Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal Dengan PEB [PDF]

Citation preview

Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal dengan PEB No Register



: 320759



Hari/tanggal



: Sabtu, 10 Desember 2011



Tempat Pengkajian



: Ruang obstetric VK Ade Irma, RSUD Sekarwangi



Waktu Pemberian Asuhan



: 18.30 WIB



Nama Pengkaji



: Nourma Kurnia Fatmala



Kala I I. A.



DATA SUBJEKTIF (S) Identitas Pasien



Suami Pasien



Nama



Ny. R



Tn. R



Usia



38 tahun



35 tahun



Pekerjaan



IRT



Buruh



Pendidikan



SD



SMU



Islam



Islam



A



Tidak tahu



Sunda



Sunda



Agama Golongan darah Suku Bangsa Alamat



Kp. Cibatu Girang Rt. 01/15, Pancalikan Desa Sekarwangi



B.



Keluhan Utama



:



Pasien mengatakan sedang hamil 9 bulan, ini kehamilan yang kedua, pasien merasakan mules yang teratur dan tidak hilang ketika di bawa berjalan sejak kemarin malam pukul 20.00WIB, pasien juga mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah namun belum keluar air-air yang banyak dan tidak tertahan dari jalan lahir dan gerakan janin masih aktif dirasakan ibu hingga saat ini. Sejak kemarin pasien merasakan pusing yang terasa berat. Penglihatan masih jelas dan pasien terkadang merasakan nyeri pada ulu hati namun saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada ulu hati.



C. Riwayat kehamilan sekarang 1.



Status kehamilan : G2P1A0



2.



HPHT



: 08-03-2011



3.



TP



: 15-12-2011



4.



Usia kehamilan



: 39-40 minggu



5.



Gerakan janin



: masih dirasakan aktif dan sering



6.



Imunisasi TT



: 2x selama hamil TT1 pada tgl 16-8-2011 TT2 pada tgl 29-11-2011



7.



Riwayat ANC



:



Pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 7 kali di bidan, hasil pemeriksaan terakhir bidan 1 hari yang lalu yaitu usia kehamilan pasien sudah 9 bulan, bidan menganjurkan ibu untuk melahirkan di rumah sakit karena tekanan darah ibu tinggi, dan protein urine +2, dan usia ibu termasuk usia risiko tinggi serta kondisi janinnya baik. 8.



Penggunaan obat-obatan atau jamu-jamuan selama hamil :



Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan bidan, seperti tablet penambah darah.



D. Riwayat Obstetri Tahun



Usia



Jenis



kehamilan persalinan



2007



Aterm



2011



Hamil ini



Spontan



Penolong Nifas Bidan



Baik



Anak Sex P



BB



PB



3,5kg 50cm



Keadaan Hidup



E.



Riwayat Kesehatan



-



Pasien mengatakan sedang menderita hipertensi sejak tanggal 25 November 2011 atau



pada usia kehamilan 36-37 minggu - Tidak ada riwayat penyakit turunan seperti penyakit jantung, asma, DM,dll dalam keluarga pasien namun, ibu pasien menderita hipertensi -



Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar



-



Pasien tidak mempunyai alergi pada obat dan makanan tertentu selama ini



-



Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami nyeri saat BAK dan gejala2 yang



menunjukkan infeksi saluran kemih



F.



Aktifitas Sehari – hari



1.



Nutrisi dan hidrasi



a) Makan terakhir : pukul 11.30 WIB dengan nasi+bakso, porsi makan : sedang (setengah mangkuk) b) Minum terakhir : pukul 18.00 WIB dengan teh manis setengah gelas 2.



Eliminasi



a) BAK



: ibu mengatakan sering sekali BAK, volume : banyak, tidak ada keluhan, terakhir



BAK pukul 17.00 WIB b) BAB



: ibu mengatakan terakhir BAB pagi tadi, tidak ada keluhan



3. Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tadi malam ibu masih bisa tertidur nyenyak dan merasa cukup istirahat.



II.



DATA OBJEKTIF (O)



Data penanganan sebelumnya: Pasien dirujuk oleh Bidan N pada tanggal 10 Desember 2011 pukul: 18.25WIB. Di rumah bidan, pasien datang untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan merasakan mulas yang semakin sering, pusing berat yang tidak hilang setelah diistirahatkan, penglihatan masih jelas. Bidan melakukan pemeriksaan tekanan darah, hasilnya : TD : 180/100 mmHg, bidan lalu merujuk pasiennya ke RSUD Sekarwangi dengan diagnosa sementara pre-eklampsia berat dan di rumah Bd. N pasien telah mendapatkan (meminum) nifedipine 1x10mg /sublingual pada pukul 16.00WIB.



