Askeb Prakonsepsi 2 [PDF]

Citation preview

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU PRA KONSEPSI PADA NY. M USIA 24 TAHUN DI PMB SANIS MELIANAWATI



PENGKAJIAN: Tanggal



: 21 September 2020



Jam



: 16.45



IDENTITAS PASIEN: Identitas Pasien



Penanggung Jawab



1. Nama



: Ny. M



Status : Suami 1. Nama : Tn. R



2. Umur



: 24 tahun



2. Umur



: 26 tahun



3. Agama



: Islam



3. Agama



: Islam



4. Pendidikan : SMA



4. Pendidikan : SMA



5. Pekerjaan : Karyawati



5. Pekerjaan : Swasta



6. Suku bangsa: Jawa



6. Suku Bangsa: Jawa



7. Alamat



7. Alamat



: Purbalingga Wetan 3/9



: Purbalingga Wetan 3/9



I. DATA SUBYEKTIF 1. ALASAN DATANG: Ibu mengatakan ingin melakukan konsultasi perencanaan kehamilan KELUHAN UTAMA: Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan apapun. Uraian keluhan utama: Ibu mengatakan tidak ada keluhan.



2. RIWAYAT KESEHATAN: Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita : Ibu mengatakan belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit; penyakit jantung, hipertensi, dan anemia, asma, TBC, diabetes melitus, hepatitis, penyakit hati, epilepsi, kista ovarium, mioma uteri, HIV/AIDS



Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) : Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, Hepatitis, HIV/AIDS. Tidak ada riwayat kembar dan kelainan cacat bawaan dari keluarga ibu ataupun suami



3. RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat Haid: Menarche



: 12 tahun



Nyeri Haid



: tidak ada.



Siklus



: 28 hari, teratur



HPHT



: 1 September 2020.



Lama



: 6 hari



Warna darah



: merah



Leukhorea



: putih, tidak bau, tidak gatal



Banyaknya



: Hari 1-2 ganti pembalut 3x/hari, pembalut penuh. Hari 3-4 ganti pembalut 2x/hari, pembalut ¾ penuh. Hari 5 ganti pembalut 2x/hari, pembalut ¼ - ½ penuh. Hari 6 ganti pembalut 2x/hari, pembalut berisi bercak coklat.



b. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu:



Th



Kehamilan



Persalinan



Nifa s



Keterangan



AN C -



-



Masalah -



Pen



U



Jenis



K -



olong -



-



JK/



Penyu



BB



lit



-



-



-



-.



4. RIWAYAT KB. Pasien mengatakan setelah menikah tidak akan menunda kehamilan. 5. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI: a. Nutrisi 1) Makan a) Frekuensi makan pokok



: 3x perhari



b) Komposisi



:



 Nasi



: 3 x @ 1 piring (sedang)



 Lauk



: 3x @ 1 potong (sedang), jenisnya ikan, ayam,



telur, tahu, tempe, bervariasi  Sayuran



: 2 x @ ½ mangkuk sayur ; jenis sayuran bayam,



kangkung, sawi, pakchoy, bervariasi.  Buah



: 5x/seminggu; jenis pisang, melon, pepaya,



kurma, bervariasi.  Camilan c) Pantangan



: 2x sehari; jenis biskuit, keripik : tidak ada.



2) Minum a) Jumlah total ±8 gelas perhari; jenis air putih, teh b) Susu 1 gelas perhari; jenis susu b. Eliminasi 1) Buang air kecil :  Frekuensi perhari ±4x ; warna kuning jernih  Keluhan/masalah : tidak ada. 2) Buang air besar :



 Frekuensi perhari : 1x/hari ; warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek  Keluhan/masalah : tidak ada. c. Personal hygiene  Mandi 2x sehari  Keramas 3x seminggu  Gosok gigi 2x sehari  Ganti pakaian 2x sehari; celana dalam 3x sehari  Kebiasaan memakai alas kaki : Ibu memiliki kebiasaan menggunakan sandal bila keluar rumah. d. Hubungan seksual  Frekuensi 3-4x seminggu  Contact bleeding : sewaktu awal-awal berhubungan setelah menikah.  Keluhan lain : tidak ada. e. Istirahat/tidur  Tidur malam ±6-7 jam  Tidur siang 0 jam  Keluhan/masalah : tidak ada. f. Aktivitas fisik dan olah raga  Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : Ny. M bekerja sebagai karyawati dengan aktifitas pekerjaan lebih banyak dalam posisi duduk. Beban pekerjaan Ny. M tidak terlalu berat dan tidak memiliki resiko yang tinggi apabila Ny. M dalam keadaan hamil. Ny. M bekerja sejak pukul 07.30 hingga 17.00 WIB, dengan istirahat siang pukul 12.00-13.00.  Olah raga : jenisnya lari pagi dan senam Frekuensi ±1-2 x seminggu g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan : 1) Merokok



: pasien tidak pernah merokok.



