Anestesi Pada Pasien PEB [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan akut yang dapat terjadi ante, intra dan postpartum.1 Preeklampsia diperkirakan terjadi pada 8% kehamilan, dengan usia di atas 20 minggu, merupakan salah satu dari tiga penyebab kematian pada kehamilan setelah perdarahan dan infeksi dan berdampak pada kesehatan maternal dan fetal.2,3 Preeklampsia disebabkan oleh disfungsi trofoblast plasenta dan disfungsi endotel dalam vaskularisasi maternal. Gambaran klinis dari preeklampsia bervariasi luas dan sangat individual karena terkadang susah untuk menentukan gelaja preeklampsia mana yang lebih dahulu timbul. Dari semua gelaja, hipertensi dan proteinuria merupakan gejala yang paling penting yang seringkali tidak disadari. Sehingga bila sudah terdapat keluhan seperti nyeri kepala yang mengganggu, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.1



1



BAB II LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama



: Ny.YGT



TTL



: 10 Agustus 1985



Umur



: 32 Thn



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Kristen Protestan



Alamat



: Kudamati



Pekerjaan



: PNS



Status Pernikahan



: Kawin



No.RM



: 068752



Tanggal MRS



: 14 Agustus 2017



Tanggal Operasi



: 15 Agustus 2017



B. Anamnesis Anamnesis terpimpin : pasien merupakan rujukan dari dr. Danny Taliak, Sp.OG dengan keluhan saat ini nyeri kepala (+), pandangan kabur (+), kejang (-) pusing (-), muntah (-). Pasien sementara hamil 36 minggu. Pasien melakukan ANC di Danny Taliak, Sp.OG. Pasien tidak memiliki riwayat



2



diabetes dan hipertensi. Pasien minum nifedipin tab 5 mg sublingual sebelum MRS. Riwayat penyakit dahulu



: DM (-), HT (-)



Riwayat Pengobatan



: nifedipin tab 5 mg PO



Riwayat keluarga



: tidak ada



Riwayat operasi dan anestesi: Post section anak kedua Riwayat alergi



: asma (-)



C. Pemeriksaan Fisik B1



Airway: bebas Breathing: spontan RR: 18x/m Bunyi napas: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-



B2



Akral hangat, kering, merah Tekanan darah: 145/95mmHg Nadi:86x/m reguler Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)



B3



Kesadaran: GCS: E4V5M6 Pupil isokor: 3/3 mm, RCL +/+ Suhu: 37ºC



B4



BAK kateter 1000cc/10 jam berwarna kuning



B5



Abdomen: jaringan parut (+), supel, BU +



B6



Edema (-), fraktur (-)



3



D. Pemeriksaan penunjang 14 Agustus 2017 jam 22.54 WIT Darah rutin Jumlah eritrosit: 4,86x106/mm3 Hemoglobin: 14,0 g/dL Hematokrit; 41,1% MCV : 85µm3 MCH : 28,8 pg MCHC: 34,0 g/dL RDW: 14,4% Jumlah trombosit:296x103/mm MPV: 8,1µm3 PCT: 0,239% PDW: 14,0% Jumlah leukosit: 8,1x103/mm Hitung sel: Neutrofil: 63,7% Limfosit: 27,1% Monosit: 5,6% Eusinofil: 2,9% Basofil: 0,7% Golongan darah O



Darah kimia Glukosa sewaktu: 78 mg/dL Ureum: 20 mg/dL Kreatinin: 0,7 mg/dL SGOT: 22 mg/dL SGPT: 15 mg/dL Bilirubin total: 0,3 mg/dL Bilirubin direk: 0,1 mg/dL Bilirubin indirek: 0.2 mg/dL



E. Diagnosis Klinis: G3P2A0 gravid 36 minggu + PEB + Post Sectio 1x Operasi: PS ASA II F. Rencana SC + Tubektomy



4



G. Pre operasi 1. Diagnosis pra bedah : G3P2A0 gravid 36 minggu + PEB + Post SC +BoH 2. Diagnosis pasca bedah: G3P2A0 gravid 36 minggu + PEB + Post SC + BoH 3. Jenis pembedahan : SC + Tubektomy 4. Jenis anestesi : Regional anestesi dengan spinal anestesi (SAB) 5. Lama operasi : 11.20 - 12.20 6. Lama anestesi : 11.10 - 12.20 7. Teknik anestesi : 



