Algoritma Pandu PTM Fix. [PDF]

Citation preview

Algoritma Pandu PTM Untuk memudahkan pelaksanaan Pandu PTM, maka dibuatlah algoritma Pandu PTM yang berisi alur dan penjelasan tentang tata laksana bagi pengunjung puskesmas usia 15 tahun keatas mulai dari identifikasi faktor risiko melalui anamnesis, pengukuran dan pemeriksaan serta pemeriksaan prediksi risiko dan penegakan diagnosis PTM (bila ada), rujukan bila diperlukan dan rujuk balik setelah kondisi stabil.



1



 



Pengunjung Puskesmas usia ≥15 tahun Rujukan Posbindu PTM / Posyandu Lansia Intervensi Lanjut PIS-PK



 



Pasien Rujuk Balik FKRTL



1



Anamnesis Faktor Risiko PTM      



Pola makan tinggi gula, garam, dan lemak Merokok Kurang aktivitas fisik BB berlebih Kurang konsumsi sayur dan buah Perempuan usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau pernah melakukan hubungan seksual 2



Pemeriksaan      



Tekanan Darah Gula Darah IMT (BB, TB) Lingkar Perut (Obesitas Sentral) Inspekulo (khusus perempuan) Hb



hubun g a n



ng UBM seksual



3



3b



3a



PTM



Inspekulo serviks



SADANIS



3b.2



5 Curiga kanker/ servisitis berat



Ya



Tidak



5a



Ya



3a.1 Tidak



5b



Tes IVA 3b.1



Krioterapi/



Ya



terapi lain sesuai HTA/ konsensus/fasilitas



3b.1.1



Diobati



Syarat krioterapi terpenuhi



Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)



6



Follow-up Pasien Rujuk Balik 7a



Tida



7



Penyampaian KIE



Kontrol



9



Merujuk pada media KIE PTM yang disusun oleh Direktorat P2PTM dapat diakses pada : http://www.p2ptm.kemkes.go.id/



8



Gambar 2.1. Algoritma Pandu PTM



Positif 3b.1.1



Negatif 3b.1.2



Ada Benjolan 3b.2.1



Tidak ada Benjolan 3b.2.2



Keterangan Gambar 2.1 Kotak 1 Pandu PTM di FKTP merupakan kegiatan pelayanan terpadu PTM bagi pengunjung Puskesmas/FKTP yang berusia 15 tahun ke atas yang datang untuk sakit/berobat



maupun



kunjungan



sehat



lainnya.



Pengunjung



yang



kunjungan datang



ke



Puskesmas/FKTP berasal dari rujukan Posbindu PTM, Posyandu Lansia, intervensi lanjutan PIS-PK dan pasien rujuk balik FKRTL.



Kotak 2 Anamnesis Faktor risiko PTM yang perlu diidentifikasi melalui anamnesis adalah sebagai berikut: a)



Pola makan tinggi gula, garam, dan lemak.



Hal-hal yang perlu ditanyakan pada



pengunjung puskesmas tentang pola makan antara lain: 1)



Apakah anda mengonsumsi buah dan sayur kurang dari 5 porsi sehari?



2)



Apakah anda mengonsumsi makanan manis/gula tambahan lebih dari 4 sendok makan sehari?



3)



Apakah anda mengkonsumsi makan asin/ garam lebih dari 1 sendok teh?



4)



Apakah anda mengkonsumsi makanan berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis lebih dari 5 sendok makan sehari?



b)



Kebiasaan merokok 1)



Ditanyakan pada setiap individu usia diatas 10 tahun



2)



Beberapa hal yang perlu ditanyakan tentang kebiasaan merokok: - Merokok - Tidak merokok - Berhenti merokok selama 3 bulan, 6 bulan, lebih dari 1 tahun (disebut berhenti merokok, apabila tidak pernah merokok lebih dari 1 tahun terakhi



c)



Kurang aktivitas fisik (frekuensi dan durasi) 1)



Kriteria aktivitas fisik: - ringan: bila saat melakukan aktivitas masih mampu berbicara normal dan bernyanyi - sedang: bila saat beraktivitas fisik masih bisa berbicara tetapi tidak bisa bernyanyi - berat: saat melakukan aktivitas fisik sulit untuk berbicara atau terengah-engah



2)



durasi aktivitas fisik yang dianjurkan: - setiap hari selama 30 menit - 150 menit per minggu



3)



bila aktivitas fisik yang dilakukan berat dan kurang dari 30 menit perhari atau kurang dari 150 menit perminggu maka diberikan penyampaian KIE untuk merubah perilaku/aktivitas fisik



d)



Berat badan berlebih Penilaian berat badan berlebih dilakukan dengan anamnesis tentang riwayat obesitas pada pengunjung dilanjutkan dengan pengukuran IMT sebagaimana dijelaskan pada poin B (pengukuran IMT)



e)



Pada pengunjung wanita usia 30-50 tahun (batasan usia mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan) yang sudah menikah atau pernah melakukan hubungan seksual (3b), setelah anamnesis dilakukan pemeriksaan (3), dan dilakukan tambahan pemeriksaan SADANIS dan Inspekulo serviks untuk menilai curiga kanker atau adanya servisitis berat. Bila curiga kanker/servisitis berat, rujuk ke FKRTL (7). Bila tidak curiga kanker/servisitis berat, lakukan tes IVA (3b.1). Bila IVA positif (3b.1.1), lakukan penilaian syarat krioterapi. Bila memenuhi syarat, maka lakukan krioterapi (2b.1.1), kemudian lakukan follow up dan kontrol (9). Bila FKTP tidak memiliki fasilitas krioterapi, maka rujuk ke FKRTL (7). Bila IVA positif tidak memenuhi syarat krioterapi, rujuk ke FKRTL (7). Bila IVA negatif (3b.1.2), berikan KIE (8). Bila pemeriksaan SADANIS (3b.2) yang menunjukkan ada benjolan (3b.2.1), lakukan rujukan ke FKRTL (7). Bila tidak ada benjolan (3b.2.2), berikan KIE (8). Selanjutnya FKRTL mengirimkan umpan balik hasil pelayanan dan saran tindak lanjut kepada FKTP.



Kotak 3 (hal. 11 s/d 29) Pemeriksaan Setelah anamnesis, dilakukan pengukuran a)



Tekanan darah Pengukuran tekanan darah dengan baik dan benar adalah langkah penting untuk mendiagnosis hipertensi dan mengevaluasi respon pengobatan. Pengukuran tekanan darah dilakukan menggunakan tensimeter digital atau tensimeter jarum (aneroid) yang dikalibrasi secara berkala.



Pengukuran TD yang direkomendasikan adalah:



1) Persiapan Duduk dengan tenang, tidak dalam keadaan cemas atau



gelisah,



maupun



kesakitan. Dianjurkan istirahat 5 menit sebelum pemeriksaan. Tidak dianjurkan mengonsumsi kafein, merokok, atau melakukan aktivitas olah raga minimal 30 menit sebelum



pemeriksaan.



Tidak



dianjurkan



menggunakan



obat-obatan



yang



mengandung stimulan adrenergik seperti fenilefrin atau pseudoefedrin (misalnya obat flu, obat tetes mata). Tidak sedang dalam keadaan menahan buang air kecil maupun buang air besar. Tidak mengenakan pakaian ketat terutama di bagian lengan. Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan diam, tidak berbicara di ruangan yang tenang dan nyaman. Bila pemeriksaan menggunakan tensimeter aneroid atau digital, gunakan ukuran manset yang sesuai dengan lingkar lengan atas (LLA). Ukuran manset standar: panjang 35 cm dan lebar 12- 13 cm. Gunakan ukuran yang lebih besar untuk LLA >32 cm, dan ukuran lebih kecil untuk anak. Ukuran ideal: panjang balon manset 80100% LLA, dan lebar 40% LLA. Lakukan validasi tensimeter setiap 6-12 bulan.



2) Posisi Posisi pasien dapat berupa duduk, berdiri, atau berbaring (sesuai kondisi di FKTP). Pada posisi duduk: Gunakan meja untuk menopang lengan dan kursi bersandar untuk meminimalisasi kontraksi otot isometrik. Posisi fleksi lengan bawah dengan siku setinggi jantung. Kedua kaki menyentuh lantai dan tidak disilangkan.



3) Prosedur Pasien duduk dengan nyaman selama 5 menit sebelum pengukuran TD dimulai. Pengukuran TD dilakukan minimal 2 kali dengan jarak 1-2 menit. Pengukuran tambahan hanya dilakukan jika dua kali pembacaan pertama terdapat perbedaan >10 mmHg. Tekanan darah diukur dari rerata dua pengukuran terakhir. Ukur TD pada kedua lengan pada kunjungan pertama untuk mendeteksi kemungkinan perbedaan antara kedua lengan. Gunakan TD dari lengan dengan referensi nilai terbesar. Ukur TD 1 menit dan 3 menit setelah berdiri dari posisi duduk pada semua pasien pada pengukuran pertama untuk menyingkirkan kemungkinan hipotensi ortostatik.



