8 0 169 KB
RM Nama Jenis Kelamin Tgl Lahir Ruang Alamat
: : : : : :
ASSESMEN PRA BEDAH Asesmen Pra Operasi : Jam.................WITA
Tanggal :
Data Subyektif( anamnesis ) ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………....................................................................... Data Obyektif ( pemeriksaan fisik ) ……………………………………………………………………………………………………………… ……................................................................................................................................................................ …………………………………………………………................................................................................ Diagnosis pra operasi : Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam Rencana Operasi : …………………………………………………………................................................................................ …………………………………………………………................................................................................ Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar ( ) atau tanda panah( ), JANGAN menggunakan silang ( x Sisi
Sisi
Kiri
Kanan
Belakang
Posisi pasien dalam operasi : Dokter Operator (............................................................)
dilakukan penandaan pada tubuh pasien
) Depan
Pasien/Keluarga (............................................................)