Pasien posisi supine, monitor terpasang, IV line pada tangan kiri cairan RL 50 tpm







Memastikan kondisi pasien stabil







Preoksigenasi dengan O2 3 lpm







Disiapkan spoit 5cc yang diisi dengan bupivacaine 0,5% 15 mg dan dilepas needle dan spoit







Pasien



berbaring



dengan



posisi



lateral



dekubitus



kiri



agar



memudahkan proses anestesi spinal 



Dilakukan identifikasi L3-4, kemudian jarum diinsersi untuk mengetahui apakah jarum sudah masuk ke dalam ruang subaraknoid atau belum dengan keluarnya cairan yaitu cairan serebrospinal



5







Setelah jarum sudah diinsersi di ruang subaraknoid, spoit berisi bupivacaine dihubungkan dengan spinocan dan bupivacaine 0,5% 15 mg segera disuntikkan ke dalam ruang subaraknoid







Ketika bupivacaine 0,5% 15 mg sudah selesai disuntikkan semua, jarum dan spoit segera ditarik dan dan luka bekas insersi ditutup dengan plester dan pasien juga secepatnya dibaringkan terlentang kembali







Maintenance dengan O2 3lpm



H. Intraoperatif 1. Induksi Spinal Bupivacaine 0,5% 15mg 2. Maintenance: O2 3lpm 3. Keseimbangan cairan: 



Cairan masuk : PO: RL 500cc + MgSO4 DO: RL 500cc







Cairan keluar : PO: urine 300cc DO: urine 220cc



4. Perdarahan: + 200cc I. Post Operatif 1. Pasien masuk ruang recovery pukul 12.20 WIT 2. Keluhan pasien : mual (-), muntah (-), nyeri (-)



6



3. Pemeriksaan fisik B1



Airway: bebas Breathing: spontan RR: 16x/m Bunyi napas: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Akral hangat, kering, merah Tekanan darah: 136/88mmHg Nadi:75x/m reguler Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-) Kesadaran: GCS: E4V5M6 Pupil isokor: 3/3 mm, RCL +/+ Suhu: 37ºC BAkateter Abdomen: jaringan parut (+), supel, BU + Edema (-), fraktur (-)



B2



B3



B4 B5 B6



4. Post op pain: Tramadol 100mg Drips  12.20 WIT 5. Pasien masuk ICU tanggal 15 agustus pukul 19.00 WIT 6. Terapi: 



RL drips MgSO4 20cc/jam dengan infuse pump







D5 62cc/jam dengan infuse pump







Nifedipin tab 10mg sublingual 2x1 mg







Awasi tanda vital







Bed rest 24 jam







Pasien di rawat di ICU 16 Agustus dan dipindahkan ke ruang kebidanan pukul 16.30 WIT.



7



BAB III PEMBAHASAN A. ANESTESI Anestesi



spinal



menghasilkan



blokade



sistem



saraf



simpatis,



analgesia/anestesia sensorik dan blokade motorik tergantung dosis, konsentrasi atau volum anestetika lokal setelah pemberian melalui jarum ke plana neuroaksial. Anestesi spinal membutuhkan jumlah obat yang lebih sedikit dengan efek blok yang lebih nyata dalam jangka waktu singkat.2 Kontraindikasi Anestesi Spinal:2 Kontraindikasi absolut 



Pasien menolak







Hipovolemia dan syok/renjatan sepsis







Koagulopati atau trombositopenia







Peningkatan TIK



Kontraindikasi relative 



Sepsis meningkatkan risiko meningitis







Infeksi di daerah pungsi







Riwayat gangguan neurologi







Riwayat pembedahan spinal dengan instrumentasi







Kelaianan anatomi vertebrae (skoliosis)



8







Kondisi jantung yang tergantung pada preload (stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofi obstruktif)



