2.blangko Skumptk 2022 PPPK [PDF]

Citation preview

Form model D.K. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA SKPD (UNIT KERJA) ALAMAT LENGKAP



: :



DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JL.PRAMUKA NO.5 TELP (0294) 381566 KENDAL



INSTANSI INDUK BENDAHARA PEMBANTU GAJI DATA PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. NIP/ NPWP 3. Pangkat Golongan/Ruang 4. TMT Golongan/ruang 5. Tempat, Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin 7. Agama / Kebangsaan 8. Alamat Lengkap



: :



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL ABDUL JAMAL / BUDI SULISTIYOWATI, S.Sos



9. TMT Capeg 10. Jenis Kepegawaian



11. Status Kepegawaian 12. 13. 14. 15. 16. 17.



Digaji Menurut Besarnya Penghasilan Bruto Jabatan Struktural / Fungsional *) Jumlah Keluarga Tertanggung SK terakhir yang dimiliki Masa Kerja Golongan Masa Kerja Keseluruhan



: ............................... : .............................../.................................. : ............................... : ............................... : ............................... : L/P : /Indonesia : : Rt Rw Desa. Kecamatan Kabupaten : : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD / PPPK/PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *) : Capeg / Pegawai Tetap /Pegawai Kontrak/ MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorising / Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula) : PP No. 98 Tahun 2020, Gaji Pokok Rp. : Rp. : Fungsional : ( ) orang : : Tahun Bulan : Tahun Bulan



Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya Mengetahui / Mengesahkan Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Kecamatan Kaliwungu



HENI SURYANI, S.Pd.,M.Pd. NIP. 19681203 198806 2 001 Catatan:*) Coret yang tidak perlu



Kendal, 03 Januari 2022 Pegawai Yang Bersangkutan



……………………………….. NIP...



DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. NO



KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTERI NAMA SUAMI / ISTRI



TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



NIP / NIK



PEKERJAAN



TANGGAL PERKAWINAN



SUAMI / ISTRI KE



PENGHASILAN PER BULAN



1



B.



ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu: Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji



NO



1



NAMA ANAK



TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



STATUS ANAK



DARI ISTERI/ JENIS SUAMI KE KELAMIN



DAPAT/ TIDAK TUNJ



SUDAH/BELUM KAWIN



BEKERJA



-



-



MASIH/ TIDAK SEK/ KULIAH



PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS aa) -