1.



Keadaan umum



: Baik



2.



Kesadaran



: Compos Mentis



3.



Pemeriksaan tanda-tanda vital



a.



Tekanan darah



b.



Nadi



: 82 x/ menit



c.



Suhu



: 37,20C



d.



Pernafasan



: 21 x/menit



4.



Pemeriksaan fisik



a.



Kepala



: 160/100 mmHg



1) Mata -



Sclera



-



Konjungtiva



2) Muka



: putih : merah muda : tidak oedem, tidak pucat



b.



Payudara



: Keadaan umum bersih, putting menonjol kiri dan kanan, ASI (+)



c.



Abdomen : tidak terdapat luka operasi, tidak ada striae gravidarum



1) TFU



: 28 cm



2)



Leopold



-



Leopold I : bokong



-



Leopold II : puki, bagian kecil janin sebelah kanan



-



Leopold III : kepala, sebagian besar sudah masuk PAP



-



Leopold IV: divergen



3)



Perlimaan



: 2/5



4) DJJ



: 140x/menit, reguler



5) His



: 3x/10’/40”, kuat



6) TBBJ



: 2635 gram



7) Kandung kemih d.



: penuh



Ekstremitas



1) Atas : tidak terdapat oedema, kuku jari tidak pucat 2) Bawah: refleks patella +/+, oedema tungkai +/+, kuku jari tidak pucat, tidak ada varices e. ·



Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina



: tidak ada varices dan tanda-tanda IMS, terdapat blood show



·



Portio



: tipis, lunak



·



Pembukaan



: 7 cm



·



Ketuban



: utuh



·



Presentasi



: kepala



·



Penurunan Kepala : Station +1



·



Molase dan kaput



·



Bagian-bagian kecil : tidak teraba



·



UUK



f.



: tidak teraba



: UUK kiri depan



Pemeriksaan Penunjang



Cek lab lengkap



:



1.



Hb



: 11,4 gr%



2.



Leukosit



: 7.100 mm3



3.



Trombosit



: 178.000 mm3



4.



Hematokrit : 35%



5.



Gol. Darah : A rhesus (+)



6.



Protein Urin : +3



7.



GDS



: 78 mg/dl (nilai normal: 5gr/24jam atau reagen urine +2 atau +3.)  terdapat kesesuaian antara teori dan pengkajian data objektif 4.2.1. Pada pemeriksaan genitalia, ditemukan bahwa pasien tidak mengalami keputihan, sudah keluaran blood show, dan ketuban utuh ; rabas vagina, darah, cairan amniotic dan bacteria dapat mengkontaminasi spesimen pemeriksaan dan memberikan hasil positif yang salah (Brown & Budlle 1995). Dalam kasus ini, pemeriksaan protein urine dilakukan dengan kateterisasi urine, sebelumnya dilakukan vulva hygiene untuk menghindari hasil pemeriksaan positif / negatif palsu dan hasilnya, proteinuria +3 yang menunjukkan bahwa pasien mengalami pre-eklampsia berat.



4.3.



Analisa Data



4.3.1. Dari data subjektif dan objektif di dapatkan diagnosa bahwa pasien dalam keadaan parturient aterm dengan pre-eklampsia berat. 4.3.2. Diagnosa potensial yang mungkin terjadi pada kasus ini adalah eklampsia, dan pada janin akan menyebabkan hipoksia intrauterine tidak terjadi 4.3.3. Terdapat masalah yang terjadi saat pengkajian kala IV yaitu pasien merasa nyeri pada luka jalan lahir karena pada saat dilakukan tindakan vacuum, perineum mengalami laserasi grade II (luka episiotomi).



4.4.