Pengukuran TD berbaring dan berdiri harus dipikirkan pada pasien lanjut usia, pasien dengan diabetes melitus, dan pasien dengan kondisi lain yang mungkin menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. Gambar 2.2 berikut menjelaskan cara mengukur tekanan darah dengan benar pada posisi duduk: Gambar 2.2 Cara Pengukuran Tekanan Darah dengan Benar pada Posisi Duduk



i.



Persiapan



Saat pengukuran menggunakan pakaian yang nyaman Tidak mengenakan pakaian ketat terutama di bagian lengan



1



Tidak menggunakan obat-obatan yang mengandung stimulan adrenergik seperti fenilefrin atau pseudoefedrin (misalnya obat flu, obat te



2



Tidak mengonsumsi kopi maupun merokok, ataupun melakukan aktivitas olah raga minimal 30 menit sebelum pemeriksaan



3 Jika baru selesai beraktivitas, istirahat dahulu selama 5 menit sebelum pengukuran Tidak 4 sedang menahan buang air kecil atau buang air besar



5



Gunakan manset yang sesuai dengan ukuran lengan



7 6



ii.



Pelaksanaan



Duduk bersandar dengan tenang Lengan dan siku menempel di meja Lengan baju tidak dilipat Telapak tangan menghadap keatas Kaki tidak dilipat dan telapak kaki menapak di lantai



1



Letakkan manset sejajar dengan posisi jantung Batas bawah manset kira-kira 2 jari di atas lipat siku



2



n bergerak dan berbicara selama pengukuran kan pengukuran minimal 2 kali dengan jeda pengukuran 5 menit. Pengukuran tambahan hanya dilakukan jika dua kali pembacaan p TD ditetapkan dari rerata nilai dua pengukuran terakhir



3



iii.



Evaluasi



Konsultasikan ke dokter bila: Tekanan darah sistol > 140 mmHg Tekanan darah diastol > 90 mmHg



4) Diagnosis Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg (Tabel 3.3). Diagnosis hipertensi ditegakkan berdasarkan pengukuran tekanan darah yang benar. Diagnosis hipertensi direkomendasikan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah lebih dari satu kali kunjungan, kecuali pada hipertensi berat (derajat 3 dan khususnya pada pasien risiko tinggi). Bila hasil pengukuran TD pada kunjungan pertama menunjukkan hasil hipertensi, maka dilakukan pengukuran ulang pada kunjungan kedua untuk penegakkan diagnosis hipertensi. Setiap kunjungan klinik, pengukuran TD dilakukan minimal 2 kali dengan jeda 5 menit. Pengukuran tambahan dilakukan jika pada dua pengukuran awal memiliki perbedaan >10mmHg. TD pasien adalah nilai rata-rata dari dua pengukuran terakhir. Dianjurkan melakukan pengukuran TD pada kedua lengan pada semua kunjungan pertama. Jika terdapat perbedaan >15 mmHg dicurigai adanya penyakit



aterosklerosis dan di hubungkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Jika TD sudah diukur pada kedua lengan, direkomedasikan pengukuran TD seterusnya pada lengan dengan TD tertinggi. Bagi pasien yang terdiagnosis hipertensi dilakukan tata laksana sesuai pedoman yang berlaku, seperti PPK1 (sesuai Kepmenkes RI No.HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama), PNPK dan lain-lain, termasuk deteksi dini komplikasi berdasarkan organ target.



5) Kriteria hipertensi Berdasarkan pengukuran tekanan darah, hipertensi dibagi dalam beberapa kriteria seperti yang terlihat pada tabel 2.1 berikut ini. Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi Klasifikasi Optimal Normal Normal-tinggi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 Hipertensi derajat 3 Hipertensi sistolik terisolasi



Sistolik (mmHg) 200



> 200*



100 -125



140-199



140-199**



< 100



< 140



40 tahun, Perokok, Obesitas*, Hipertensi, Diabetes, Riwayat Penyakit Kardiovaskuler premature pada orang tua/saudara kandung, dan Riwayat diabetes atau penyakit ginjal pada orang



Langkah 2.Lakukan penilaian :        



PERTAM A



tua/ saudara kandung



Lingkarperut* Tekanan darah Palpasi nadi perifer Auskultasi jantung dan paru Gula darah puasa dan sewaktu ( DM puasa > 7 mmol/L (126 mg/dL) atau sewaktu > (200 mg/dL) Proteinuria Lipid darah (bila dimungkinkan) Test sensasi (rasa) pada tungkai dan nadi dorsalis pedis/tibialis pada DM



Langkah 3. Kriteria rujukan untuk semua kunjungan :         



Tekanan darah systole >140 atau diastole >90 mmHg pada subyek usia< 40 tahun (untuk menyingkirkan hipertensi sekunder) Diketahui menderita hipertensi, stroke, TIA, DM, penyakit ginjal (untuk penilaian bilamana diperlukan) Angina pektoris, klaudikasio Perburukan gagal jantung Kenaikan tekanan darah >140/90 mmHg ( pada DM >130/80 mmHg) meskipun sudah mendapat terapi dengan 2-3 obat Proteinuria Bila penderita, terapi 8-12 minggu, kadar HbA1c >7% DM dengan infeksi berat dan/atau luka di kaki DM yang baru saja mengalami perburukan penglihatan atau tidak dilakukan pemeriksaan mata dalam 2 tahun terakhir    



Gunakan jenis kelamin, umur, tekanan darah sistolik, kolesterol total, status merokok, dan ada/tidak ada diabetes melitus pada tabel prediksi risiko PTM berdasarkan hasil laboratorium Gunakan jenis kelamin, umur, tekanan darah sistolik, Indeks Massa Tubuh dan status merokok pada tabel prediksi risiko PTM tanpa hasil laboratorium Bila usia 46 tahun pilih blok usia 45-49 tahun, 68 tahun pilih blok 65-69 tahun, dst. Untuk usia 160/100 mmHg harus diberikan obat anti hipertensi Semua pasien dengan diagnosis diabetes dan penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung coroner, infark miokard, serangan iskemik transien/TIA, penyakit cerebrovaskuler atau penyakit vaskuler perifer), bila stabil hendaknya terus minum obat yang sudah diresepkan dan dianggap mempunyai risiko > 30%. Semua subyek dengan kadar kolesterol total > 320 mg/dl harus diberikan nasihat pola hidup sehat dan terapi statin



K U N J



Risiko< 20% : perlu konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok (alur konseling factor risiko PTM)



U



-



N G A N



Langkah 5. Obati sebagaimana tercantum disamping:



Bila risiko < 10% kontrol kembali dalam waktu 12 bulan Bila risiko 10 - < 20% kontrol kembali tiap 3 bulan hingga target tercapai, selanjutnya tiap 6-9 bulan



Risiko 20 - < 30% : - Perlu konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok (alur penyampaian KIE factor risiko PTM) - Tekanan darah menetap > 140/90 mmHg (pada DM > 130/80 mmHg) pertimbangkan salah satu dosis rendah obat : Hydrochlorthiazide 25-50 mg perhari, Enalapril 5-20 mg perhari, Atenolol 50-100 mg perhari atau Amlodipine 5-10 mg perhari (sesuaikan dengan obat yang tersedia di puskesmas)



P E R



Risiko ≥ 30% : -



satu dosis rendah obat : thiazide, ACE inhibitor beta-blocker atau calcium channel blocker, perlu konsultasi diet, aktivitas



T A M A



Perlu konsultasi diet, aktivitas fisik, berhenti merokok (alur konseling) Tekanan darah menetap = 130/90 mmHg harus diberikan salah



-



fisik, berhenti merokok (alur konseling FR PTM)) Tekanan darah menetap = 130/80 mmHg : pertimbangkan salah satu dosis rendah obat : Hydrochlorthiazide 25-50 mg perhari, Enalapril 5-20 mg perhari, Atenolol 50-100 mg perhari atau Amlodipine 5-10 mg perhari, Berikan statin (Check teratur tiap 3 bulan)



KUNJUNGANKEDUA



Bila risiko< 20% : Check ulang tiap 12 bulan untuk dinilai kembali risiko kardiovaskuler, konsultasi diet, aktivitas fisik, berhen



gi langkah 2,3,4. kriteria rujukan untuk semua kunjungan (sesuai langkah-3) Tatalaksana Bila sebagai berikut risiko 20% - < 30% : Lanjutkan seperti langkah 4 dan check ulang tiap 3 bulan Bila risiko masih tetap ≥ 30% Setelah 3 – 6 bulan intervensi obat-obatan pada kunjungan pertama, lajutkan ketingkat berikutnya



-



Jangan tambahkan garam di meja makan dan hindari makanan asin, makanan cepat saji, makanan kaleng dan bumbu penyedap makanan Ukur kadar gula darah, tekanan darah dan periksa urin anda secara teratur



NASIHAT KHUSUS BAGI PENDERITA DIABETES. -



-



Bila anda dalam terapi diabetes yang dapat mengakibatkan hipoglikemik, bawalah selalu gula atau permen, bila memungkinkan periksakan mata teratur setiap tahun Jangan berjalan tanpa alas kaki atau kaos kaki, cuci kaki dengan air hangat dan jaga agar selalu kering terutama di sela-sela jari kaki Jangan potong atau bubuhi bahan kimia pada callus atau corns Periksa kaki anda setiap hari dan bila bermasalah atau ada luka segera temui dokter anda Langkah tambahan untuk DM: Bila dengan diet diabetes kadar gula puasa tetap di atas normal, berikan obat hipoglikemik oral Nasehatkan cara memelihara kaki: Kontrol teratur tiap 3 bulan, bila sarana tersedia, berikan statin bagi subyek usia >40 tahun meskipun risiko kardiovaskuler rendah Rujuk untuk pemeriksaan mata setiap dua tahun



Kotak 5 dan 6 Bila hasil pemeriksaan menunjukkan pengunjung menyandang PTM (5a), lakukan pengobatan dan tata laksana (6) sesuai pedoman yang berlaku, seperti PPK1 (sesuai Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama), PNPK dan lain-lain, termasuk deteksi dini komplikasi berdasarkan organ target, dan jika ditemukan komplikasi, lakukan rujukan ke FKRTL (7), selanjutnya FKRTL memberikan umpan balik hasil pelayanan dan saran tindak lanjut kepada FKTP. Pengunjung yang tidak menyandang PTM (5b), baik yang memiliki faktor risiko PTM maupun tidak, diberikan KIE (8) dan dikontrol secara berkala sesuai hasil Tabel Prediksi Risiko PTM (9). Kotak 7 Rujukan ke FKRTL dan Rujuk Balik Pengunjung puskesmas yang dalam anamnesis dan pemeriksaan diketahui menyandang PTM, dilakukan tata laksana sesuai jenis penyakitnya di FKTP dengan mengacu pada pedoman yang berlaku. Apabila kondisi penyakit cukup berat dan atau terdapat kegawatdaruratan medik yang menyebabkan FKTP tidak dapat melakukan penanganan secara optimal, maka dilakukan rujukan ke FKRTL agar dapat ditangani oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis. Selanjutnya FKRTL dapat memberikan umpan balik dan saran-saran tindaklanjut kepada FKTP atau institusi pelayanan kesehatan yang merujuk terkait pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien. Kemudian pasien tersebut dapat ditangani kembali di FKTP bila kondisi penyakitnya sudah stabil melalui Program Rujuk Balik (PRB). Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penyandang penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil dan masih memerlukan pengobatan atau perawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas rekomendasi dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat. Pelayanan obat PRB dilakukan selama 3 bulan di FKTP, kemudian dapat dirujuk kembali ke FKRTL untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis. Pada saat kondisi pasien tidak stabil, dapat dilakukan rujukan ke FKRTL sebelum 3 bulan



dengan



menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter di FKTP yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda perburukan dan perlu penatalaksanaan lanjut oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.



Kotak 8 Penyampaian KIE Pencegahan dan Pengendalian PTM Pencegahan dan pengendalian PTM difokuskan pada manajemen faktor risiko yang dapat diubah, melalui promosi kesehatan dan pemicuan perubahan perilaku menjadi perilaku hidup sehat dengan tetap mengacu pada pedoman yang berlaku, seperti PPK1 sesuai Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, PNPK dan lain-lain. Penyampaian KIE merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penyelenggaraan Pandu PTM. Secara umum penyampaian KIE melalui slogan CERDIK bagi semua kelompok masyarakat dan PATUH bagi kelompok masyarakat penyandang PTM. CERDIK merupakan singkatan dari Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin aktivitas fisik, Diet sehat dan gizi seimbang, Istirahat cukup, dan Kelola stres. PATUH merupakan singkatan dari Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran dokter, Atasi penyakit dengan pengobatan yang tepat dan teratur, Tetap diet sehat dengan gizi seimbang, Upayakan beraktivitas fisik dengan aman, Hindari rokok, alkohol dan zat karsinogenik lainnya.