3 Form DPJP Dan Alih Rawat [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Jl.Sei Merah No.300 Dusun II Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa Telp. 085270253369 ; Email :[email protected] DELI SERDANG - SUMUT



Nama



:



No. RM :



FORM DPJP



Tgl.Lahir : Jenis Kelamin : Tgl :



Jam :



Status



:  Asuransi Lain :……………………………



 Umum



 BPJS



Diagnosa Medis : 1. 2. 3. 4.



................................................ ................................................ ................................................ ................................................



DPJP



Tanda Tangan



: RAWAT BERSAMA



:



TANGGAL



DPJP UTAMA : DPJP



:



DPJP



:



DPJP



:



PERALIHAN DPJP UTAMA DPJP Peralihan



:



TANGGAL



:



ALASAN



:



PEMOHON PASIEN



:



Tanda Tangan



ttd



:



:



REKOMENDASI MENAJER KASUS :



ttd



:



PERSETUJUAN DPJP LAMA



ttd



:



:



MANAJER KASUS 1



:



ttd



:



MANAJER KASUS 2



:



ttd



: