Dokumen Audit Internal Puskesmas Nawangan [PDF]

Citation preview

DOKUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NAWANGAN Tahun 2016



DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN



SUSUNAN TIM AUDITTOR INTERNAL PUSKESMAS NAWANGAN



Koordinator : dr. Juli Dwi H. Anggota



:



1. Siti Maesaroh 2. Dwi Setiawan 3. dr. Yanuar Murna 4. drg. Galuh Panji Rakasiwi 5. Andik Fitrian 6. Wahyu Tri Widodo 7. Ika Perwita Sari 8. Iskanto Cahyo Utomo



KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL



a. Pendahuluan Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi factual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian



yang



berujung



pada



penarikan



kesimpulan),



objekrif



dan



terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan / diterapkan di lapangan. Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana criteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah criteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. Di kenal ada dua jenis audit, yaitu : audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak luar organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi Puskesmas/Klinik merupakan salah satu bentuk audit eksternal



yang dilakukan berdasarkan standar akreditasi olehh Komisi



Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut. b. Latar Belakang Untuk menilai kinerja pelayanan Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja



yang



menjadi



masukan



untuk



melakukan



perbaikan



dan



penyempurnaan baik pada system pelayanan maupun system manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus 1. Tujuan umum Pada dasarnya audit merupakan instrument manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen perbaikan dan atau perubahan.



2. Tujuan khusus a. Untuk memastikan bahwa kegiatan sistem mutu telah sesuai dengan ketentuan persyaratan / standar yang dijadikan acuan. b. Untuk



memastikan



bahwa



produk



yang



dihasilkan



berupa



barang/material ataupun jasa/pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan standar yang telah disepakati. c. Untuk melakukan perbaikan-perbaikan yang diperlukan d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk 1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi) 2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur) 3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan) Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara : 1. Telaah dokumen 2. Observasi 3. Meminta penjelasan dari auditee (yang d-audit) 4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee 5. Membandingkan kenyataan dengan standar/criteria 6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi 7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas 8. Pemeriksaan silang (cross-check) 9. Mengakses catatan yang disimpan auditee 10. Mewancarai auditee 11. Menyampaikan angket survey 12. Menganalisa data e. Cara Melaksanakan Kegiatan 1. Persiapan Audit : 



Ketua Tim audit Puskesmas menetapkan tim auditor, yang utamanya sesuai dengan kmpetensi yang telah ditetapkan.







Ketua Tim audit Puskesmas menyusun jadwal audit internal.







Ketua Tim audit Puskesmas mengajukan jadwal kepada Kepala Puskesmas.







Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim serta jadwal audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu Puskesmas.







Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandai jadwal audit internal.







Memberikan dilaksanakan.



pengarahan



kepada



tim



auditor



sebelum



audit







Auditor membuat checklist audit pada formulir checklist audit.







Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.



2. Proses Audit 



Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana audit







Audite menjamin kehadit\ran personel yang relevan







Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan







Auditor melaksanakan audit dengan standard an ruang lingkup yang ditetapkan







Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi yang penting







Mencatat



hasil



temuan



audit



ke



dalam



form



Laporan



Ketidaksesuaian dan penyelesaiannya 



Ketua tim audit memimpin pelaksanaan







Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dan Auditor.







Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta mendistribusikan LPK asli ke auditee serta copy ke auditor







Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada tim mutu Puskesmas.







Ketua



Tim



mutu



Puskesmas



memonitor



dan



memastikan



pelaksanaan audit internal. 



Tim audit melaporkan hasil audit saat tinjauan manajemen.



3. Tindakan Perbaikan 



Auditee menerima LKP dari Lead Auditor







Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan







Auditee



melaksanakan



tindakan



perbaikan



sesuai



dengan



rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama. 



Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead auditor untuk memverifikasi.







Auditor dan Auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan perbaikan yang diperlukan.



4. Verifikasi 



Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan temuan audit.







Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak perbaikan dengan menandatangani form LPK.







Ketua tim audit dan anggota membuat resume hasil audit internal untuk dibawa ke rapat.







Tinjauan manajemen, serta termasuk status tindakan perbaikannya.







