Askep Gagal Nafas Akut 11 [PDF]

Citation preview

Askep Gagal Nafas Akut LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS AKUT (DEWASA) A. KONSEP DASAR MEDIS I.   II.



PENGERTIAN Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia, hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri), dan asidosis. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada klien yang parunya normal secara structural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. PENYEBAB / ETIOLOGI



1. Depresi sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi. 3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. 4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar 5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas. III.



PATOFISIOLOGI Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang



batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.



IV.



GEJALA KLINIS Gejala klinis dari gagal nafas adalah nonspesifik dan mungkin minimal, walaupun terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kecapaian pernafasan adalah penggunaan otot bantu nafas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal volume, pola nafas ireguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia alveolar (PAO2< 60 mmHg) dapat menyebabkan vaso konstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung kanan (kor pulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan. Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas bufer di otak meningkat, dan akhirnya terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnyadrive tersebut akan menurun. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan intrakranial.Asidemia yang terjadi bila hebat (pH< 7,3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun, hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang mengancam nyawa.



V.   







VI.



PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekwensi pernafasan. Penyakit akut paru sering menunjukan frekwensi pernafasan lebih dari 20 kali/menit. Palpasi Perawat harus memperhatikan adanya pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal nafas. Perkusi Dapat ditemukan daerah redup, daerah dengan suara nafas melemah yang disebabkan oleh penebalan pleura, efusi pleura yang cukup banyak, hipersonor bila didapatkan pneumotorak atau emfisema paru. Auskultasi Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan ronkhi serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK



 Analisa Gas Darah Arteri Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk menentukan adanya asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik, serta untuk mengetahui apakah klien mengalami asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau keduanya pada klien yang sudah lama mengalami gagal napas. Selain itu, pemeriksaan ini juga sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi atau pengobatan yang diberikan terhadap klien.  Radiologi Berdasarkan pada foto thoraks PA/AP dan lateral serta fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi, pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks, sembab paru, dan tumor paru.  Pengukuran Fugnsi Paru Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya gangguan obstruksi dan restriksi paru. Nilai normal atau FEV1 > 83% prediksi. Ada obstruksi bila FEV1 < 70% dan FEV1/FVC lebih rendah dari nilai normal. Jika FEV 1 normal, tetapi FEV1/FVC sama atau lebih besar dari nilai normal, keadaan ini menunjukkan ada restriksi.  Elektrokardiogram (EKG) Adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II, III dan aVF, serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan. Iskemia dan aritmia jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan oksigenasi.  Pemeriksaan Sputum Yang perlu diperhatikan ialah warna, bau, dan kekentalan. Jika perlu lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Jika dijumpai ada garis-garis darah pada sputum (blood streaked), kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis, bronkhiektasis, pneumonia, TB paru, dan keganasan. Sputum yang berwarna merah jambu dan berbuih (pink frothy), kemungkinan



disebabkan edema paru. Untuk sputum yang mengandung banyak sekali darah (grossy bloody), lebih sering merupakan tanda dari TB paru atau adanya keganasan paru. VII. 







PENATALAKSANAAN MEDIS Antibiotik Pemberian antibiotik diberikan sebaiknya setelah diperoleh hasil kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP Inhalasi nebulizer Fisioterapi dada Pemantauan hemodinamik/jantung Pengobatan 1. Brokodilator Untuk klien sesak nafas dapat diberikan bronkkodilator alanal sesui dengan factor penyebab penyakit. Ada dua golongan bronkodilator yang sering digunakan yaitu golongan simpatetik dan derivate santin. 2. Steroid Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan



I.



II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN



     



 Aktivitas / Istirahat  Gejala : kekurangan energy, insomnia  Sirkulasi  Gejala : riwayat adanya bedah jantung paru, fenomena embolik (darah, udara, lemak)  Tanda : a. TD : dapat normal atau meningkat pada awal (berlangjut menjadi hipoksia) ; hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau dapat factor pencetus seperti pada eklampsia. b. Frekuensi jantung : takikardi biasanya ada c. Bunyi jantung : normal pada tahap dini ; S2 (komponen paru) dapat terjadi  Integritas Ego  Gejala : ketakutan, ancaman perasaan takut  Tanda : gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan mental



 Makanan / cairan  Gejala : kehilangan selera makan, mual  Tanda : edema atau perubahan berat badan, hilang atau berkurangnya bunyi usus  Neurosensori  Gejala/tanda : adanya trauma kepala, mental lamban, disfungsi motor.  Pernafasan  Gejala : adanya aspirasi atau tenggelam, inhalasi asap atau gas, infeksi difus paru. Timbul tiba – tiba atau bertahap, kesulitan nafas, lapar udara.  Tanda: a. Pernafasan : cepat, mendengkur, dangkal. b. Bunyi nafas : pada awal normal, ronki, dan dapat terjadi bunyi nafas bronchial. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan kemampuan batuk efektif ditandai dengan perubahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ventilasi tidak adekuat ditandai dengan perubahan dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi yang tidak adekuat ditandai dengan ketidakcocokan ventilasi atau ferfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah ditandai dengan intake nutrisi yang tidak adekuat. Ansietas berhubungan dengan factor psikologis ditandai dengan ketakutan, gelisah. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya.



III. INTERVENSI KEPERAWATAN No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi 1. 1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : keperawatan selama …. x1.Catat upaya dan pola1. 24 jam diharapkan bernafas. ketidakefektifan bersihan2.Observasi penurunan jalan nafas bisa teratasi ekspansi dinding dengan kriteria hasil : dada dan adnya2. 1. Mempertahankan jalan peningkatan fremitus. nafas pasien dengan bunyi3.Pertahankan posisi nafas bersih/tidak ronki. tubuh/kepala tepat 2. Menunjukkan perilaku dan gunakan alat untuk jalan nafas sesuai memperbaiki/mempertaha kebutuhan. nkan bersihan jalan nafas. 4.Bantu dengan3. batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi.



Rasional Mandiri : Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas. Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan,edema, dan secret dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan fremitus. Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas pasien dipengaruhi misalnya gangguan tingkat kesadaran, sedasi dan trauma maksilofasial.



Kolaborasi : 4. 1. Berikan oksigen lembab 2. Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonic 3. Bantu dengan memberikan fisioterapi dada, contoh drainase 1. postural 2.



3.



2.



2



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x1. 24 jam diharapkan ketidakefektifan pola nafas teratasi dengan kriteria hasil : 1. Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru2. jelas/bersih. 2. Berpartisipasi dalam aktivitas/perilaku meningkatkan fungsi paru.



Mandiri : Kaji frekuensi, 1. kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat 2. upaya pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran 3. nafas. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi 1. sesegera mungkin. 3. Observasi pola batuk 2. dan karakter secret.



Kolaborasi : 1. Berikan oksigen tambahan 3. 2. Berikan humidifikasi tambahan , mis. Nebuliser ultrasonic



Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru dan bila pasien tidak diintubasi, peningkatan cairan oral dapat mengencerkan/ meningkatkan pengeluaran. Kolaborasi : Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi secret dan meningkatkan tranpor oksigen. Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen/bronkodilatasi/kelemb aban dengan kuat pada alceoli dan untuk memobilisasi secret. Meninhkatkan drainase/eliminasi secret paru kedalam sentral bronkus, dimana dapat lebih siap dibatukkan atau dihisap keluar. Mandiri : Kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi. Kolaborasi : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. Memberikan kelembaban pada membrane mukosa dan membantu pengenceran secret untuk memudahkan pembersihan. Kadang berguna untuk membuang bekuan darah dan membersihkan jalan nafas.



3.



4.



3. Siapkan untuk bantu bronkoskopi 3 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri : keperawatan selama1. Kaji frekuensi,1. Berguna dalam evaluasi derajat ….x24 jam diharapkan kedalaman distress pernafasan dan atau kerusakan pertukaran gas pernafasan. Catat kronisnya proses penyakit. dapat teratasi dengan penggunaan aksesori,2. Pengiriman oksigen dapat kriteria hasil : bafas bibir, diperbaiki dengan posisi duduk 1. menunjukkan perbaikan ketidakmampuan tinggi dan latihan nafas untuk ventilasi dan oksigenasi bicara / berbincang. menurunkan kolaps jalan nafas, jaringan dengan GDA2. Tinggikan kepala dispnea, dan kerja nafas. dalam rentang normal dan tempat tidur, bantu3. Kental, tebal dan banyaknya tak ada gejala distress pasien untuk memilih sekresi adalah sumber utama pernafasan. posisi yang mudah gangguan pertukaran gas pada 2. Berpartisipasi pada untuk bernafas. jalan nafas kecil. tindakan untuk3. Dorong 4. Bunyi nafas mungkin redup memaksimalkan mengeluarkan karena penurunan aliran udara oksigenasi sputum ; penghisapan atau area konsolidasi. Adanya bila diindikasikan. mengi mengidentifikasikan 4. Auskultasi bunyi spasme bronkus/tertahannya nafas; catat area secret. penurunan aliran5. Gelisah dan ansietas adalah udara dan atau bunyi manifestasi umum pada tambahan. hipoksia. 5. Awasi tingkat6. Selama distress pernafasan kesadaran/status berat/akut/refraktori pasien mental. secara total tak mampu 6. Evaluasi tingkat melakukan aktivitas sehari-hari intoleransi aktivitas. karena hipoksemia dan Berikan lingkungan dispnea. tenang dan kalem. Kolaborasi : Kolaborasi : Dapat memperbaiki atau Berikan oksigen mencegah memburuknya tambahan yang sesuai hipoksia. dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien. 4 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri : keperawatan selama ….x1. Kaji kebiasaan diet, 1.Pasien distress pernafasan akut 24 jam diharapkan masukan makanan sering anoreksia karena kebutuhan nutrisi klien saat ini. Catat derajat dispnea, produksi sputum dan terpenuhi dengan kriteria kesulitan makan. obat. hasil : Evaluasi berat badan 2.Dapat menghasilkan distensi 1. Menunjukkan peningkatan dan ukuran tubuh. abdomen yang menganggu berat badan menuju tujuan2. Hindari makanan nafas abdomen dan gerakan yang tepat. penghasil gas dan diafragma, dan dapat