Penatalaksanaan



4.4.1 Penanganan pre-eklampsia berat dan eklampsia adalah sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia dan 24 jam pada



pre-eklampsia. Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dan tanda eklampsia sepert hiperrefleksia dan gangguan penglihatan sering tidak sahih. 4.4.2 Penatalaksanaan kasus ini adalah kolaborasi dengan dokter untuk melakukan cek laboratorium lengkap dan protein urine, pelaksanaan protap PEB, induksi persalinan dan observasi kemajuan persalinan, TTV dan DJJ → induksi persalinan sesuai dengan protap peb yang ada di RS dan berdasarkan Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, penatalaksanaan persalinan pada kasus PEB jika serviks matang dapat dilakukan dengan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. Sesuai dengan teori. 4.4.3 Bidan sudah memberi pasien nifedipine 1x10mg/ sublingual pada pukul 16.00WIB untuk menurunkan tekanan darah dan mengantisipasi terjadinya kejang sebelum merujuk pasien. Bidan tidak melakukan pemasangan infus; seharusnya bidan mempersiapkan BAKSOKUDO sebelum melakukan rujukan sehingga saat pasien dirujuk ke RS sudah terpasang infus sebagai persiapan obat esensial. (Buku Acuan APN 2008) 4.4.4 Melakukan cek lab lengkap sebagai pemeriksaan penunjang Cek lab lengkap dipilih sebelum dilakukannya protap PEB agar didapatkan hasil yang menunjang untuk dilakukannya protap PEB dan juga untuk mengetahui apakah ada penyakit lain yang pasien derita (Sarwono 2009: 545). Sesuai dengan teori. 4.4.5 Melakukan protap PEB sebagai antisipasi terjadinya eklampsia yaitu : pemasangan Dower Cateter, pemberian oksigen, pemberian MgSO4, anti-hipertensi dan induksi persalinan → tidak dilakukannya pemasangan oksigen dan dower cateter baru dipasang setelah MgSO4 loading dose masuk, sedangkan kedua prosedur tersebut termasuk ke dalam protap PEB di BLUD RS Sekarwangi. Pemantauan intake dan output cairan sangat penting dalam pengelolaan kasus PEB karena penderita pre-eklampsia memiliki resiko tinggi terjadinya oedama paru dan oliguri (Sarwono Prawiroharjo 2009). Terdapat kesenjangan antara teori dan praktik yang terdapat di lahan. 4.4.6 Tindakan persalinan pada kasus PEB dilakukan untuk mempersingkat kala II pada persalinan sehingga pasien tidak mengedan terlalu lama  Tindakan vakum pada kasus PEB dilakukan untuk mempersingkat kala II persallinan (Myles 2009)



BAB V PENUTUP



5.1. Kesimpulan 5.1.1.



Pada kasus ini, pengkajian data sudah cukup menunjang untuk penegakkan diagnosis



pre-eklampsia berat 5.1.2.



Analisa data didasarkan pada hasil anamnesa (subjektif) dan pemeriksaan fisik



(objektif) 5.1.3.



Penatalaksanaan pada kasus ini menitikberatkan pada pencegahan terjadinya



eklampsia dengan pemberian antikonvulsan dan antihipertensi. Penatalaksanaan lain sudah mendukung dan sudah dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien. Namun pada penatalaksanaan pengkaji kurang begitu mengobservasi intake & output cairan sehingga penatalaksanaan tidak sesuai dengan teori. Untuk penatalaksanaan secara keseluruhan pada pasien ini sudah sesuai dengan prosedur tetap RS Sekarwangi



5.2. Saran 5.2.1. Diharapkan pelayanan yang sudah baik di Ruang VK Ade Irma RSUD Sekarwangi hendaknya dapat tetap selalu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan terbaru agar dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. 5.2.2. Diharapkan bidan selalu dapat termotivasi untuk terus meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya, khususnya tentang kasus obsetri dan kegawatdaruratan. 5.2.3. Bagi mahasiswa yang melakukan asuhan kebidanan diharapkan dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan agar dapat memberikan asuhan dengan cepat dan tepat.



DAFTAR PUSTAKA



Bari Saifudin, Abdul. 2004. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta Cunningham F, Gary, dkk. 2005. Obstetri Wiliam 21.EGC: Jakarta J.Leveno, Kenneth, dkk. 2009. Obstetri William. EGC: Jakarta M. Fraser, Diane dan Margaret A. Cooper. 2009. Myles Buku Ajar Bidan Edisi 14. EGC : Jakarta Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta Star, L Winifred. 2001. Ambulatory Obstetric Third Edition. UCSF Nursing Press: USA Yeyeh Rukiyah, Ai. 2010. Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Trans Info Media