Anatomi dan Fisiologi Neuroaksial Kolumna vertebralis terdari 33 vertebrae (7 tulang servikal, 12 tulang torakal, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacrum dan 4 tulang koksigeal). Kolumna vertebralis memiliki 4 kurva, yaitu bentuk lordosis pada bagian servikal dan lumbal serta bentuk kifosis pada bagian torakal dan sakral. Terdapat juga beberapa ligamentum bersamasama membungkus dan mempertahankan kestabilan kolumna vertebralis, yaitu lligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavun dan dua buah ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Kanalis spinalis berbatasan dengan kospus vertebra di sisi anterior, sisi lateral dengan pedikel dan sisi posterior dengan lamina. Kanalis spinalis memanjang dari foramen magnum pada cranium sampai ke ligament sakrokoksigeal yang merupakan akhir dari medulla spinalis. Terdapat 3 ruangan penting untuk proses anestesi yaitu ruang intratekal/subaraknoid, ruangan subdural dan ruangan epidural. Ruang epidural mengandung vena-vena epidural, jaringan lemak dan serat-serat serabut saraf vertebrae. Ruangan subaraknoid berisi medulla spinalis dan cairan serebrospinalis (CSS/cerebrospinalis fluid).2 Kanalis spinalis berisi medulla spinalis yang diliputi oleh meningen, jaringan lemak dan pleksus venosus. Meningeal disusun oleh tiga lapisan yaitu piamater, araknoidmater dan pleksus venosus. Meningeal disusun oleh tiga lapisan yaitu piamater, araknoidmater dan duramater. Ketiganya berdekatan dan merupakan 9



kelanjutan dari lapisan yang sama di cranial. Cairan serebrospinal berada di dalam ruang subaraknoid. Medulla spinalis normalnya memanjang dari foramen magnum sampai setinggi level L1 pada orang dewasa. pada anak-anak medulla spinalis berakhir pada L3, tetapi akan bertambah naik ke kranial seiring dengan pertambahan usia. Sakus duralis pada orang dewasa berakhir pada S2 dan sering S3 pada anakanak.2 Cairan serebrospinalis (CSS) adalah produk ultrafiltrasi plasma yang dihasilkan oleh pleksus koroideus lateralis, ventrikel III dan ventrikel IV. Total volume cairan serebrospinal adalah 120-150 mL, yang distribusinya merata ke kranial dan spinal. Tekanan cairan serebrospinal nornalnya pada daerah lumbal pada posisi horizontal adalah 60-80 mm H2O.2 Teknik Anestesi Spinal Persiapan Sebelum anestesi spinal di mulai, pasien harus disiapkan seperti persiapan bila melakukan anestesi umum. Hal ini bertujuan untuk sebagai antisipasi perubahan mendadak tekanan darah, laju nadi



atau masalah oksigenasi. Harus ada akses



intravena yang adekuat dan perlengkapan monitor pasien antara lain EKG, monitor tekanan darah, dan pulse oxymeter. Mesin anestesi, sungkup wajah, sumber oksigen dan suction harus tersedia dan siap dipakai. Obat-obatan sedasi, induksi, emergensi dan peralatan resusitasi harus tersedia.2



10



Posisi pasien Terdapat 3 posisi utama yang biasa digunakan pada teknik penyuntikan obat anestetik lokal pada anesthesia spinal, penyuntikan jarum dengan posisi lateral dekubitus dan posisi duduk yang paling banyak dikerjakan. Pada posisi lateral dekubitus penderita tidur miring di atas meja operasi dan membelakangi ahli anestesiologi, pinggang dan lutut difleksikan secara maksimal dan dada serta leher difleksikan mendekat kearah lutut. Posisi ini juga nyaman pada ibu hamil karena meningkatkan aliran darah plasenta. Posisi duduk dipilih karena mudah untuk mempalpasi anatomi tulang belakang.2 Teknik atau Pendekatan Anesthesia spinal 



Setelah dimonitor pasien ditidurkan dalam posisi lateral dekubitus. Pasien dibuat fleksi maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Kemudian dilakukan identifikasi celah atau ruas antarvertebra untuk menentukan tempat penyuntikan dengan berpatokan pada garis khayalan setinggi krista iliaka yang dianggap setinggi L4 atau L4-5.2







Menentukan tempat insersi misalnya L2-3 atau L3-4 atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau diatasnya dapat berisiko trauma pada medulla spinalis.2



