya. Retensi oleh kantung divertikel menyebabkan regurgitasi berulang spontan dari makanan tak tercerna yang membusuk yang mengganggu proses makan penderita dan menyebabkan napas berbau. Penderita mengeluh makanan terasa melengket dan harus ditelan beberapa kali. Rasa tersedak dapat timbul. Apabila kantung divertikel bertambah besar, penderita membutuhkan waktu yang semakin lama untuk menyelesaikan makan. Distensi dari kantung divertikel oleh makanan dan saliva akan menyebabkan rasa sakit yang terlokalisir pada daerah itu. Aspirasi yang yang rekuren atau



berulang dan adanya iritasi laring menyebabkan batuk. Keluhan ini dapat segera terjadi ketika menelan tetapi lebih sering memburuk di waktu malam. Aspirasi nocturnal terutama terjadi pada orang tua dapat menyebabkan pneumonia bahkan abses paru. Suara parau dapat terjadi akibat penekanan dari nervus laryngeal recurens. 1,2,6,14 Kantung divertikel yang berukuran besar dapat diraba sebagai massa servikal yang lembut seperti adonan pada bagian posterior hingga bagian bawah dari otot sternokleideomastoideus yang biasanya tedapat di sebelah kiri. Penekanan manual pada masa ini menimbulkan suara mendengung (gargling) yang diikuti dengan batuk. 1,2,6,14



b. Divertikel Parabronkial Divertikel ini biasanya tidak bergejala karena letaknya mendatar dimana leher dan kantung divertikel lebar, tidak terdapat retensi isi esofagus, dan esofagus tidak menjadi besar. Proses pengosongan dapat terjadi dengan mudah di dinding otot yang intak atau utuh mencegah pembesaran kantung. Disamping itu, divertikel tipe ini, sering ditemukan secara tidak sengaja ketika pemeriksaan rutin esofagus dilakukan. Penderita mungkin mengeluh sakit pada substernal atau disfagia. Divertikel ini tidak membutuhkan pembedahan atau penangann lain.1,2



c. Divertikel Epifrenik Penderita dengan divertikel tipe ini kebanyakan tidak bergejala. Apabila keluhan muncul, maka hal ini lebih disebabkan oleh gangguan motilitas yang mendasari kelainan ini. Meskipun demikian, ketika kantung divertikel bertambah besar dan makanan dengan mudah memasuki kantung, maka akan timbul gejala tambahan yang berbanding lurus dengan besarnya ukuran kantung. Disfagia merupakan keluhan yang umum tetapi jarang berbahaya. Sendawa dan regurgutasi dari makanan yang tidak tercerna diperburuk oleh perubahan posisi bdan berbaring.1,2 Aspirasi dan komplikasi paru adalah ancaman yang jarang. Nyeri terkadang merupakan keluhan yang signifikan. Nyeri ini dirasakan di daerah substernal dan menjalar ke dada bagian bawah, epigastrium, atau pada daerah punggung di antara kedua tulang scapula. Gejala lain



meliputi rasa tersedak, rasa terbakar pada dada, batuk, dan napas yang berbau.1,2



2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi: Pada pemeriksaan bagian leher apakah tampak membengkak, berwarna merah atau tampak massa menonjol keluar atau biasanya leher 5



tampak normal.



Palpasi: ada atau tidak nyeri tekan 1,5



3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada esofagus dilakukan untukmenilai kelainan struktural dan fungsional sebagai akibat dari berbagai penyakit atau kelainan pada esofagus. Diagnosis adanya suatu divertikel esofagus hampir seluruhnya dilakukan dengan pemeriksaan radiologis.9 1) Fuoroskopi barium esofagogram Dengan kontras barium merupakan pilihan utama pemeriksaan divertikel esophagus. Kebanyakan kasus dengan divertikel zenker melalui gejala



klinis



esofagogram.9



akan



dikonfirmasi



dengan



pemeriksaan



barium



Pada gambar duatas, terlihat divertikel sebagai kantong yang timbul dari garis tengah pada dinding faring distal posterior yang berdekatan dengan



pharyngoesophageal junction. Ini merupakan identifikasi



terbaik, saat proses menelan, tampak lateral yang divertikelnya terdapat pada C5-6.



Sebuah potongan bagian posterior mewakili penonjolan otot krikofaringeus teridentifikasi sebagai kontras yang lewat. Bolus kontras biasanya berjalan cepat melalui faring dan esofagus bagian atas. Selama fluoroskopi, observasi dibutuhkan dengan videofluoroskopy untuk membantu tujuan dokumentasi. 2) Endoskopi Ada 2 tipe terapi endoskopi pada diverticulum zenker yaitu : rigid dan flexible.



Endoskopi Menggunakan alat kaku atau lentur dapat menentukan kelainan secara jelas. Gangguan fungsi, misalnya spasme atau akalasia, kadang juga dapat didiagnosis dengan menggunakan endoskopi.



Gambar diatas merupakan hasil pemeriksaan dari pasien dengan keluhan disfagia, nafas berbau, regurgitasi, perubahan suara, dan terjadi penurunan berat badan sedang sampai berat.



Gambar diatas merupakan hasil pemeriksaan endoskopi pasien laki-laki, 69 tahun dengan keluhan disfagia dengan adanya regurgitasi nokturnal.10



1. Ultrasonografi (USG) USG dapat menentukan kelainan di dalam atau diluar dinding esofagus, pemeriksaan USG endoskopi sangat berguna. Dengan pemeriksaan ini, dapat ditentukan secara teliti sampai seberapa jauh penjalaran tumor di dalam atau di luar dinding esofagus dan keadaan kelenjar limfe di mediastinum. Tapi saat ini USG tidak dianjurkan sebagai tindak diagnostik primer.10 2. CT-Scan CT-Scan esofagografi dengan kontras dapat dengan mudah menentukan letak, ukuran dan bentuk kantung divertikel.10



CT-Scan pada divertikel zenker potongan koronal



4. Diagnosis Banding Diagnosa banding divertikel zenker diantaranya adalah : 1. Akalasia Akalasia merupakan gangguan motilitas berupa hilangnya peristaltis esofagus dan gagalnya sfingter esofagokardia berelaksasi sehingga makanan tertahan di esofagus. Akibatnya terjadi hambatan masuknya makanan ke dalam lambung sehingga esofagus berdilatasi membentuk megaesofagus. Dasar penyebab akalasia adalah tidak efektif nya peristaltis esofagus baguan distal serta gagalnya relaksasi sfingter bawah. Penelitian menunjukkan adanya kelainan persarafan parasimpatis berupa hilangnya sel ganglion di dalam pleksus auerbach, yang disebut juga pleksus mienterikus, yang diduga terjadi akibat proses autoimun atau infeksi kronis.



Gambaran klinisnya berupa : 



Disfagia : Yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau rasa mengganjal di daerah esofagus distal, hilang timbul dan semakin berat.







Regurgitasi : Yang biasanya dirasakan pada malam hari sehingga pasien terbangun dari tidurnya.







Rasa nyeri : Rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum







Berat badan menurun







pemeriksaan esofagografi terdapat penyempitan daerah batas esofagogaster dan dilatasi di bagian proksimal nya, dan kurang lebih 90% pasien yang dicurigai menderita akalasia menunjukkan adanya pelebaran esofagus dan bentuk klasik gambaran paruh burung.



2. Spasme difus Spasme difus esofagus teerdiri atas kontraksi hipertonik berkala dari dua pertiga baguan bawah esofagus yang mengakibatkan hipertrofi dan hiperplasia dinding esofagus. Fungsi sfingter esofagus kardia tetap normal. Keadaan ini menyebabkan motilitas esofagus meningkat. Gejala utama spasme difus adalah rasa sakit dan disfagia yang terasa di epigastrik atau retrosternal yang dapat menjalar ke belakang, leher, telinga atau lengan, dan biasaya disertai regurgitasi gastroesofagus. Proses ini biasanya berlangsung progresif



5. Penatalaksanaan Penanganan pada divertikulum esophagus yaitu pembedahan. Ada persetujuan yang telah ditetapkam bahwa pembedahan harus dilakukan untuk pasien-pasien yang memberikan gejala. Untuk melakukan operasi harus seimbang antara gejala-gelaja pasien, penyulit dan resiko operasi. Pasien dengan gejala yang minimal ditangani secara konservatif. Jika gejala lebih darikapasitas, maka disarankan untuk dilakukan operasi. . Secara umum, tindakan pembedahan terdiri dari esophagomyotomi dengan



diverticulectomy



atau



tanpa



reseksi



pada



divertikel



(divertikuloktomi) atau invaginasi divertikel (diverticuloplexy) .11



Penanganan yang paling sering dilakukan yaitu pembedahan



diverticulectomy dengan atau tanpa cricopharyngeal myotomi dan rigid endoscopic myotomi. Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa pilihan penanganan pada divertikel zenker yaitu dengan cricopharyngmyotomi dengan



menggunakan



flexiblle



endoscope.



Penanganan



flexible



endoscope secara khusus berguna bagi pasien usia lanjut yang memiliki faktor resiko yang tinggi yang dapat dilakukan prosedur yang singkat tanpa anastesi umum dan tanpa posisi leher yang hiperekstensi. Walaupun banyakpeneliti yang merekomendasikan penanganan ini untuk membatasi resiko tinggi, pasien usia lanjut, beberaoa pusat juga penawarkan penanganan flexible endoscopic bagi pasien yang bergejala. Penanganan ini dapat dilakukan bagi pasien rawat jalan ataupun rawat inap.11 Prinsip dari penanganan flexible endoscopic pada divertikel zenker yaitu membelah septum antara divertikumum dan esofagus sampai otot cricopharyngeal terisi (cricopharyngeal myotomi). Tujuan dari cricopharyngeal myotomi yaitu mengurangi 1 cm dari panjang septum sehingga dapat menurunkan tekanan sfingter esofagus.11 Ada beberapa prinsip dalam pemotongan septum : 1. Insisi needle-knife Teknik needle-knife dilakukan dengan menggunakan peralatan yang berbeda (cap, hood, overtube) dan dihibungkan dengan lengkungan yanglebih panjang. Pendekatan ini sangat bagus bagi pasien yang septumnyadapat terlihat. Diseksi septum yang dilakukan dengan mode kauter campuran, menggunakan mode pemotong dan koagulasi atau modekoagulasi murni. Jarum dipisahkan dari lapisan dan ujungnya diposisikan pada bagian atas dari septum dan bagian tengahnya 2. Argon Plasma Coagulator (APC) Insisi dilakukan dari arah kaudal ke aspek inferior dari divertikulum. Pemotongan dapat diarahkan dari bagian dalam divertikulum mengarah ke bagian dinding posterior esofagus atau mengarah berlawanan. Insisi tidak boleh dilakukan sampai melewati bagian inferior dari divertikulum, karena dapat



menyebabkan perforasi



mediastinum.



Dalam teknik ini, kita



menggunakan Argon Plasma Coagulator (APC) yang berenergi tinggi.



3. Koagulasi monopolar Endoskopi tidak perlu dilakukan dan bahkan berbahaya bagi divertikulum epipfrenik. Ini dapat bernilai, namun, untuk mengetahui adanya striktur, spasme, perdarahan, atau kemungkinan sebuah karsinoma. Kadang-kadang, pasien dengan divertikulum epipfrenik yang tidak memiliki gejala-gejala penyakit intestinal kinirespon dengan penanganan konservatif.



6. Komplikasi Komplikasi yang paling berbahaya dari suatu divertikel esofagus adalah timbulnya suatu obstruksi atau ruptur dari esofagus. Ruptur atau perforasi esofagus paling banyak terjadi sebagai komplikasi divertikel traksi pada divertikel midesophageal. Hal ini disebabkan sebagai akibat terbentuknya fistel esofagus ke bronkus, pleura, paru-paru, pericardium, arteri pulmonalis, atau ke aorta. Aspirasi dan pneumonia merupakan komplikasi palig sering pada divertikulum zenker.12



7. Prognosis Te r a p i o p e r a s i ( d i v e r t i c u l o p e x y, d i v e r t i c u l o t o m y, a t a u c r i c o p h a r yn g e a l myotomy) pada divertikel Zenker yang besar seringkali



menghasilkan



hasil



yang



baik.



Mortalitas



dari



pembedahan 1,5% dan angka rekurensi sebanyak 4%. Jikadivertikel rekurens, maka dibutuhkan pembedahan kembali. Komplikasi dapat timbul dan memperburuk prognosis .12