1.4.2.2 Form Inspeksi Bangunan & Air [PDF]

Citation preview

CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR



NO



RUANG



KONDISI



1



TOILET RUANG GIGI



Instalasi Air Baik Lancar Tidak Bocor



2



TOILET RUANG BP



Instalasi Air Baik Lancar Tidak Bocor



3



TOILET RUANG IBU/KB/IMUNISASI



Instalasi Air Baik Lancar Tidak Bocor



4



TOILET RUANG PERAWATAN Instalasi Air Baik PRIA Lancar Tidak Bocor



5



TOILET RUANG PERAWATAN Instalasi Air Baik WANITA Lancar Tidak Bocor



6



Instalasi Air Baik TOILET RUANG PERSALINAN Lancar Tidak Bocor



1



2



3



4



5



BULAN 6 7



8



9



10 11 12



Kepala Puskesmas Air Naningan



Penanggung Jawab



Bambang Nurwanto, SKM.,M.Kes NIP.19680418 199101 1001



Ns. Sukirno, S.Kep NIP. 19651120 198901 1 001



KETERANGAN



CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS



NO ITEM YANG DIPANTAU 1



Lantai



2



Dinding



3



Atap



4



Langit-langit



5



Pintu



6



Jendela



7



Halaman



KONDISI



1



2



3



4



5



BULAN 6 7



8



9



10



11



Baik Bersih Tidak Licin Tidak Retak Rata Kedap Air Baik Rata Bersih Tidak Lembab Mudah Dibersihkan Tidak Bocor Bebas Serangga/ Tikus Mudah Dibersihkan Cat Terang Baik Kuat Bersih Baik Kuat Bersih Bersih Ada tempat Sampah Saluran air tidak sumbat Tidak Becek Taman Rapi



Kepala Puskesmas Air Naningan



Penanggung Jawab



Bambang Nurwanto, SKM.,M.Kes NIP.19680418 199101 1001



Ns. Sukirno, S.Kep NIP. 19651120 198901 1 001



12