Petugas mencatat dan melaporkan ke Kepala Puskesmas



f. Sasaran Semua unit yang ada di Puskesmas g. Jadwal Pelaksanaan kegiatan Tiap 6 bulan sekali h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap akhir kegiatan untuk kemudian melaporkan hasil kegiatan ke kepala Puskesmas. i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit dalam laporan audit harus memuat : 1. Latar belakang dilakukan audit menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit. 2. Tujuan audit : menjelaskan diadakan audit 3. Lingkup audit : Menjelaskan unit yang diaudit 4. Objek audit : menjelaskan apa yang diaudit 5. Standar/criteria yang digunakan untuk melakukan audit 6. Auditor : Menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit 7. Proses audit : menjelaskan metode, proses pelaksanaan audit dan jadwal pelaksanaan audit 8. Hasil dan analisis hasil audit : menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa terjadi kesenjangan terhadap standar/criteria yang ditetapkan 9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi perbaikan



dengan



adanya



kesempata



menyelesaikannya.



Pacitan, 10 Februari 2016 Ketua Tim Auditor Internal



Yuli Dwi Handayani NIP.



dari



pihak



auditee



untuk



RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NAWANGAN



I.



Latar belakang : (deskripsikan latar belakang) -



Adanya laporan yang masuk yang mengatakan bahwa telah terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas obat dikarenakan kesalahan penulisan identitas di kertas resep oleh bagian pendaftaran.



-



Adanya laporan yang masuk yang mengatakan bahwa alat yang ada di puskesmas induk tidak sesuai dalam hal jumlah dan jenisnya, alat tidak dilabeli instruksi kerjanya dan alat tidak layak (berkarat dan ada yang patah bagian ujungnya).



II.



Tujuan audit Melakukan penilaian terhadaqp kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan pokja upaya dan pokja Yanis sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.



III.



Lingkup audit : Pelayanan upaya : perencanan alat Palayanan Yanis : Pendaftaran



IV.



Objek audit : -



Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumbe daya



-



Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP



-



Capaian kinerja pelayanan



-



Kesesuain terhadap standar akreditasi



V.



Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)



VI.



Metode audit : Observasi, wawancara dan melihat dokumen dan rekaman yang ada.



VII.



Kriteria audit : -



Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)



-



SOP yang prioritas



-



Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)



-



Standar akreditasi (misalnya : pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan, perencanaan kegiatan UKM dsb).



VIII.



Instrumen audit : a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir) b. Panduan observasi (terlampir() c. Check list (terlampir) d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit



Lampiran : Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal



JADWAL AUDIT INTERNAL UNIT KERJA



JAN



PEB



MAR



APR



MEI



YANG DIAUDIT Unit UKM



Pemeliharaan Alat



UKP



Pendaftaran



Tim Audit



Tim 1



Tim 2



JUNI



JULI



AGT



SEP



OKT



NOP



DES



Lampiran 2 : Rencana Audit UNIT



AUDITOR



KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT



Pendaftaran Pasien



Tim 1



Proses Pendaftaran Pasien



STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN



TGL & WAKTU



TGL & WAKTU



AUDIT 1



AUDIT 2



Standar Akreditasi Bab VII.I



18 April – 20 April



25 April – 27



SOP Pendaftaran



2016 ?



April 2016 ?



Instrument akreditasi pendaftaran program



02 mEI s/d 04 Mei



09 – 11 Mei 2016



(Bab IV.1,2.3..)



2016



Ketersedian informasi pendaftaran Pemeliharaan Alat



Tim 2



MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT



Nawangan, 01 Januari 2016 Anggota Tim Audit 1. … 2. .. 3. .. 4. .. 5. .. 6. .. 7. .. 8. ..



Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran Auditor (Tim 1)



:



1. drg. Widya Pratidina 2. Nanik Sri Suparyani 3. Prabandari Dyah Murwani 4. Siti Markasanah 5. Dwi Utaminingsih



Waktu Pelaksanaan



: 18 – 20 April 2016 (tahap 1) 25 – 27 April 2016 (tahap 2)



Masalah : Proses Pendaftaran belum sesuai dengan target No 1



Unit/sasaran audit Pendaftaran



Auditor Tim 1



Kegiatan/proses yang diaudit Proses Pendaftaran



Standar /criteria yang digunakan Standar Akreditasi Bab VII.1 SPO Pendaftaran, ketersediaan informasi pendaftaran



Tanggal Audi1 1 Tanggal Audi1 2 Tempat Pelaksanaan 18 April – 20 April 2016



25 April – 27 April 2016



Bagian Pendaftaran Puskesmas Nawangan



INSTRUMEN AUDIT No 1



Kriteria Daftar Pertanyaan Audit Standar Akreditasi Apakah tersedia prosedur pendaftaran Puskesmas 7.1.1.1 7.1.1.2 Apakah tersedia bagan alur pendaftaran



Fakta Lapangan



Rekomendasi Audit



Ada



Ada



7.1.1.3



Apakah petugas melaksanakan pendaftara sesuai prosedur



7.1.2.1



Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran



7.1.2.2



Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran sesuai yang dibutuhkan



Tidak



7.1.3.4



Apakah petugas pendaftaran sesuai dengan kompetensiyang dipersyaratkan Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan pelanggan



Tidak



7.1.5.2



Temuan Audit



Sesuai prosedur



Ya



Ada



Alur berbeda/berubah sehingga masih membingungkan karena adanya perpindahan ruanganruangan Pelaksanaan tidak sesuai prosedur juika ada kerusakan jaringan SIK pada computer untuk pasien lama yang kartu hilang/tidak membawa (pakai RM sementara) Tulisan terlalu kecil dan diletakkan di tempat yang tidak mudah dilihat



Lakukan perbaikan alur



Perbaiki kinerja



Perbaiki format tulisan, dan letakkan ditempat yang mudah dilihat Tulisan terlalu kecil dan diletakkan Perbaiki format tulisan, dan di tempat yang tidak mudah dilihat letakkan di tempat yang mudah di lihat/buat benner Petugas lulusan SMA dan belum Berikan pelatihan pada mendapat latihan petugas Tidak terdokumentasikan Dokumentasikan sebagai upaya tindak lanjut mengatasi hambatan atau keluhan pelanggan



Proses Kriteria Audit



Uraian Ketidaksesuaian 1. Bagan alur belum sesuai dengan ruangan sekarang



Pelayanan Pendaftara Standar Akreditasi Bab VII.1. SPO Pendaftaran, ketersedian informasi pendaftaran Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Karena adanya perpindahan fungsi ruangan sehingga alur pendaftaran berubah dan belum dibenahi ke alur yang baru. Jika terjdi kerusakan jaringan SIK pada computer untuk pasien lama yang kartu hilang/tidak membawa maka prosedur tidak bias dijalankan sehingga sering pakai RM sementara. Tulisan terlalu kecil dan diletakan di tempat yang tidak mudah dilihat.



2. Pelaksanaan tidak sesuai dengan prosedur jika ada kerusakan jaringan SIK pada computer untuk pasien lama yang kartu hilang/tidak membawa 3. Ketersedian informasi tempat pendaftaran belum bisa dengan mudah diakses pasien 4. Petugas pendaftaran belum sesuai dengan Petugas lulusan SMA dan belum mendapat pelatihan tentang yang dipersyaratkan pendaftaran (Rekam Medik). 5. Ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan pelanggan tetapi tidak ada dokumentasi  Nomor antrian sering hilang/tidak kembali karena dibawa pulang pasien  RM belum kembali tepat waktu sehingga menghambat proses proses pengembalian Tidak terdokumentasikan ke rak RM  RM kembali salah letak sehingga menyulitkan proses pencarian pada berikutnya  Salah pengembalian RM (kurang cek) oleh petugas pendaftaran sehingga pemanggilan pasien di ruangan pelayanan masih ada yang tidak sesuai. Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisa Akar Permasalahan



UNIT YANIS



Metode Audit



Wawancara Periksa dokumen/rekaman







Petugas pendaftaran kebanyakan pekerjaan dan masih pekerjaan pokok lainnya, sehingga tugas sebagai petugas pendaftaran tidak bias tertangani dengan baik. sebagai petugas pendaftaran hanya sebagai petugas sampiran. Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian  Petugas berjanji akan memperbaiki kinerja sebagai petugas pendaftaran dan akan dilaksanakan saat ini juga setelahselesai proses audit terhadap dirinya.  Mendokumentasikan hambatan/keluhan pelanggan sehingga dengan dokumentasi tersebut dapat sebagai upaya tindak lanjut mengatasi hambatan atau keluhan pelanggan seperti nomor antrian yang hilang/tidak kembali dibuat yang baru dan dicap sehingga pasien yang membawa nomor antrian lama tidak akan berfungsi /tidak lagi digunakan.  Membuat kesepakatan/kerja sama dengan pihak petugas pelayanan lain di ruangan sehingga rekam medic bias kembali pada waktu habis pelayanan dan dapat kembali ke rak semula dengan tertib.  Mengecek data pasien sesuai identitasnya sebelum diantar ke ruang pelayanan. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :  Petugas pendaftaran berjanji akan melaksanakan tugas sesuai dengan SOP yang telah dibuat. Unit kerja : Pelayanan Klinis Auditor : Tim 1 Auditee ; Sugeng Riyanto, Dwi Ningsih dan Sudarmi Tanggal :



Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan : 



Apa yang dilakukan oleh petugas pendaftaran sudah tepat tetapi masih perlu perbaikan demi peningkatan kualitas pelayanan di pendaftaran



Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Nama unit yang diaudit



: Unit Pemeliharaan Alat



Auditor (Tim 2)



: 1. … 2. … 3. … 4. … : 02 – 04 Mei 2016 (tahap 1)



Waktu Pelaksanaan



: 09 – 11 Mei 2016 (tahap 2)



No



Unit/sasaran audit



1



Pengurus barang



Auditor Tim 1



Kegiatan/proses yang diaudit Persyaratan peralatan Puskesmas



Standar/Kriteria yang digunakan Standar Akreditas Bab II.1.5



Tanggal Audit 1



Tanggal Audit 2



02 -04 Mei 2016



09 -11 Mei 2016



Tempat Pelaksanaan Bagian pengurus barang



INSTRUMEN AUDIT No Kriteria Audit 1 Standar Kreditasi Puskesmas 2.1.5.1 2.1.5.2



2.1.5.3



2.1.5.4



2.1.5.5



2.1.5.6



2.1.5.7



Daftar Pertanyaan Apakah tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal thd peralatan medis dan non medis Apakah petugas melaksanakan monitoring thd pemeliharaan peralatan medis dan non medis Apakah petugas melaksanakan monitoring thd. Fungsi peralatan medis dan non medis Apakah dilakukan tindak lanjut thd. Hasil monitoring jadwal pemeliharaan Apakah petugas melaksanakan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis Apakah peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku



Fakta Lapangan Ada tetapi tidak lengkap



Temuan Audit Rekomendasi Audit Masih ada alat medis yang belum Analisis penyebab tersedia di bagian BP umum



Belum dilakukan, baru proses Karena ruangan berubah dan alat-alat Segera buat KIR dan dilakukan pada sebagaian alat pindah laksanakan proses pemeliharaan alat Belum memonitor jadwal pemeliharaan



Belum memonitor pemeliharaan



Belum dilakukan



Ya, tetapi belum semua



Puskesmas Nawangan memiliki alat tersebut



Karena ruangan berubah



Perbaiki kinerja



jadwal Karena penanggung jawab ruangan Perbaiki kinerja belum bekerja



Karena penanggung jawab ruangan Perbaiki kinerja belum bekerja Masih ada peralatan yang belum Lakukan invetaris masuk daftar inventaris barang peralatan puskesmas dikarenakan biaya kalibrasine yang secara menyeluruh mahal tidak Biasane yang perlu izin itu alat radiologi sedangkan pajangan tidak memilikinya



Proses Kriteria Audit Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian 1. Masih ada alat medis yang belum tersedia di bagian BP umum 2. Petugas belum melaksanakan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis 3. Petugas belum melaksanakan monitoring thd pemeliharaan peralatan medis dan non medis 4. Petugas belum melaksanakan monitoring thd fungsi peralatan medis dan non medis 5. Petugas belum melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring jadwal pemeliharaan 6. Petugas belum melakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis secara keseluruhan



Persyaratan peralatan Puskesmas UNIT : ADMEN Standar akreditasi persyaratan peralatan puskesmas (Bab II.1.5) Bukti-Bukti Obyektif Ada alat yang memang belum tersedia di BP umum dan itu sangat dibutuhkan sperti lampu head lamp, crocodile tang Belum melaksanakan, sudah dibentuk PJ ruang tapi PJ ruang tidak melaksnakan tugasnya dengan baik. Ada yang sudah dilakukan ada yang belum. Belum. Blangko sudah ada tapi masih kosong Belum terjadwal rutin Belum terjadwal rutin Masih ada beberapa alat yang belum dilakukan kalibrasi



Metode Audit Wawancara telaah kasus Periksa dokumen/rekaman Wawancara telaah kasus Periksa dokumen/rekaman Wawancara telaah kasus Wawancara telaah kasus



Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisis Akar Permasalahan  Petugas pemeliharaan alat kebanyakan pekerjaan (Selain mengurus barang juga menyelesaikan dokumen kepegawaian dan fisioterapi) sehingga tugas sebagai petugas pemeliharaan alat tidak bias tertangani dengan baik Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian  Petugas berjanji akan memperbaiki kinerja sebagai petugas pemaliharaan alat dan akan dilakukan saat ini juga setelah selesai proses audit terhadap dirinya. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang  Petugas berjanji akan melaksanakan tugas sesuai dengan SPO yang telah dibuat Unit kerja : ADMEN Auditor : Tim 2 Auditee : Anis, AMF Tanggal



Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :  Apa yang dilakukan oleh petugas pengurus barang sudah tepat  Kepala Puskesmas Nawangan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dr . Praningtyas Widyaning