Asesmen Tahap Terminal [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



ASESMEN TAHAP TERMINAL



Nama / Jenis Kel : ............................... TGl. Lahir : ......................... ...... No. RM : ......................... ...... Alamat : .................. .............



Dr. yg merawat : ............................ .. Dr. Kosulen : ....................... ....... Dx Medis : ...................... ........



PEMERIKSAAN FISIK 1. Pernafasan : 1) Irama nafas : ………. 2) Suara nafas tambahan : ……… 3) Sesak nafas : ……… 4) Batuk, sputum : ……… 5) Alat bantu nafas, mode, SaO2 : ………………………………………………………………………………………………………………… 2. Kardiovaskuler : Irama jantung : ……………………………………………………………………………………………………………….. Akral : ……………………………………………………………………………………………………………….. Pulsasi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Perdarahan : ………………………………………………………………………………………………………………... Cvc : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tekanan darah nadi, MAP, suhu : ………………………………………………………………………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………… 3. Persyarafan : GCS : ………………………………………………………………………………………………………………… Kesadaran : ………………………………………………………………………………………………………………… ICP : ………………………………………………………………………………………………………………… Tanda-tanda peningkatan TIK : ………………………………………………………………………………………………………………… Konjungtiva : ………………………………………………………………………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………… 4. Perkemihan : Kebersihan area genetalia : ………………………………………………………………………………………………………………… Jumlah cairan masuk : ………………………………………………………………………………………………………………… Buang air kecil : …………………………………………………………………………………………………………………. Produksi urine : ………………………………………………………………………………………………………………… 5. Pencernaan : Nafsu makan : ………………………………………………………………………………………………………………… NGT : ………………………………………………………………………………………………………………… Porsi makan :



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



………………………………………………………………………………………………….……………. Minum : ……………………………………………………………………………………………………………….. Mulut : ……………………………………………………………………………………………………………….. Mual, muntah : ………………………………………………………………………………………………………………… Buang air besar : ……………………………………………………………………………………………………………….. Lain lain : ………………………………………………………………………………………………………………… 6. Muskuloskeletal/Intergumen : Kemampuan pergerakan sendi : ………………………………………………………………………………………………………………... Warna kulit : …………………………………………………………………………………………………………………. Odema : ………………………………………………………………………………………………………………… Dekubitus : ……………………………………………………………………………………………………………….. Luka : ………………………………………………………………………………………………………………… Kontraktur : ………………………………………………………………………………………………………………… Fraktur : …………………………………………………………………………………………………………………. Jalur infuse : ………………………………………………………………………………………………………………… Lain lain : …………………………………………………………………………………………………………………



ASESMEN PEDIATRIK



Nama / Jenis Kel : ............................... TGl. Lahir : ......................... ...... No. RM : ......................... ...... Alamat : .................. .............



Dr. yg merawat : ............................ .. Dr. Kosulen : ....................... ....... Dx Medis : ...................... ........



1. Keadaan Umum : Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar : ………………………………………………….. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid : …………………………………………………..………………………………… Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan : ………………………………………………………………… 2. Kepala : Tanda trauma : …………………………………………………………………………………………………………………… …………….………..



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



3.



4. 5.



6. 7.



Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol : ………………………………………………………….…… Wajah : Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya : ………………………………………………………………………………..……………. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut : …………………………………………………………………………………………… Leher : Kaku Kuduk : Dada : Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas : …………………………………….. …………………………………………… Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur : ………………………………………………………………………………………... …………………………… Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma : Anggota Gerak : Nadi brakialis : ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………... Tanda trauma : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..…. Tonus otot, pergerakan simetris : …………………………………………………………………………………………………………..…… Suhu dan warna kulit, capillary refill : ……………………………………………………………………….………………………………… Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri : ……………………………………….. ………………………………………………………………… Pemeriksaan neurologis : …………………………………………………………………………………. ………………………………………



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



PERAWATAN ANAK NEONATUS



Nama / Jenis Kel : ............................... TGl. Lahir : .............................. . No. RM : .............................. . Alamat : ....................... ........



Dr. yg merawat : .............................. Dr. Kosulen : ........................... ... Dx Medis : ........................... ...



1. Identitas : 2. Keluhan Utama: Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Riwayat penyakit keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatiti, dll : ……………………………………………………………………………………………………………. Riwayat alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 3. Pertumbuhan dan Perkembangan : 4. Rasa : 5. Dampak Hospitalis : 6. Pemeriksaan Fisik : a. B1 ( Breathing ) : Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll Alat bantu oksigen b. B2 ( Mod ) : Nadi, tensi, CRT Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal Acral hangat, kering, merah, pucat dingin Conjungtiva anemis ya/tidak c. B3 ( Braind ) : Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus Sklera mata icterus, hiperemis Panca indera tidak ada gangguan/ada Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak Gerakan lemah, paralise, aktif Kejang subtle, tonik klonik Reflek rooting ada/tidak d. B4 ( Blendder ): Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll Alat bantu kateter, cystotomi dll e. B5 ( Bowel ) : Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa Anus ada/tidak Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi f. B6 ( Bone ) : Pergerakan sendi bebas, terbatas. Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau Turgor baik, sedang, jelek Oedem tidak ada/ada Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 g. Alat genital : Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol h. Sosial ekonomi : Biaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkan/tidak diharapkan Kontak mata ya/tidak



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



Menggendong ya/tidak



PERAWATAN KRITIS



Nama / Jenis Kel : ............................... TGl. Lahir : ......................... ...... No. RM : ......................... ...... Alamat : .................. .............



Dr. yg merawat : ............................ .. Dr. Kosulen : ....................... ....... Dx Medis : ...................... ........



PEMERIKSAAN FISIK 1. Pernafasan : Irama nafas : …………………………………………………………………………………………………………………. Suara nafas tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………. Sesak nafas : ………………………………………………………………………………………………………………… Batuk, sputum : ………………………………………………………………………………………………………………… Alat bantu nafas, mode, SaO2 : ………………………………………………………………………………………………………………… 2. Kardiovaskuler : Irama jantung : ……………………………………………………………………………………………………………….. Akral : ……………………………………………………………………………………………………………….. Pulsasi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Perdarahan : ………………………………………………………………………………………………………………... CVC : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tekanan darah nadi, MAP, suhu : ………………………………………………………………………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………… 3. Persyarafan : GCS : ………………………………………………………………………………………………………………… Kesadaran : ………………………………………………………………………………………………………………… ICP : ………………………………………………………………………………………………………………… Tanda-tanda peningkatan TIK : ………………………………………………………………………………………………………………… Konjungtiva : ………………………………………………………………………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………… 4. Perkemihan : Kebersihan area genetalia : ………………………………………………………………………………………………………………… Jumlah cairan masuk : ………………………………………………………………………………………………………………… Buang air kecil : ………………………………………………………………………………………………………………….



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



Produksi urine : ………………………………………………………………………………………………………………… 5. Pencernaan : Nafsu makan : ………………………………………………………………………………………………………………… NGT : ………………………………………………………………………………………………………………… Porsi makan : ………………………………………………………………………………………………….……………. Minum : ……………………………………………………………………………………………………………….. Mulut : ……………………………………………………………………………………………………………….. Mual, muntah : ………………………………………………………………………………………………………………… Buang air besar : ……………………………………………………………………………………………………………….. Lain lain : ………………………………………………………………………………………………………………… 6. Muskuloskeletal/Intergumen : Kemampuan pergerakan sendi : ………………………………………………………………………………………………………………... Warna kulit : …………………………………………………………………………………………………………………. Odema : ………………………………………………………………………………………………………………… Dekubitus : ……………………………………………………………………………………………………………….. Luka : ………………………………………………………………………………………………………………… Kontraktur : ………………………………………………………………………………………………………………… Fraktur : …………………………………………………………………………………………………………………. Jalur infuse : ………………………………………………………………………………………………………………… Lain lain : …………………………………………………………………………………………………………………



KEBIDANAN



Nama / Jenis Kel : ............................... TGl. Lahir : ......................... ...... No. RM : ......................... ...... Alamat : .................. .............



Dr. yg merawat : ............................ .. Dr. Kosulen : ....................... ....... Dx Medis : ...................... ........



1. Keluhan Utama : After pain (mules-mules pada perut) : …………………………………………………………………………………………………………… Masalah pengeluaran pengeluaran lochea :



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



2. 3.



4.



5.



………………………………………………………………………………………………….. Nyeri pada bekas jahitan : ………………………………………………………………………………………………………………………… ….. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS : ………………………………………………………………………………………. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya : ………………………………………………………………………………………………… Riwayat Keluhan : Riwayat Menstruasi : Menarche : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Siklus : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….. Teratur : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. Tidak teratur : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………. Lama : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… Volume : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. Keluhan saat haid : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………. Riwayat Perkawinan : Status : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. Berapa kali : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Umur menikah : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… Tahun menikah : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….. Cerai : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….. Riwayat Obstetri : a. Kehamilan keberapa : …………………………………………………………………………………………………………………… …………… b. Umur kehamilan : …………………………………………………………………………………………………………………… ……….………… c. Jenis persalinan : …………………………………………………………………………………………………………………… …..……………… d. Penolong : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..…… e. BBL : ……………………………………………………………………………………………………………………



RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 17510 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected]



……………………………………… Keadaaan anak sekarag : ….. ……………………………………………………………………………………………………………………. .… g. Menyusui : …………………………………………………………………………………………………………………… …….……………………… 6. Riwayat KB : a. Kapan : ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… b. Jenis : …………………………………………………………………………………………………………………… …………….……………………… c. Lamanya : …………………………………………………………………………………………………………………… ……./……………………… 7. Riwayat Hamil Ini 8. Riwayat Penyakit Yang Lalu 9. Riwayat Alergi 10. Riwayat Penyakit Keluarga 11. Riwayat Ginekologi 12. Kebutuhan Biopsikososial a. Pola makan : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… b. Pola minum : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………..……… c. Pola eliminasi : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………..……… d. Pola istirahat : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… e. Psikologi : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………..… f. Dukungan social : …………………………………………………………………………………………………………………… …….…………… g. Spiritual : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….…… 13. Data Obyektif a. Pemeriksaan umum : …………………………………………………………………………………………………………………… ….………… b. Pemeriksaan fisik : …………………………………………………………………………………………………………………… ……..………… c. Pemeriksaan kebidanan : . …………………………………………………………………………………………………………………… …….. 14. Proesedur Invasif 15. Kontrol Resiko Infeksi f.