Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis [PDF]

Citation preview

Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) atau gingivitis ulseratif akut yang ternekrotisasi merupakan keadaan ynag ditandai dengan timbulnya ulserasi yang cepat dan terasa sakit pada tepi gingiva dan papila interdental. Penderita biasanya memiliki bau mulut yang tidak sedap (halitosis) (Lewis & Lamey , 1998).



Lewis, M. A. O., Lamey, P. J., 1998, Tinjauan Klinis Penyakit Mulut., Widya Medika : Jakarta.



Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) dapat merupakan perluasan dari necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) kedalam struktur periodontal, mengarah terhadap kehilangan perlektatan dan tulang. Dilain pihak, NUP dan NUG dapat menjadi penyakit berbeda.



Gambaran Klinis Sama terhadap NUG, kasus klinis NUP dijelaskan oleh nekrosis dan ulserasi pada bagian korona dari papila interdental dan margin gingiva, dengan marginal gingiva merah terang, terasa menyakitkan yang mudah berdarah. Gambaran yang membedakan dari NUP adalah kerusakan progresif dari penyakit yang termasuk kehilangan perlekatan dan tulang. Kawah tulang interdental yang dalam adalah ciri khas lesi periodontal dari NUP (Gambar 17-1). Bagaimanapun, poket periodontal “konvensional” dengan kedalaman probing poket tidak ditemukan karena sifat ulseratif dan necrotizing dari lesi gingiva merusak marginal epithelium dan jaringan konektif, menghasilkan



resesi



gingiva.



Poket



periodontal



terbentuk



karena



sel junctional



epithelial masih hidup dan dapat lebih lanjut bermigrasi keapikal untuk menutupi area dari kehilangan jaringan konektif. Nekrosis junctional epithelium dalam NUG dan NUP menghasilkan ulser yang mencegah migrasi epitel ini, dan poket tidak dapat terbentuk. Lesi lanjut dari NUP mengarah terhadap kehilangan tulang parah, kegoyangan gigi, dan pada akhirnya kehilangan gigi. Sebagai tambahan terhadap manifestasi ini, seperti yang disebutkan sebelumnya, pasien NUP dapat datang dengan bau mulut, demam, malaise, atau limfadenopati.



Necrotizing ulcerative periodontitis pada pasien laki-laki berusia 45 tahun, HIV-negatif, kulit putih. A, aspek bukal pada area kaninuspremolar maksila. B, aspek palatal pada area yang sama. C, aspek bukal pada anterior mandibula. Perhatikan kawah dalam yang berhubungan dengan kehilangan tulang.



Temuan Mikroskopik Pada



penelitian



menggunakan



transmisi



(TEM)



dan scanning



electron



microscopy (SEM) pada plak mikroba yang berada pada papila gingiva nekrotik, Cobb et al memperlihatkan kesamaan histologis yang menyolok antara NUP pada pasien HIV-positive dan penjelasan sebelumnya dari lesi NUG pada pasien bukan HIV. Biopsi melibatkan papila posterior dari 10 laki-laki dan 6 perempuan pasien HIV-positive dengan NUP dievaluasi. Pemeriksaan mikroskopis menyatakan permukaan biofilm yang tersusun dari campuran flora mikroba dengan morfotipe berbeda dan flora subpermukaan dengan agregasi tebal darispirochetes (zona bakterial). Dibawah lapisan bakterial adalah agregasi tebal PMN (zona kaya netrofil) dan sel nekrotik (zona nekrotik). Teknik biopsi digunakan dalam penelitian ini tidak memberikan observasi dari lapisan paling dalam dan sehingga tidak mampu untuk mengidentifikasi zona infiltrasi spirochetal, yang secara klasik dijelaskan dalam lesi NUG. Sebagai tambahan terhadap sifat mikroskopik pada NUP yang menyerupai NUG dijelaskan dalam penelitian ini, level tinggi dari ragi (yeast) dan virus menyerupai herpes diamati. Temuan yang terakhir adalah kemungkinan paling indikatif dari kondisi diberikan terhadap mikroba opportunistik dalam host dengan gangguan (pasien HIV-positif). Etiologi Necrotizing Ulcerative Periodonttis Etiologi NUP belum ditentukan, meskipun flora bakteri campuran fusiformspirochete memainkan peranan penting. Karena bakteri patogen adalah tidak semata-mata bertanggung jawab untuk menyebabkan penyakit, beberapa predisposisi faktor “host” dapat dibutuhkan. Beberapa faktor predisposisi telah berperan terhadap NUG, termasuk kebersihan rongga mulut yang buruk, penyakit periodontal yang telah muncul sebelumnya, merokok, infeksi virus, status gangguan sistem imun, stress psikososial, dan malnutrisi. NUP sering dihubungan dengan diagnosis AIDS atau status HIV positif. Lebih lanjut klinisi harus memeriksa semua pasien yang memperlihatkan NUP untuk memastikan status HIV mereka. NUP dapat berkembang cepat dan mengarah pada eksfoliasi gigi, sehingga perawatan harus termasuk debridement lokal, agen antiplak lokal, dan antibiotik sistemik. Diagnosis awal dan perawatan NUP penting karena kerusakan tulang yang terjadi pada tahap



terlambat dari penyakit akan sangat menyulitkan untuk disembuhkan, bahkan dengan prosedur bedah regeneratif yang ekstensif. Jika anak muncul dengan NUP, abnormalitas sistemik parah, seperti malnutrisi lanjut, sering muncul. Flora Mikroba. Penilaian flora mikroba dari lesi NUP hampir terbatas terhadap penelitian yang melibatkan pasien HIV- positif dan AIDS, dengan beberapa bukti yang bertentangan. Murray et al melaporkan bahwa kasus NUP paa pasien HIV-positif memperlihatkan jumlah yang secara signifikan lebih besar dari jamur candida albicans oportunistik dan prevalensi yang lebih tinggi dari Actinobacillus (aggregatibacter) actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia,Porphyromonas gingivalis, Fusobaceterium nucleatum, dan spesiesCampylobacter dibandingkan dengan kontrol HIV-negatif. Lebih lanjut, mereka melaporkan level yang rendah atau bervariasi darispirocehetes, yang tidak konsisten dengan flora yang berhubungan dengan NUG. Melihat perbedaan dalam flora mikroba, mereka membantah gagasan bahwa lesi dekstruktif terlihat dalam pasien HIV-positif berhubungan terhadap lesi NUG; mereka menggambarkan bahwa flora dari lesi NUP dalam pasien HIV-positif dapat dibandingkan terhadap lesi periodontitis kronis, sehingga mendukung konsep mereka bahwa necrotizing periodontitis dalam pasien HIV-positif adalah manifestasi agresif dari periodontitis kronis dalam host dengan gangguan sistem imun. Berlawanan terhadap temuan tersebut, Cobb et al melaporkan bahwa komposisi mikrobial dari lesi NUP dalam pasien HIV-positif sangat sama terhadap lesi NUG, seperti yang didiskusikan sebelumnya. Menggunakan mikroskop elektron, mereka menjelaskan campuran flora mikroba dengan berbagai morfotipe dalam 81,3% spesimen. Flora mikroba subpermukaan yang mengutamakan agregasi padat darispirochetes dalam 87,5% spesimen. Mereka juga melporkan ragi oportunistik dan virus menyerupai herpes dalam 65,6% dan 56,5% lesi NUP, secara berurutan. Perbedaan antara laporan tersebut dapat dijelaskan oleh keterbatasan dalam mendapatkan kultur hidup darispirocehetes dibandingkan dengan observasi mikroskop elektron yang lebih definitif pada spirochetes. Pada tinjauan artikel terbaru, Feller dan Lemmer menggambarkan bahwa spirocehetes, herpesvirus, candida, dan HIV memiliki peranan patogenik potensial dalam lesi NUP dalam individu HIV-seropositive. Spirochetes memiliki kemampuan untuk modulasi respon host bawaan dan respon imun adaptif dan menstimulasi reaksi inflamasi host, yang dapat mengurangi kompetensi imun lokal dan memfasilitasi perkembangan penyakit necrotizing. Herpesvirus aktif memiliki kapasitas untuk membatasi regulasi sistem imun host, yang dapat mengarah terhadap peningkatan dalam kolonisasi dan aktivitas mikroorganisme patogenik lain. Candida albicans telah dilaporkan untuk menghasilkan eicosanoids yang mengarah



terhadap pelepasan mediator proinflamasi, yang dapat memfasilitasi kolonisasi dan invasispirochetes, meningkatkan perkembangan penyakit necrotizing periodontal. Status gangguan sistem imun. Secara jelas, lesi NUG dan NUP lebih sering terjadi pada pasien dengan sistem imun terganggu atau tertekan. Beberapa penelitian, terutama yang mengevaluasi pasien HIV-positif dan AIDS, mendukung konsep bahwa respon host yang menurun muncul pada individu yang didiagnosa dengan penyakitnecrotizing ulcerative periodontal. Sementara sistem imun terganggu (“immuno compromise”) dalam pasien yang terinfeksi HIV diarahkan oleh gangguan fungsi sel T dan perubahan rasio sel T, bukti mengindikasikan bahwa bentuk lain dari gangguan imunitas merupakan predisposisi individu terhadap NUG dan NUP. Cutler et al menjelaskan gangguan aktivitas bakterisidal PMN pada dua anak-anak dengan NUP. Pada pemeriksaan perbandingan dari PMN terhadap patogen periodontal, dua bersaudara (berusia 9 dan 14 tahun) memperlihatkan depresi signfikan dari fagositosis PMN dan fungsi membunuh dibandingkan dengan kontrol yang sesuai jenis kelamin dan usia. Lebih lanjut, batista et al melaporkan temuan periodontal dan NUP dalam remaja dengan penyakit genetik jarang(multifactorial congenital immunodeficieny [CVID]) yang menyebabkan gangguan sekresi imunoglobulin; lesi oral menyembuh dengan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG). Stres psikologis. Sebagian besar penelitian klinis dan hewan mengevaluasi peranan dari stres pada necrotizing periodontal diseasetelah mengevaluasi subjek dengan NUG dan sehingga tidak secara spesifik mengarahkan peranan stres pada NUP. Pasien NUG telah ditemukan secara signifikan lebih cemas, nilai depresi lebih tinggi, magnitude lebih besar dan kejadian menimbulkan stress terbaru, dan lebih banyak stress secara keseluruhan dan penyesuaian yang berhubungan terhadap kejadian tersebut, dan lebih banyak kejadian hidup negatif. Meskipun peranan stres dalam perkembangan NUP belum dilaporkan secara spesifik, dalam banyak kesamaan antara NUG dan NUP akan menggambarkan bahwa hubungan yang sama terhadap stress dapat muncul. Mekanisme dengan kecenderungan individu terhadap stres padanecrotizing ulcerative periodontal disease belum ditentukan. Bagaimanapun, diketahui dengan baik bahwa stress meningkatkan level kortikol sistemik, yang tetap meningkatkan cortisone yang memiliki efek supresif pada respon imun. Pada pemeriksan dari 474 personel militer, Shannon et al menemukan bahwa level urin dari 17-hydroxycorticosteroid lebih tinggi pada subjek dengan NUG daripada semua subjek lain yang didiagnosa dengan periodontal sehat, gingivitis atau perioontitis. Secara eksperimen, lesi menyeriupai noma telah dihasilkan pada tikus dengan memberikan cortisone dan menyebabkan luka mekanikal terhadap gingiva dan pada hamster



dengan iradiasi tubuh total. Sehingga, imunosupresi yang diinduksi stres dapat menjadi salah satu mekanisme yang mengganggu respon host dan mengarah terhadap necrotizing periodontal disease. Bukti ilmiah yang mendukung peranan etiologi stress dalam periodontitis kronis belum jelas (lihat bab 27).