2) Minuman beralkohol : pasien tidak pernah konsumsi alkohol. 3) Obat-obatan



: pasien tidak konsumsi obat selain dari



dokter/bidan. 4) Jamu



: pasien kadang suka minum jamu kunir asem.



5) Sex bebas



: pasien tidak pernah melakukan sex bebas.



6. Riwayat Psikososial-spiritual a. Riwayat perkawinan : 1. Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah 24 tahun. 2. Pernikahan ini yang ke 1, sah, lamanya 4 bulan 3. Hubungan dengan suami : baik a. Keinginan hamil ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga; b. Respon & dukungan keluarga terhadap prakonsepsi ini : Keluarga merespon baik dan memberikan dukungan pada Ny. M dalam menjalani asuhan pra konsepsi. 4. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : Ny. M memiliki mekanisme koping dengan cara bercerita kepada suami dan mengambil keputusan penyelesaian masalah dengan musyawarah mufakat. 5. Ibu tinggal serumah dengan suami saja. 6. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami Ny. M Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusan sendiri. 7. Orang terdekat ibu: suami Ny. M Yang menemani ibu untuk kunjungan/ pemeriksaan : tidak ada, ibu berkunjung sendiri. 8. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan usaha untuk mendapatkan kehamilan : Ibu mengatakan tidak melakukan adat istiadat apapun dalam usaha mendapatkan kehamilan. 9. Penghasilan perbulan: Rp. 3.500.000



Cukup/Tidak Cukup*)



10. Praktek agama yang berhubungan dengan usaha untuk mendapatkan



kehamilan: Ibu senantiasa berdoa agar segera diberikan keturunan. 11. Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :



 ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes wanita maupun pria;



 tidak boleh menerima transfusi darah;  tidak boleh diperiksa daerah genitalia,  lainnya : ..................................................... 12. Tingkat pengetahuan ibu : Hal-hal yang sudah diketahui ibu: Ibu harus banyak makan untuk persiapan kehamilan. Hal-hal yang ingin diketahui ibu: Gizi yang dibutuhkan untuk persiapan kehamilan, ibu ingin mengetahui tentang masa subur, proses kehamilan, dan persiapan kehamilan. II. DATA OBYEKTIF: 1. PEMERIKSAAN FISIK: a. Pemeriksaan Umum: 1) Keadaan umum



: baik



2) Kesadaran



: composmentis



3) Tensi



: 110/70 mmHg



4) Nadi



: 80x/menit



5) Suhu



: 36°C



6) RR



: 20x/menit



7) BB Sebelum/ Sekarang



: 47 / 47,3 kg



8) TB



: 156 cm



9) LILA



: 23,7 cm



10) IMT



: 19,4 kg/m2



b.



Status present Kepala Kepala



:



: bersih, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka, rambut hitam, tidak mudah dicabut.



Muka



: tidak pucat, simetris, tidak odema



Mata



: simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik



Hidung



: bersih, tidak ada polip, tidak bernafas cuping hidung



Mulut



: bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi



Telinga



: simetris, tidak ada serumen



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



Ketiak



: tidak ada pembesaran kelenjar limfe



Dada



: simetris, tidak ada retraksi dinding dada



Abdomen : tidak ada luka bekas operasi Genetalia : bersih, tidak odema, tidak kemerahan Punggung : tidak ada kelainan pada tulang punggung Anus



: tidak ada hemoroid.



Ekstremitas atas : simetris, tidak odema, tidak ada kelainan, turgor kulit kembali cepat Ekstremitas bawah : simetris, tidak odema, tidak ada kelainan, turgor kulit kembali cepat c. Status Obsterti Muka



: tidak anemis, tidak ada oedema, tidak ada chloasma



gravidarum. Mammae : tidak ada benjolan, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae, tidak ada colostrum. Abdomen : TFU tidak teraba, tidak ada striae gravidarum, tidak ada bekas operasi. Genetalia : bersih, tidak ada keputihan, tidak sedang menstruasi. 2. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Darah Rutin



b.



1) HB



: 14,8 gr/dL



2) Golongan darah



:A



3) Rhesus



:+



Pemeriksaan Darah Serologi



4) HbsAg



: tidak dilakukan



5) Sifilis



: tidak dilakukan



6) HIV/ AIDS



: tidak dilakukan



c. Pemeriksaan Darah yang Dianjurkan 1) Gula Darah Sewaktu (GDS) : tidak dilakukan 2) Thalasemia



: tidak dilakukan



3) TORCH (TOksoplasmosis, Rubella, Citomegalovirus dan Herpes simpleks)



: tidak dilakukan



d. Pemeriksaan Urin 1) Plano Test



: Negatif



III.Analisis Diagnosa Kebidanan : Ny. M usia 24 tahun pra konsepsi IV.



PELAKSANAAN Tanggal



:21 September 2020



Jam



:17.00



1. Memberitahu kepada klien mengenai hasil pemeriksaan bahwa secara umum keadaan baik, tanda – tanda vital dalam batas normal Hasil : klien mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang dengan hasil pemeriksaannya. 2. Menjelaskan kepada klien tentang pemeriksaan laboratorium rutin bahwa untuk setiap wanita yang akan hamil sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan Hb, HbSAg, Sifilis, HIV/AIDS, PP Test, golongan darah, titter virus rubella, IVA, Papsmear. Tujuannya untuk deteksi dini adanya anemia, penyakit menular, penyakit kelamin, dan kerusakan fungsi hati. Hasil : Klien mengerti dan paham serta bersedia untuk diperiksa di laboratorium 3. Mengingatkan kembali kepada klien mengenai tujuan imunisasi TT yaitu untuk mencegah penyakit tetanus toksoid dan menjelaskan kembali kepada klien bahwa imunisasi TT diberikan 5 kali yaitu 1 bulan setelah TT1, 6 bulan setelah TT2, 1 tahun setelah TT3 dan 1 tahun setelah TT4. Memberikan



penjelasan kepada klien bahwa imunisasi ini sangat penting pada saat prakonsepsi sehingga sebaiknya dilakukan sesuai jadwal imunisasinya. Hasil : klien mengerti tentang tujuan dan jadwal imunisasi TT yang telah dijelaskan 4. Menjelaskan kepada klien mengenai kebutuhan nutrisi prakonsepsi untuk mencapai keluarga yang sehat dan keturunan yang berkualitas. Manfaat zat gizi untuk memelihara kesuburan, meningkatkan kualitas sperma, memantau dan mengusahakan berat badan ideal, kebutuhan (zink dan zat besi, protein, asam folat, vitamin E, vitamin B12) tercukupi, menciptakan kualitas generasi penerus yang lebih baik. Menganjurkan klien makan – makanan yang bergizi (nasi, lauk, sayur, buah), mencukupi kebutuhan cairan dengan minimal 1,5 liter perhari , menganjurkan klien untuk memperbanyak makan sayuran berwarna hijau tua, kacang-kacangan, daging merah, hati ayam dan tidak pantang makanan, menganjurkan klien untuk mengkonsumsi asam folat 0,4 mg 1 kali perhari atau makanan yang mengandung asam folat seperti bijibijian, buah-buahan, sayuran hijau,



misalnya kacang almond, kwaci biji



bunga matahari sejak prakonsepsi yang berfungsi untuk kecerdasan otak janin. Hasil : klien bersedia melakukan anjuran yang telah diberikan 5. Mengingatkan klien untuk menjaga berat badan ideal pada saat prakonsepsi karena underweight (kekurangan berat badan) dan overweight (kelebihan berat badan) merupakan penyebab banyak masalah dalam kehamilan. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan IMT Ny. M 19,4 kg/m 2 artinya berat badan NY.M dalam kategori berat badan normal. Hasil : Klien mengerti dan bersedia untuk mempertahankan berat badannya dalam kategori yang normal. 6. Menganjurkan klien untuk melakukan gaya hidup sehat sebelum terjadinya konsepsi seperti olahraga teratur, hindari minum alkohol, merokok atau penggunaan obat-obat terlarang. Hasil : klien bersedia untuk melakukan gaya hidup sehat sesuai anjuran bidan. 7. Memberikan konseling prakonsepsi tentang kesehatan reproduksi prakonsepsi yaitu 1) Masa subur seorang perempuan 2) Kehamilan ideal, metode kontrasepsi, proses kehamilan



