18 0 287 KB
PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN Jl. Sriwijaya No.2, Podosugih, Pekalongan Barat, Kota Pekalongan, Jawa Tengah 51119 Telp : (0285) 437222 Email : [email protected]
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama
: ……………………………………………………………………………………….
Umur
:………………………………………………………………………………………..
Alamat
:………………………………………………………………………………………..
Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama (…………..) hari. Terhitung tanggal : …………………………………….s/d………………………………………. Harap yang berkepentingan maklum.
Pekalongan,…………………………20….
(dr. Hesti Sasmila Wardani)