Newman, M. G., Takei, H. H., & Carranza, F. A. (2002). Carranza's clinical periodontology. Philadelphia: W.B. Saunders Co.



1) 2) 3) 4) 5)



Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) adalah suatu penyakit NUG yang berlanjut kronis hingga melibatkan attachment loss. Satu-satunya yang membedakan antara NUP dan NUG adalah adanya attachment loss dan bone loss atau tidak. Pada awalnya, penyakit NUP ditemukan pada pasien AIDS. manifestasi klinis dari NUG memiliki beberapa kesamaan, namun masih terdapat beberapa perbedaan (Newman, dkk, 2012). Berikut manifestasi klinis NUP: Terdapat nekrosis dan ulserasi pada papilla interdental dan gingiva margin dengan penampakan margin gingiva yang kemarahan, mudah berdarah, dan mudah terasa sakit. Terdapat attachment loss dan bone loss pada jaringan periodontal. Tidak terdapat poket periodontal namun terdapat kerusakan jaringan tulang. NUP dapat berlanjut dengan bone loss yang parah, mobilitas gigi yang tinggi hingga dapat lepas dari soketnya. Terkadang disertai malodor, demam, malaise, dan limfadenopati (Newman, dkk, 2012). Newman, MG., Takei, HH., Carranza, FA., 2012, Carranza’s Clinical Periodontology, 11th ed., W.B Saunders, St. Louis.



Terapi untuk NUP antara lain local debridement, scaling dan root planning, in-office irrigation dengan agen antimikroba yang efektif contohnya chlorhexidine gluconate atau povidone-iodine (Betadine), dan meningkatkan oral hygiene termasuk penggunaan antimikroba rinses di rumah.



Carranza, Fermin A., Newman, Michael G., Takei, Henry H. 2012. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th edition. Penerbit: W.B Saunders Co. United States of America. Prognosis kondisi tergantung pada tingkat keparahannya dan pada kondisi terkait yang menyebabkan kekebalan yang lemah



2 Necrotizing Ulcerative Periodontitis NUP adalah kelanjutan dari NUG pada struktur periodontal, yang mengarah ke attachment dan bone loss. NUP mungkin merupakan kombinasi dari beberapa gejala seperti nekrosis dan ulserasi koronal pada papilla interdental dan/atau margin gingiva, terasa sakit, margin gingiva berwarna merah dan mudah berdarah bahkan, halitosis, dan manifestasi sistemik termasuk demam, malaise, dan lymphadenophaty. Adanya stres, merokok, dan gizi buruk dapat menjadi faktor pendukung terjadinya NUP. (Carranza & Newman, 2012) 2.2.1 Diagnosa 2.2.1.1 Clinical Features Hampir sama dengan NUG, secara klinis NUP diartikan dengan nekrosis dan ulcerasi pada bagian koronal dari papilla interdental dan gingival margin, terasa sakit, margin gingiva berwarna merah dan mudah berdarah. Ciri khas dari NUP adalah terjadinya kerusakan progresif dimana mencakup attachment periodontal dan terjadinya bone loss. Adanya celah pada tulang interdental yang dalam dapat menggambarkan lesi periondontal NUP (Gambar 17-1). Bagaimanapun, poket periodontal "konvensional" dengan probing yang dalam tidak ditemukan karena ulserasi dan necrosis merupakan reaksi alamiah dari lesi gingival yang merusak marginal epitelium dan jaringan ikat, yang mengakibatkan resesi gingiva. (Carranza & Newman, 2012) Poket periodontal terbentuk karena sel junctional epitelium terus bergerak dan berpindah ke apikal untuk menutup daerah hilangnya jaringan ikat. Nekrosis pada junctional epitelium pada NUG dan NUP menyebabkan timbulnya ulser yang mencegah epitel ini berpindah, sehingga poket tidak adapt terbentuk. Keparahan lesi NUP ini mengakibatkan timbulnya bone loss yang parah, pergerakan gigi, dan hilangnya gigi. Pasien NUP biasanya juga disertai dengan oral malodor/bau mulut, demam, malaise dan limpadenopati. (Carranza & Newman, 2012)



