Askep Dehidrasi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT: DEHIDRASI



NAMA MATA KULIAH DOSEN PENGAMPU



: NADIA HASIBUAN : KEPERAWATAN ANAK : HELPRIDA SIHITE SST, MKM



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN BARU PRODI D III KEPERAWATAN JALAN BUKIT INSPIRASI SIPALAKKI KECAMATAN DOLOKSANGGULKABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN T.A 2020/2021



BAB I TEORITIS MEDIS 1.1 Defenisi Dehidrasi adalah keadaan dimana seseorang invididu yang tidak menjalani puasa mengalmai atau beresiko mengalmai dehidrasi vaskuler, interstitial atau intra vaskuler (Lynda Jual Carpenito, 2000 : 139). Dehidrasi adalah kekurangan cairan tubuh karena jumlah cairan yang keluar lebih banyak dari pada jumlah cairan yang masuk (Sri Ayu Ambarwati, 2003). Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan cairan yang disertai dengan output yang melebihi intaks sehingga jumlah air dalam tubuh berkurang (Drs. Syaifuddin, 1992 : 3). Dehidrasi adalah kehilangan cairan tubuh isotik yang disertai kehilangan antrium dan air dalam jumlah yang relatif sama. (Sylvia A. Price, 1994 : 303). Berdasarkan pengertian-pengertian di atas, dapat disimpulkan bawha dehidrasi adalah kekurangan cairan ekstra selular yang mengakibatkan berpindahnya cairan atau hilang dari tubuh. Klasifikasi dehidrasi menurut Donna D. Ignatavicus ada 3 jenis : 1. Dehidrasi Isotonik Dehidrasi isotonik adalah air yang hilang diikuti dengan elektrolit sehingga kepekatannya tetap normal, maka jenis dehidrasi ini biasnaya tidak mengakibatkan cairan ECF berpindah ke ICF. 2. Dehidrasi Hipotonik Dehidrasi hipotonik adalah kehilangan pelarut dari ECF melebihi kehilangan cairan, sehingga dipembuluh darah menjadi lebih pekat. Tekanan osmotik ECF menurun mengakibatkan cairan bergerak dari EFC ke ICF. Volume vaskuler juga menurun serta terjadi pembengkakan sel.



3. Dehidrasi Hipertonik Dehidrasi hipertonik adalah kehilangan cairan ECF melebihi pelarut pada dehidrasi ini non osmotik ECF menurun, mengakibatkan cairan bergerak dari ICF ke ECF.



1.2 Etiologi Bermacam-macam penyebab dehidrasi menentukan tipe / jenis-jenis dehidrasi (Menurut Donna D. Ignatavicus, 1991 : 253). 1. Dehidrasi a. Perdarahan b. Muntah c. Diare d. Hipersalivasi e. Fistula f. Ileustomy (pemotongan usus) g. Diaporesis (keringat berlebihan) h. Luka bakar i. Puasa j. Terapi hipotonik k. Suction gastrointestinal (cuci lambung) 2. Dehidrasi hipotonik a. Penyakit DM b. Rehidrasi cairan berlebih c. Mal nutrisi berat dan kronis 3. Dehidrasi hipertonik a. Hiperventilasi b. Diare air c. Diabetes Insipedus hormon ADH menurun d. Rehidrasi cairan berlebihan e. Disfagia f. Gangguan rasa haus g. Gangguan kesadaran h. Infeksi sistemik : suhu tubuh meningkat.



1.3 Patofisiologi Kekurangan volume cairan adalah keadaan yang umum terjadi pada berbagai keadaan dalam klinik. Keadaan ini hampir selalu berkaitan dengan kehilangan cairan tubuh melalui ginjal atau di luar ginjal. Penyebab tersering kekurangan volume cairan yang juda sering terjadi adalah tersimpannya cairan pada cidera jaringan luna, luka bakar berat, peritonitis / obstruksi saluran cerna. Terkumpulnya cairan di adlam ruang non ECF dan non ECF. Pada prinsipnya cairan menjadi terperangkapdan tidak dapat dipakai oleh tubuh. Penumpulkan volume cairan yang cepat dan banyak pada ruang-ruang seperti beradal dari volume ECF sehingga dapta mengurangi volume sirkulasi darah efektif. Perdarahan, muntah, diare, keringat adalah cairan hipotonik yang terdiri dari ari, Na (30-70 m Eg/l) dan klorida. Selama latihan berat pada lingkungan yang panas, bisa terjadi kehilagnan 1 L keringat / jam. Sehingga dapat menyebabkan kekurangan volume jika asupannya tidak mencukupi. Jumlah besar cairan dapat hilang melalui kulit karna penguapan jika luka bakar dirawat dengan metode terbuka. Kehilangan Na dan air melalui ginjal tanpa adanya penyakit ginjal terjadi pada 3 keadaan yang paling sering adalah pemakaian diuretik yang berlebihan, terutama tiazid atau diuretik sampai yang kuat seperti furosemid. Diuresis osmotik obligatorik juga sering menyebabkan kehilangan Na dan air yang terjadi selama glikosuria pada DM yang tidak terkontrol atau koma hipermosmolar non ketonik pada kasus pemberian makanan tinggi protein secara enternal atau parenteral dapat terbentuk urea dalam jumlah besar yang bisa bertindak sebagai agen osmotik. Apapun penyebab dari kekurangan volume cairan, berkurangnya volume ECF menganggu curah jantung dengan mengurangi alir balik vene ke jantung sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Karena tekanan arteri rata-rata = curah x tahanan perifer total maka penurunan curah jantung mengakibatkan hipotensi. Penurunan tekanan darah dideteksi oleh baroreseptor pada jantung dan arteri karotis dan diteruskan ke pusat vasomotor di batang otak, yang kemudian menginduksi respon simpatis. Respon berupa vasokonstriksi perifer, peningkatan denyut dan kontraktilitas jantung bertujuan untuk mengembalikan curah jantung dan perfusi jarignan yang normal. Penurunan perfusi ginjal merangsang mekanisme renin-angiotensin-aldosteron. Angiotensin merangsang vasokonstriksi sistemik dan aldosteron meningkatkan reabsorbsi natrium oleh ginjal.



Jika terjadi hipovolemi yang lebih berat (1000 ml) maka vasokontriksi dan vasokonstriksi yang diperantai oleh angiotensin II yang meningkat. Terjadi penahanan aliran darah yang menuju ginjal, saluran cerna, otot dan kulit, sedangkan aliran yang menuju koroner dan otak relatif dipertahankan.



1.4 Manifestasi Klinis Berikut



ini



gejala



atau



tanda



dehidrasi



tingkatannya (Nelson, 2000) : 4. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan 2-5% dari BB semula) a. Haus, gelisah b. Denyut nadi 90-110 x/menit, nafas normal c. Turgor kulit normal d. Pengeluaran urine (1300 ml/hari) e. Kesadaran baik f. Denyut jantung meningkat 5. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5% dari BB semula) a. Haus meningkat b. Nadi cepat dan lemah c. Turgor kulit kering, membran mukosa kering d. Pengeluaran urien berkurang e. Suhu tubuh meningkat



6. Dehidrasi berat (kehilangan cairan 8% dari BB semula) a. Penurunan kesadaran b. Lemah, lesu c. Takikardi d. Mata cekung e. Pengeluaran urine tidak ada f. Hipotensi g. Nadi cepat dan halus h. Ekstremitas dingin



berdasarkan



a. Pemberian bolus cairan IV Pemberian bolus cairan IV awal dalam suatu uji beban cairan, untuk mengetahui apakah aliran kemih akan meningkat, yang menunjukkan fungsi ginjal normal.



1.5 Pathway



1.6 Pemeriksaan Diagnostik 



PemeriksaanFisik: Pemeriksaan fisik berguna untuk mengukur tekanan darah dan nadi. Tekanan darah yang rendah dan nadi melemah, merupakan salah satu tanda dehidrasi. Kurangnya cairan dalam darah, berpotensi mempercepat detak jantung yang berakibat meningkatnya aliran darah. Kondisi ini bisa membuat Anda pusing, bahkan pingsan setelah berdiri. Detak jantung yang cepat terjadi akibat rendahnya tekanan darah dan melemahnya nadi. Dokter juga akan memeriksa lidah pasien. Berkurangnya produksi air liur dan cairan lain dalam tubuh, bisa membuat lidah kering.







Tesdarah: Tes darah diperlukan untuk memeriksa sejumlah faktor penyebab dehidrasi. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengukur fungsi ginjal dan kadar elektrolit tubuh (natrium dan kalium).







Urinalisis: Tes pada urine diperlukan untuk menentukan tingkat dehidrasi. Pemeriksaan ini juga bisa membantu dokter memeriksa tanda-tanda infeksi kandung kemih pasien.



1.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada penderita dehidrasi (Doenges & Sylvia Anderson): a. Obat-obatan Antiemetik Untuk mengatasi muntah b. Obat-obatan anti diare Pengeluaran feces yang berlebihan dapat diberikan obat-obat anti diare serta dapat diberikan oralit. c. Pemberian air minum Pemberian air minum yang mengandung natrium cukup memadai untuk mengatasi ketidakseimbangan yang terjadi. d. Pemberian cairan intravena Pada kekurangan cairan yang berat, maka diperlukan pemberian cairan intravena. Larutan garam isotonik (0,9%) merupakan cairan infus terpilih untuk kasus-kasus dengan kadar natrium mendekati normal, karena akan menambah volume plasma. Segera setelah pasien mencapai normotensi, separuh dari larutan garam normal (0,45%) diberikan untuk menyediakan air bagi sel-sel dan membantu pembuangan produk-produk sisa metabolisme.