11



Gambar 1. Posisi anestesi dan cara penyuntikan







Disinfeksi tempat insersi







Cara insersi median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar dapat digunakan jarum spinal besar 22G, 23G, 25G sedangkan untuk anak kecil digunakan jarum spinal 27G dan 29G. Setelah jarum disuntikan dan resistensi sudah menghilang madrin jarum spinal dapat di cabut dan terjadi pengeluaran liquor, spoit yang berisi obat kemudian di pasang dan diberikan obat. Obat dapat diberikan secara perlahan-lahan (0,5 mL/detik) diselingi aspirasi untuk memastikan posisi jarum tetap baik.2



Komplikasi Tindakan:2 1. Hipotensi:



anestesi



spinal



menyebabkan



hambatan



simpatis



yang



menyebabkan dilatasi arterial dan bendungan vena (penurunan tahan vaskular sistemik) dan hipotensi. Penurunan aliran balik vena ke jantung, penurunan curah jantung dan menyebabkan hipotensi. 2. Bradikardia: dapat muncul akibat penurunan aliran balik vena atau karena penghambatan tonus vagal. Bila ketinggian blok diatas T5.



12



3. Hipoventilasi: akibat paralisis nervus frenikus atau karena hipoperfusi ke pusat kontrol pernapasan. 4. Blok spinal tinggi atau blok total: tindakan anestesi spinal ketika obat menyebar terlalu jauh ke safalad sampai ke regio servikal. 5. Transient neurological symptoms (TNS) 6. Postdural puncture headache (PDPH) 7. Retensi urin 8. Nyeri punggung 9. Pruritus 10. Mual dan muntah pasca bedah 11. Menggigil pasca anestesi spinal Faktor-faktor yang mempengaruhi ketinggian blok:2 



Umur: pada usia tua, penyebaran obat anesthesia lokal lebih ke sefalad akibat dari ruang subarachnoid dan epidural menjadi lebih kecil dan terjadi penurunan progesif dari jumlah cairan serebrospinal.







Berat badan: pada pasien gemuk terjadi penurunan volume cairan serebrospinal berhubungan dengan penumpukan lemak di rongga epidural, sehingga mempengaruhi penyebaran obat anestesi lokal dalam ruang subarachnoid.



13







Tekanan intraabdominal: peningkatan tekanan intraabdomen sering dikaitkan dengan peningkatan penyebaran obat anesthesia lokal dalam ruang subarachnoid.







Anatomi kolumna vertebralis: lekukan kolumna vertebralis mempengaruhi penyebaran obat anesthesia lokal dalam ruang subarachnoid.







Tempat penyuntikan: penyuntikan obat pada ketinggian L2-3 atau L3-4 memudahkan penyebaran obat ke arah kranial, sedangkan penyuntikan pada L4-5 karena bentuk vertebra memudahkan obat berkumpul di daerah sakral







Kecepatan penyuntikan: makin cepat penyuntikan makin tinggi tingkat analgesia yang tercapai.







Dosis: makin besar dosis makin besar intensitas hambatan.







Berat jenis: penyebaran obat hiperbarik dan hipobarik dalam cairan serebrospinal dipengaruhi oleh posisi pasien. Penyebaran obat isobaric selama dan sesudah penyuntikan tidak dipengaruhi oleh posisi pasien.







Konsentrasi larutan: pada umumnya intensitas analgesia meningkat dengan bertambah pekatnya konsentrasi larutan obat anestesi lokal.







Mengejan akan meninggikan tekanan cairan serebrospinal, sehingga analgesia yang dicapai lebih tinggi, terutama bila dilakukan oleh pasien segera setelah penyuntikan obat ke dalam ruang subarachnoid.



14



Anestesi yang digunakan pada pasien dengan preeclampsia: 1. Anastesi epidural persalinan pada pasien preeklampsia memiliki



keuntungan



berupa blokade simpatis perlahan sehingga stabilitas kardiovaskular dapat dipertahankan dan depresi neonatus dapat dihindarkan. Penurunan vsospasme dan hipertensi dapat meningkatkan sirkulasi uteroplasenta. Selain itu, teknik ini juga menurunkan komplikasi tatalaksana jalan napas dan menghindari perubahan hemodinamika yang diakibatkan intubasi.1,2 2. Anestesi spinal mungkin terkait dengan hipotensi berat yang tiba-tiba akibat blockade simpatis pada hipovolemia berat. Keadaan ini dapat menyebabkan penurunan perfusi uteroplasenta dan asfiksia janin Karena itu umumnya tidak dianjurkan. Kejadian hipotensi dapat dihindari dengan tindakan anestesi secara hati-hati dan dengan pemberian cairan ekspansi volum.1,2 3. Anastesi umum dilakukan untuk persalinan sesar darurat bila pasien memiliki koagulopati atau kontraindikasi terhadap anestesi regional. Pasien ini cenderung mengalami edema jaringan lunak pada area glottis, menjadikan induksi cepat. Respon hemodinamik pada intubasi dapat diatasi dengan pemberian labetolol 10mg iv. Hipertensi sistemik dan hipertensi pulmonary meningkatkan insiden stroke dan edema paru. Efek sensitisasi



pada pelumpuh otot harus



dipertimbangkan.1,2



15



B. PENYAKIT HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DAN PREEKLAPSIA Faktor Predisposisi Terjadinya Hipertensi Dalam Kehamilan:1,4 



Kehamilan kembar







Penyakit trofoblast







Hidraamnion







Diabetes mellitus







Gangguan vaskuler plasenta







Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia







Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan







Riwayat preeklampsia sebelumnya







Obesitas sebelum hamil



1. HiPERTENSI KRONIK adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.1,4 Diagnosis Hipertensi Kronik: 1,4 a. Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg b. Sudah ada riwayat hipertensi sebelum hamil, atau diketahui adanya hipertensi pada usia kehamilan 1,2mg/dl. e. Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma besar dan pandangan kabur. f. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula glisson). g. Edema paru-paru dan sianosis. 28



h. Hemolisis mikroangiopatik. i. Trombositopenia berat: 30 mEq/liter >36 mg/dl



32



Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes. 



Diazepam dan fenitoin.



3. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai furosemid. Pemberian diuretikum dapat, merugikan, yaitu memperberat



hipovolemia, memperburuk



perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi janin dan menurunkan berat janin.1 4. Antihipertensi4 



Ibu dengan hipertensi berat selama kehamilan mendapat terapi antihipertensi







Pilihan antihipertensi didasarkan pada pengalaman dokter dan ketersediaan obat. Beberapa jenis antihipertensi yang dapat digunakan misalnya



Gambar 4: Obat antihipertensi pada ibu hamil4







Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misanya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil







Ibu yang mendapat terapi antihipertensi di masa antenatal dianjurkan untuk melanjutkan antihipertensi hingga persalinan



33







Terapi antihipertensi dianjurkan untuk hipertensi pascasalin berat



Pemeriksaan penunjang tambahan:4 



Hitung darah perifer lengkap (DPL)







Golongan darah ABO, Rh dan uji pencocokan silang







Fungsi hepar (LDH, SGOT, SGPT)







Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin serum)







Profil koagulasi (PT, APTT, Fibrinogen)







USG (terutama bila terdapat indikasi gawat janin/pertumbuhan janin terhambat)



Pertimbangan persalinan dan terminasi kehamilan4 1. Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam sejak terjadinya kejang. 2.



Induksi persalinan dianjurkan bagi ibu dengan preeklampsia berat dengan janin yang belum viable atau tidak akan viabl e dalam 1-2 minggu.



3. Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana usia kehamilan antara 34 dan 37 minggu, manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat janin dilakukan pengawasan ketat. 4. Pada ibu dengan preeklampsia berat yang kehamilannya sudah aterm, persalinan dianjurkan.



34



5. Pada ibu dengan preeklampsia ringan atau hipertensi gestasional ringan yang sudah aterm, induksi persalinan dianjurkan.



Gambar 5. Alogaritma manajemen ekspektatif4



35



DAFTAR PUSTAKA 1. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014 2. Soenarto R, Chandra S. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta: Departemen Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012 3. Miller RS, Rudra CB, Williams MA. First-trimester mean arterial pressure and risk of preeclampsia. American Journal of Hypertension 2017;20:573-78 4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;2013 5. Silbernagl S, Lang Florian. Teks dan atlas berwarna patofisiologi. Jakarta:EGC;2006



36