2.2.1.2 Microscopic Findings Dalam penelitian menggunakan transmisi (TEM) dan scanning electron microscopy (SEM) pada plak microba pada nekrotik papilla gingiva, Cobb dkk mendemostrasikan striking histologi persamaan antara NUP pada pasien HIV-positif dan lesi NUG pada pasien non HIV. Biopsi yang mencakup papilla posterior dari 10 pria dan 6 wanita pasien HIV-postif dengan



NUP telah dievaluasi. Penelitian secara mikroskop nampak permukaan biofilm terdiri dari campuran flora microba dengan morphotypes berbeda dan dibawahnya terdapat flora dengan aggregasi spirochetes (zona bakteri). (Carranza & Newman, 2012) Dibawah lapisan bakeri sebelumnya adalah agregasi PMN (neutrophil-rich zone) dan sel nekrotik (zona nekrotik). Teknik biopsi yang digunakan pada penelitian ini tidak dapat digunakan untuk mengobserbvasi lapisan yang lebih dalam dan tidak dapat mengidentifikasi zona ilfiltrasi spirochetal, dimana digolongkan sebagai lesi NUG. (Carranza & Newman, 2012)



Gambar 1. NUP pada pasien 45 tahun, HIV-negatif, pria kulit putih. A. Tampak bukal rahang atas daerah gigi I dan C. B.Tampak palatal pada daerah yang sama. C. Tampak bukal pada rahang bawah anterior. Celah yang dalam berhubungan dengan bone loss.



2.2.2



Kebutuhan dan Algoritma Perawatan



Evaluasi status kesehatan secara komprehensif dan penegakan diagnosa dari berbagai kondisi yang mungkin berdampak pada perubahan respon imun host penting untuk dilakukan. Selain itu juga, sebelum memulai perawatan dibutuhkan pemahaman mengenai peyakit hematologi seperti leukimia, yang mempunyai gambaran klinis yang hampir sama dengan NUP (Gambar 1a-b) (Carranza & Newman, 2012)



Gambar2. Wanita dewasa dengan Leukimia Mielositik Akut. A, Tampak anterior, papila interdental yang nekrotik dengan keradangan gingiva yang parah dan pembengkakan gingiva pada dasar lesi. B, Tampak palatal, nekrosis yang luas dari interdental dan mukosa palatal di posterior insisif.



Perawatan NUP dapat dimulai hanya jika pemeriksaan riwayat kesehatan dan identifikasi kelainan sistemik seperti leukimia atau gangguan hematologi lain yang mungkin bermanifestasi oral telah dilakukan. Perawatan NUP meliputi : 1) Local debridement Pembersihan lesi dan jaringan periodontal dengan scaling and root planing. Jika diperlukan dapat menggunakan anestesi lokal selama debridement karena seringkali lesi terasa sakit. Instrumentasi ultrasonik dapat memperbaiki debridement pada lesi yang dalam. 2) Lavage 3) Perbaikan oral hygiene 4) Medikamentosa Antimikroba tambahan, seperti klorheksidin, ditambahkan pada regimen oral efektif untuk mereduksi bacterial load pada pasien NUP. Penggunaan antibiotik baik lokal secara topikal maupun sistemik serta penggunaan analgesik sistemik (jika terdapat keluhan sakit), harus sesuai dengan indikasi dari tanda dan gejala yang timbul. (Carranza & Newman, 2012)



Carranza, Fermin A., Newman, Michael G., Takei, Henry H. 2012. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th edition. Penerbit: W.B Saunders Co. United States of America.



Diagnosis Banding Necrosis Ulserative Stomatitis Kronik Periodontitis