2. Menunjukkan perilaku/perubahan pola3. hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang tepat. 4.



minuman karbonat. meningkatkan dipsnea. Hindari makanan 3.Suhu ekstrem dapat yang sangat panas meningkatkan spasme batuk. atau yang sangat 4.Berguna untuk menentukan dingin. kebutuhan kalori, menyusun Timbang berat badan tujuan berat badan dan evaluasi sesuai indikasi keadekuatan rencana nutrisi.



Kolaborasi : Kolaborasi : 1. Konsul ahli gizi untuk 1.Metode dan kebutuhan kalori memberikan didasarkan pada situasi / makanan yang mudah kebutuhan individu untuk dicerna, secara nutrisi memberikan nutrisi maksimal seimbang dengan upaya minimal 2. Berikan oksigen pasien/penggunaan energy. tambahan sekama 2.Menurunkan dispnea dan makan sesuai meningkatkan energy untuk indikasi. makan meningkatkan masukan. 5.



5



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x 1. 24 jam diharapkan rasa cemas klien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tampak rilekas 2. melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani. 2. Menunjukkan pemecahan 3. masalah dan penggunaan sumber efektif. 4.



5.



6.



6



Setelah dilakukan tindakan1. keperawatn selama …x 24 jam diharapkan kurang pengetahuan pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :



Mandiri : Observasi tingkat1. kegagalan pernafasan, agitasi, gelisal, emosi labil. 2. Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit3. rangsang. Tunjukkan/bantu teknik relaksasi,4. meditasi, bimbingan imajinasi. Identifikasikan persepsi pasien5. terhadap ancaman yang ada oleh situasi. Bantu orang terdekat untuk berespon positif pada pasien atau situasi. Jelaskan / kuatkan1. penjelasan proses penyakit individu. Dorong pasien / orang terdekat untuk2. menanyakan



Mandiri : Memburuknya hipoksemia dapat menyebabkan atau meningkatkan ansietas. Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi dan penghematan energy. Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol. Membantu pengenalan ansietas dan mengidentifikasi tindakan yang dapat membantu untuk individu. Meningkatkan penurunan ansietas melihat orang lain tetap tenang.



Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan. Nafas bibir dan nafas abdominal menguatkan otot



1. Menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit2. dan pengobatan. 2. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. 3.



pertanyaan. Instruksikan/kuatkan rasional untuk latihan nafas, batuk efektif, dan latihan kondisi3. umum. Diskusikan obat pernafasan, efek samping,dan reaksi yang tidak diinginkan. 4. Berikan informasi tentang pembatasan aktivitas dan aktiviras 4. pilihan dengan periode istirahat untuk mencegah kelamahan.



IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Sesuai dengan intervensi V. EVALUASI 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi 2. Ketidakefektifan pola nafas teratasi 3. Kerusakan pertukaran gas teratasi 4. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi 5. Rasa cemas klien berkurang / teratasi 6. Klien mengetahui informasi mengenai penyakitnya



DAFTAR PUSTAKA



pernafasan. Latihan kondisi umum meningkatkan toleransi aktivitas, kekuatan otot dan rasa sehat. Pasien ini sering mendapat obat pernafasan banyak sekaligus yang mempunyai efek samping hampir sama dan potensial interaksi obat. Penting bagi pasien untuk mengetahui efek samping mengganggu dan efek samping merugikan. Mempunyai pengetahuan ini dapat memampukan pasien untuk membuat pilihan / keputusan informasi untuk menurunkan dispnea, memaksimalkan tingkat aktivitas, melakukan aktivitas yang diinginkan, dan mencegah komplikasi.



Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 vol.1.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC. Doenges,Marilyn.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC. Muttaqin, Arif.2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Penafasan. Jakarta : Salemba Medika.



Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Santosa,Budi,2005.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda.Prima Medika. http://www.trinoval.web.id/2009/04/askep-gagal-nafas.html