3) Informasi tentang kehamilan meliputi tanda kehamilan, memeriksa kehamilan, menjaga kehamilan, menu makan selama hamil, tanda bahaya hamil, kondisi emosional kehamilan, tips relaksasi ibu hamil 4) Tanda – tanda persalinan 5) IMS (Infeksi Menular Seksual) Hasil : klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan. 8. Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan prakonsepsi Hasil : Asuhan prakonsepsi telah didokumentasikan



Semarang, Pembimbing Klinik



September 2020 Praktikan



Sanis Melianawati, Amd.Keb



Nismasari Ulfi Mulyanti



Mengetahui Pembimbing Institusi



Dhita Aulia O, S.ST., M.Keb



Puskesmas Padamara



Tanggal dan Jam 23 September 2020 Jam 16.00



Nama Pasien



: Ny. M



Usia : 24 tahun CATATAN PERKEMBANGAN CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)



Nama dan Paraf



1) Subyektif : Kunjungan ke rumah pasien 2) Obyektif : a. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran



: composmentis



Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi



: 87 x/menit



Respirasi



: 20x/menit



Suhu



: 36,6°C



BB / PB



: 47,5 Kg / 156 cm



LILA



: 23,7 cm



IMT



: 19,5 kg/m2



b. Status obstetri Muka



: tidak oedema, tidak ada



chloasma gravidarum. Mammae : tidak ada hiperpigmentasi areola mamae. Abdomen : TFU tidak teraba. Genetalia



: tidak ada pembesaran



kelenjar Bartolini, tidak ada keputihan, tidak sedang menstruasi. c. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan 3) Analisa : Ny. M umur 24 tahun dengan perencanaan kehamilan 4) Penatalaksanaan : 1.



Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien bahwa secara umum keadaan baik,



tanda- tanda vital dalam batas normal Hasil



:



klien



mengerti



dengan



penjelasan yang diberikan 2.



Mengingatkan klien untuk menjaga pola makan seimbang, mengurangi makanan yang mengandung kolesterol, kadar garam natrium dan kadar gula tinggi, mengurangi



makanan



cepat



saji,



mencegah stress berlebihan, melakukan olahraga



secara



rutin,



dan



kontol



kesehatan secara rutin Hasil : klien mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan. 3.



Menganjurkan banyak



kepada



klien



mengkonsumsi



lebih



makanan



mengandung asam folat seperti pada sayuran bewarna hijau tua, biji-bijian seperti kacang almond, kwaci biji bunga matahari,



buah-buahan, dan juga



mengingatkan untuk minum asam folat 0,4 mg setiap hari 1 tab



untuk



persiapan kehamilan Hasil : klien bersedia mengikuti saran bidan. 4.



Mengingatkan kesehatan



kembali



reproduksi



tentang prakonsepsi,



yaitu: a. Kehamilan ideal, Metode kontrasepsi, Proses kehamilan b. Informasi termasuk



tentang



kehamilan,



tanda-tanda



kehamilan,



memeriksakan kehamilan, menjaga kehamilan, menu makanan selama kehamilan, tanda bahaya kehamilan, kondisi emosional ibu hamil, tips



relaksasi ibu hamil. c. Masa subur seorang perempuan, yaitu



dekat



dengan



pertengahan



siklus haid (14 hari sebelum haid berikutnya atau antara kedua waktu dari siklus terpanjang dikurang 11 dan siklus terpendek dikurangi 18, jadi perkiraan masa subur Ny.M pada siklus hari ke- 10 s.d. 17) atau terdapat



tanda-tanda



kesuburan,



diantaranya: d. Peningkatan suhu tubuh ±0,5 0C. e. Pembesaran pada payudara, dapat disertai rasa nyeri/tidak nyaman. f. Perubahan cairan serviks menjadi lebih banyak, bening dan teksturnya licin. g. Tanda-tanda persalinan, persalinan di



tolong



tenaga



kesehatan,



perawatan pasca persalinan, IMD dan ASI eksklusif, manfaat ASI h. IMS (Infeksi Menular Seksual), Penularan HIV/AIDS, Kanker pada perempuan, kehidupan seksual suami istri Hasil : klien mengerti penjelasan yang diberikan. 5.



Menganjurkan



kepada



klien



untuk



memeriksakan kesehatan ke fasilitas pelayanan kesehatan baik puskesmas maupun dokter spesialais apabila ada keluhan. Hasil



:



klien



bersedia



anjuran yang diberikan.



melakukan



6. Mendokumentasikan tindakan. Hasil: tercatat.



tindakan



dan



hasil



telah