5 Kunjungan I Bayi Askeb + Soap [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “A” DENGAN BCB/SMK/PBK SPONTAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SENDANA TANGGAL 18 MEI 2021 No. Register



: xx xx xx



Tanggal partus



: 17 mei 2021, Jam 15:10 wita



Tanggal pengkajian



: 18 mei 2021, Jam 06:30 wita



Nama pengkaji



: kurniati doda



LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS BAYI Nama



: By“A”



Tanggal lahir



: 17 mei 2021, jam 15:10 wita



Anak



: I ( Pertama )



Jenis kelamin



: Perempuan



B. IDENTITAS ORANG TUA Nama



:Ny “A”



/ Tn “R“



Umur



:29 Tahun



/ 29 Tahun



Nikah / lamanya



:1x



/ ± 3 tahun



Suku



:Bugis



/ toraja



Agama



: Islam



/ Islam



Pendidikan



:SMA



/ SMA



Pekerjaan



: IRT



/ petani



Alamat



: bulan tua



C. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGI 1. Keadaan bayi langsung menangis setelah lahir,



bayi baru lahir



dengan presentasi belakang kepala dan segera menangis dengan apgar skor 8/9. 2. Riwatat kehamilan / persalinan a. Maternal a. GI P0 A0 b. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 10 agustus 2020. c. Ibu melahirkan pada tanggal 17 mei 2021 di Puskesmas sendana. d. Masa gestasi 40 minggu 0 hari e. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit menular. b. Prenatal 1) BBL 3100 gram. 2) Keadaan umum baik. 3) Bayi lahir spontan dan segera menangis. 4) Bayi baru lahir dengan cukup bulan dengan presentase belakang kepala. 5) APGAR SCORE TANDA A (APPERANCE)



O



1



2



Biru/pucat



Tubuh merah



Kemerahan



(WarnaKulit) P(PULSE)



Ekstremitas biru



(Frekuensijantung)



< 100 Gerakansedikit



>100 Gerakankua



Ekstremitassedi



tdanmelawa



A (ACTIVITY)



kit Fleksi,



n Gerakanakti



(aktifitas) R (RESPIRATION)



sedikitgerakan Lemah,



f Menangisku



(Usaha Nafas)



tidakteratur



at



G (GRAMACE) (Tonus Otot)



ANGKA 2



2



2



2



2



2



1



1



1



1



Jumlah



8



A/S.8/9 3. Riwayat Pemenuhan Gizi a. Nutrisi (cairan) Bayi diberikan ASI oleh ibunya / IMD, kemampuan menghisap dan menelan baik. b. Istirahat Bayi tidur jika tidak lapar dan keadaan popok tidak basah. c. Eliminasi 1) BAK sudah 4 kali sejak lahir, warna agak kekuning-kuningan dan ganti popok setiap kali basah. 2) BAB sudah 2



kali sejak lahir, warna kehitam-hitaman



konsistensi agak encer. D. DATA PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI 1. Data Ibu a. Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayinya. b. Emosional orang tua terkendali dan stabil. c. Ibu selalu mendoakan keselamatan dan kesehatan bayinya. d. Ibu tidak terbebani dengan kelahiran bayinya. 2. Data Bayi a. Bayi tampak tenang. b. Bayi tampak bahagia. E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Bayi a. BBL : 3100 gram b. PBL : 49cm c. A/S : 8/9 d. LK



: 33 cm



9



e. LD



: 31 cm



f. LP



: 28 cm



g. LILA : 10 cm 2. Tanda-tanda vital a. Denyut jantung



: 140kali/menit



b. Pernapasan



: 40kali/menit



c. Suhu



: 36,50 C



3. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut Tidak ada caput, benjolan, kepala masih nampak kotor, rambut hitam dan halus. b. Muka 1) Simetris kiri dan kanan. 2) Tidak terdapat benjolan. 3) Kulit muka nampak bersih. c. Mata 1) Simetris kiri dan kanan. 2) Sclera putih, konjungtiva warna merah. 3) Refleks pupil (+). d. Hidung 1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan. 2) Tidak ada polip dan nampak bersih. e. Telinga 1) Simetris kiri dan kanan. 2) Daun telinga lunak dan tidak ada serumen. f. Mulut 1) Bibir normal, warna merah muda. 2) Refleks menghisap dan menelan baik. g. Leher 1) Tidak ada benjolan. 2) Tidak ada pembengkakan dan nyeri.