1.8 Komplikasi 



Kejang yang muncul akibat gangguan keseimbangan elektrolit dalam tubuh, terutama natrium dan kalium.







Permasalahan pada ginjal dan saluran kemih, terutama jika dehidrasi yang dialami terjadi berulang kali. Dehidrasi dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, batu ginjal, batu kandung kemih, bahkan gagal ginjal akut.







Cedera akibat suhu tinggi (heat injury). Jika sedang melakukan aktivitas fisik berat, namun tidak menjaga asupan cairan tubuh, dapat mengalami dehidrasi yang memicu terjadinya heat injury. Gejala heat injury yang tergolong ringan bisa berupa kram. Sedangkan gejala beratnya bisa berupa kelelahan dan heat stroke.







Syok hipovolemik. Ini merupakan komplikasi akibat dehidrasi paling serius, dan bahkan berpotensi membahayakan jiwa Anda. Kekurangan cairan dapat menyebabkan volume darah di dalam tubuh menjadi berkurang, sehingga tekanan darah dan kadar oksigen menjadi menurun.



BAB II LANDASAN TEORITIS KEPERAWATAN 2.1 Pengkajian 1. Demografi Jenis kelamin : dehidrasi rentan terjadi pada wanita dari pada pria. Umur



: sering terjadi pada usia di atas 65 tahun.



2. Riwayat Kesehatan 



Riwayat penyakit dahulu



1) Fistula 2) Ileustomy 3) Suction gastrointestinal 4) DM 5) Diabetes insipedus 6) Perdarahan 



Pemeliharaan kesehatan



1) Diet rendah garam 2) Pemasukan cairan kurang terpenuhi 



Pola cairan



Gejala : haus berkurang, cairan kurang Tanda : BB menurun melebihi 2-8% dari BB semula, membran mukosa mulut kering, lidah kotor.







Pemeriksaan fisik



1) Kesadaran



: apatis-coma



2) Tekanan darah menurun -



Nadi meningkat



-



Pernafasan cepat dan dalam



-



Suhu meningkat pada waktu awal 3) BB meningkat



4) Turgor menurun 5) Membran mukosa mulut kering 6) CVP menurun 



Pemeriksaan penunjang



Laboratorium 1) Urine 



Osmolalilas kemih > 450 m osmol / kg







Natrium urine < 10 meg / L (penyebab di luar ginjal)







Natirum urine > 10 meg / L (penyebab pada ginjal / adrenal)







OJ urine meningkat







Jumlah urine menurun (30-50 cc / jam)



2) Darah 



Ht meningkat







Kadar protein serum meningkat







Na+ seruim normal







Rasio buru / kreatin serum > 20 : 1 (N = 10 : 1)







Glukosa serum : normal / meningkat







Hb menurun.



2.2 Diagnosa Keperawatan



a.



Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif



b.



Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering



c.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan



d.



Cemas b/d perubahan status kesehatan



2.3 Intervensi Keperawatan NO 1.



DIAGNOSA NOC Defisit volume cairan b/d Keseimbangan Cairan: kehilangan cairan aktif.



-



Hidrasi



Definisi: Penurunan cairan



-



Status Gizi



intravaskuler, dan/atau







ke







Ini Kriteria Hasil :



dehidrasi, 



kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium. Batasan Karakteristik :







Timbang popok/pembalut jika diperlukan



interstisial,



intrasellular.



mengarah



NIC Ti



Pertahankancatatan intake dan output yang akurat



Mempertahankan



urine



output 



Monitor status hidrasi



sesuai dengan usia dan BB, BJ  urine normal, HT normal



(kelembaban



Tekanan darah, nadi, suhu tubuh



tekanan darah ortostatik ),



dalam batas normal



jika diperlukan



mukosa,



membran



nadi



adekuat,







Kelemahan







Haus







Tidak ada tanda tanda dehidrasi,







Monitor vital sign







Penurunanturgor







Elastisitas turgor kulit baik,







Monitor



kulit/lidah







Membran mukosa lembab,



Membran







Tidak







mukosa/kulit kering   



Peningkatan



ada



berlebihan



rasa



haus



masukan



makanan / cairan dan hitung intake kalori harian



yang 



denyut



Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV



nadi,







Monitor status nutrisi



Penurunantekanan







Dorong masukan oral



darah,







Berikan



penurunan volume/tekanan nadi



penggantian



nesogatrik sesuai output 



-   



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan







Kolaborasi tanda



dokter



cairan



jika



berlebih



muncul meburuk  2.



Atur



kemungkinan



Risiko kerusakan integritas



Integritas Jaringan: Membran Kulit 



transfusi Anjurkan



kulit b/d ekskresi/BAB



dan Lendir.



menggunakan



sering



Kriteria Hasil :



yang longgar



pasien



Definisi: Perubahan pada 



Integritas kulit yang baik bisa 



Hindari



epidermis dan dermis



dipertahankan



tempat tidur



Batasan karakteristik :



elastisitas,







pigmentasi)



 



Gangguan pada bagian



(sensasi,



temperatur,



hidrasi, 



untuk pakaian



kerutan



padaa



Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering



tubuh







Tidak ada luka/lesi pada kulit



Kerusakan lapisa kulit







Perfusi jaringan baik



posisi pasien) setiap dua



(dermis)







Menunjukkan pemahaman dalam



jam sekali



Gangguan permukaan



proses



kulit (epidermis)



mencegah



Faktor yang berhubungan :



perbaikan



kulit



terjadinya







dan  sedera







Monitor kulit akan adanya kemerahan







berulang



Mobilisasi pasien (ubah



Oleskan



lotion



Mampu melindungi kulit dan



minyak/baby



Eksternal :



mempertahankan



derah yang tertekan







Hipertermia atau



kulit dan perawatan alami







hipotermia







Substansi kimia







Kelembaban udara



Faktor yang berhubungan



kelembaban 



Monitor



oil



aktivitas



atau pada dan



mobilisasi pasien 



Monitor



status



nutrisi



pasien 



Memandikan



pasien



Internal :



dengan sabun dan air







hangat



Perubahan status metabolik







Tulang menonjol







Defisit imunologi







Faktor yang berhubungan dengan perkembangan







Perubahan sensasi







Perubahan status nutrisi



(obesitas, kekurusan) 



Perubahan status cairan







Perubahan pigmentasi







Perubahan sirkulasi







Perubahan turgor (elastisitas kulit)



3.



Ketidakseimbangan



nutrisi







kurang dari kebutuhan tubuh b/d



penurunan



intake



makanan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : 



Dilaporkan



adanya



intake



makanan



yang



kurang



dari



RDA



(Recomended



Daily



Status nutrisi :Status Gizi:  Makanan dan Asupan Cairan







Status Gizi: Asupan nutrisi







Kontrol berat badan







   







Allowance) 



Membran mukosa dan konjungtiva pucat







Kelemahan



otot



digunakan



yang untuk



Luka,



inflamasi



pada



rongga mulut 



Mudah merasa kenyang, sesaat



setelah



mengunyah makanan 



Dilaporkan



atau



adanya



kekurangan



makanan



 



menelan/mengunyah 







fakta







Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan







Dilaporkan



adanya



perubahan sensasi rasa 



Perasaan ketidakmampuan



untuk



mengunyah makanan 4.







Cemas b/d perubahan status



Kontrol Kecemasan



kesehatan



Kriteria Hasil :



yang menenangkan



Definisi :







Klien mampu mengidentifikasi 



Nyatakan



Perasaan gelisah yang tak



dan mengungkapkan gejala cemas



harapan terhadap pelaku



jelas dari ketidaknyamanan 



Mengidentifikasi,mengungkapkan



pasien



atau ketakutan yang disertai



dan menunjukkan tehnik untuk 



respon



mengontol cemas



dan apa yang dirasakan



tidak spesifik atau tidak  diketahui oleh individu). 



Vital sign dalam batas normal



selama prosedur



Postur tubuh, ekspresi wajah, 



Pahami prespektif pasien



Batasan Karakteristik :



bahasa tubuh dan tingkat aktivitas



terhdap situasi stres







Gelisah



menunjukkan







Insomnia



kecemasan







Resah







Ketakutan







Sedih



mengenai







Fokus pada diri



tindakan prognosis







Kekhawatiran







Cemas



autonom



(sumner



berkurangnya 



Gunakan



pendekatan dengan



jelas



Jelaskan semua prosedur



Temani



pasien



memberikan



untuk



keamanan



dan mengurangi takut 







Berikan informasi faktual diagnosis,



Dorong keluarga untuk menemani anak







Lakukan back / neck rub



         Dengarkan dengan penuh 



Dorong



pasien



untuk



mengungkapkan perasaan,



ketakutan,



persepsi 



Instruksikan



pasien



menggunakan



teknik



relaksasi







  Berikan



obat



untuk



mengurangi kecemasan