h. Dada Bentuk dada normal. i. Bahu, Lengan, dantangan 1) Simetris kiri dan kanan. 2) Jumlah jari kiri dan kanan lengkap. j. System syaraf 1) Refleks morow (+) 2) Refleks rooting (+) 3) Refleks genggam (+) 4) Refleks sucking (+) k. Abdomen 1) Simetris kiri dan kanan. 2) Tidak ada benjolan, tali pusat basah. l. Genetalia dan Anus 1) Labia mayora menutup labia minora, Uretra dan anus berlubang. 2) Lubang anus (+). m.Tungkai kaki 1) Simentris kiri dan kanan. 2) Jumlah jari kaki lengkap. n. Punggung Tidak ada pembengkakkan. o. Kulit Ada verniks, kulit tampak kemerahan. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa



: BCB/SMK/PBK Spontan



DS



: 1. HPHT



: 10 agustus 2020



2. Ibu melahirkan tanggal 17 mei 2021 DO



:



1. HTP



: 17 mei 2021



2. Gestasi



:40 minggu 0 hari



3. BBL



: 3100 gram



4. PBL



: 49 cm



5. JK



: Perempuan



6. A/S



: 8/9



7. LK



: 33



8. LD



: 31 cm



9. LP



: 28 cm



10. LILA



: 10 cm



11. Pernapasan



: 40 kali/menit



12. Denyut nadi



: 140 kali/menit



13. Suhu



: 36,5oC



Analisa danInterpretasi Data 1. Dari HPHT 10 agustus 2020 sampai tanggal melahirkan 17 mei 2021 maka gestasi 40 minggu 0 hari (Sarwono, 2009: 279) 2. Pertumbuhan organ bayi telah sempurna terutama ukuran bayi dan berat badan bayi telah mencapai batas normal dan fungsional sehingga dapat hidup di luar kandungan(Lyndon Saputra, 2014: 46). LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Diagnosa : BCB / SMK / PBK DS



: Bayi lahir tanggal 16 Juni 2021, pukul 12.27 Wita



DO



: Suhu bayi 36,50C



Analisa dan iterpretasi data Bayi dalam keaadan telanjang dan basah, pada bayi baru lahir dapat menyebabkan bayi kehilangan panas tubuh, ada 4 cara bayi kehilangan panas



tubuh



(Sarwono,2009)



yaitu



konduksi,



radiasi,



eraporasi,



dan



konveksi.



LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI Tidak ada indikasi data yang mendukung LANGKAH V RENCANA TINDAKAN A. Tujuan 1. Keadaan umum baik, 2. Tidak ada terjadi infeksi tali pusat dan hipotermi B. Kriteria 1. KU bayi baik 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Tanda-tanda vital Denyut jantung



: 140 kali/menit



Pernapasan



:40 kali/ menit



Suhu



: 36,50C



C. INTERVENSI Tanggal 18 mei 2021 1. Perhatikan keadaan umum bayi Rasional



: Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan bayi



2. Observasi TTV Rasional



: Sebagai mediator untuk menilai keadaan umum bayi



3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi Rasional



: Mencegah terjadinya infeksi nasokomial



4. Pemberian HB0 kepada bayi Rasional



: Untuk mencegah penyakit Hepatitis



5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Rasional



: Dengan menyusui dapat merangsang produksi ASI dan pengeluaran ASI.



6. Memberi penjelasan kepada ibu tentang ASI Eksklusif



Rasional



: Usia 0-6 bulan kebutuhan energi dan nutrisi baik dapat di penuhi dengan ASI saja, karena ASI merupakan makanan lengkap dengan gizi seimbang dan zat-zat antibody.



7. Lakukan perawatan tali pusat setiap hari Rasional



: Dengan merawat tali pusat setiap hari dapat mencegah terjadinya infeksi tali pusat.



8. Mengganti pakaian bayi bila basah Rasional



: Mencegah terjadinya hipotermi



9. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi Rasional



: Agar ibu dapat mengetahui dan mengambil tindakan yang tepat bila terdapat tanda-tanda bahaya Tanda Bahaya: Hypotermi, Sianosis, Febris, Malas menetek atau menyusui.



LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 18 mei 2021, jam 06:35 wita 1. Keadaan umum bayi baik 2. Mengobservasi TTV 3. Mencuci tangan sesudah dan sebelum merawat bayi 4. Pemberian HB0 kepada bayi 5. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin 6. Memberi penjelasan kepada ibu tentang ASI Eksklusif 7. Melakukan perawatan tali pusat setiap hari 8. Mengganti pakaian bayi bila basah 9. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya pada bayi LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 18 mei 2021, jam 06:40 wita 1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan intrauteri ke ekstrauterin.



2. Tanda-tanda vital dalam batas normal a. Denyut jantung



: 140 kali/menit



b. Pernapasan



: 40 kali/menit



c. Suhu



: 36,50C



3. Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi 4. Pemberian HB0 pada paha kanan Bayi sudah dilakukan 5. Ibu mengerti dan mengikuti semua anjuran yang di berikan 6. Ibu menyusui bayinya sesering mungkin 7. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti panas,merah,bengkak, bernanah, dan berbau. 8. Bayi tidak mengalami hipotermi 9. Ibu mengerti tentang tanda bahaya pada bayi.



PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “A” DENGAN BCB / SMK / PBK SPONTAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SENDANA TANGGAL 18 MEI 2021 No. Register



: xx xxxx



Tanggal partus



: 17 Mei 2021, jam 15:20 wita



Tanggal pengkajian



: 18 mei 2021, jam 06:30 wita



Namapengkaji



: kurniati doda



A. IDENTITAS BAYI Nama



: By “A”



Tanggal lahir



:17 Mei 2021, jam 15:10 wita



Anak



: I ( Pertama)



Jeniskelamin



: Perempuan



B. IDENTITAS ORANG TUA Nama



:Ny “A”



/ Tn “R“



Umur



:29 Tahun



/ 29 Tahun



Nikah / lamanya



:1x



/ ± 3 tahun



Suku



:Bugis



/ Toraja



Agama



: Islam



/ Islam



Pendidikan



:SMA



/ SMA



Pekerjaan



: IRT



/ petani



Alamat



: bulan tua



C. DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu melahirkan tanggal 17 mei 2021, jam 15.10 wita 2. Umur kehamilan ibu cukup bulan



D. DATA OBJEKTIF (O) 1. BBL



: 3100 gram



2. PBL



: 49 cm



3. Jeniskelamin



: Perempuan



4. Apgar skor



: 8/9



5. LK



: 33 cm



6. LD



: 31 cm



7. LP



: 28 cm



8. LILA



: 10 cm



9. Denyut jantung



: 140 kali/menit



10. Pernapasan



: 40 kali/meit



11. Suhu



: 36,50C



E. ANALISA (A) Diagnosa



: BCB/SMK/PBK



Masalah aktual



:-



Masalah potensial



:antisipasi terjadinya ikterus



F. PENATALAKSANAN (P) Tanggal 18 mei 2021, jam 06:35 wita 1. Keadaan umum bayi baik Hasil



: Ukuran pertumbuhan a. BBL



: 3100 gram



b. PBL



: 49 cm



c. LK



: 33 cm



d. LD



: 31 cm



e. LP



: 28 cm



f. LILA



:10 cm



g. A/S



: 8/9



2. Mengobservasi TTV Hasil



: Denyut jantung



: 140 kali/menit



Pernapasan



: 40 kali/menit



Suhu



: 36,50C



3. Mencuci tangan sesudah dan sebelum merawat bayi Hasil



: Ibu bersedia melakukannya.



4. Pemberian HB0 kepada bayi Hasil



: Sudah diberikan



5. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin Hasil



:Ibu bersedia melakukannya.



6. Memberi penjelasan kepada ibu tentang ASI Eksklusif Hasil



: Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah di berikan



7. Melakukan perawatan tali pusat setiap hari Hasil



: Tali pusat terawat setiap hari dan terhindar dari infeksi



8. Mengganti pakaian bayi bila basah Hasil



: Pakaian bayi di ganti setiap kali basah



9. Menjelaskankepada ibu tentang tanda bahaya pada bayi Hasil



: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan