Askep Hipertensi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. DH DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DIRUANG IGD DIRUMAH SAKIT SITI FATIMAH PROVINSI SUM-SEL



DISUSUN OLEH :



NAMA



: Yulanda Pransiska



NIM



: 01.18.0055



TINGKAT



: IIIA



YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II/SRIWIJAYA TAHUN AKADEMIK 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN



MENGETAHUI CI / KARU RUANGAN



MAHASISWA AKPER KESDAM II/SWJ



Ns. Faradina Rosa., S.Kep



Yulanda Pransiska



MENGETAHUI DOSEN PEMBIMBING



Ns.Desy Anggraini, S.Kep,M.Kes



LAPORAN PENDAHULUAN I.



KONSEP GAWAT DARURAT A. Definisi Gawat artinya mengancam nyawa, sedangkan darurat adalah perlu mendapatkan penanganan atau tindakan segera untuk menghilangkan ancaman nyawa korban. Jadi, gawat darurat adalah keadaan yang mengancam nyawa yang harus dilakukan tindakan segera untuk menghindari kecacatan bahkan kematian korban (Hutabarat & Putra, 2016). Menurut permenkes RI nomor 19 tahun 2016 pasal 1 yang memaparkan gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segara untuk penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan. Sejalan dengan america heart association (2015). Memaparkan kondisi gawat darurat atau emergency merupakan kondisi yang terjadi secara mendadak dan sangan mengancam jiwa sehingga harus segera diberikan pertolongan secara cepat tepat dan benar. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan nyawa dan penjegahan kecacatan lebih lanjut (UU NO 44 tahun 2009).gawat darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera,dalam arti pertolongan secara cermat , cepat , dan tepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati / cacat atau kehilngan anggota tubuhnya seumur hidup.(saanin,2016). Keadaan gawat draurat adalah keadaan yang terjadi mendadak sewaktu-waktu / kapan saja terjadi dimana saja dan dapat menyangkut siapa saja sebagai akibat dari suatu kecelakaan suatu proses medik atau perjalanan suatu penyakit.(saanin,2016). Keperawatan gawat darurat adalah pelayanan profesional keperawatan yang diberikan pada pasien dengan kebutuhan urgent dan kritis.namun UGD dan klinik darurat sering digunakan untuk masalah yang tidak urgent,(hati, 2011 dalam saanin,2016). B. Prinsip Gawat Darurat 1. Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum tindak (jangan panik) 2. Sadar peran perawat dalam menghadapi korban dan wali ataupun saksi. 3. Melakukan pengkajian sistematik sebelum melakukan tindakan secra menyeluruh. Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai (kecuali jika ada ortopnea ). Lindungi korban dari kedinginan. 4. Melakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masallaha yang mengancam jiwa(henti nafas,nadi tidak teraba pendarahan hebat,keracunan ) 5. Jika korban sadar, jelaskan apa yang terjadi,berikan bantuan.untuk menenangkan dan menyakinkan akan di tolong 6. Hindari mengangkat atau memindahkan yang tidak perlu,memindahkan jika hanya ada kondisi yang membahayakan .



7. Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau parkiran kemungkinan tindakan anastesi umum dalam waktu dekat. 8. Jangan dipindahkan (ditrasportasi) sebelum pertolongna pertama selesai dilakukan dan terdapat alat transfortasi yang memadai. C. Klasifikasi Tingkat Prioritas 1) Gadar P1 : keadaan mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya (cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor + perdarahan hebat) 2) Gawat tidak darurat P2 : keadaan mengancam nyawa tapi tidak perlu tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka ditindaklanjuti dokter spesialis misalnya (kanker tahap lanjut, fraktur terbuka) 3) Darurat tidak gawat P3 : keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar tidak ada gangguan ABC dan dapat lansung diberikan terpai definitive. Misal (fraktur minor/tertutup, sistitis, laserasi)   4) Tidak Gawat tidak darurat P4 : keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan segera misal (penyakit kulit, flu, batuk dll) D. Standar Kegawat Daruratan Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab,dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan lingkungan yang sama. D. Tujuan Gawat Darurat 1) Mencegah kematian dan cacat pada pasien gawat darurat hingga dapat hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat. 2)  Merujuk pasien gawat darurat melalui system rujukan untuk memperoleh penanganan yang lebih memadai. 3) Penanggulangan korban bencana. Untuk dapat mencegah kematian, petugas harus tahu penyebab kematian yaitu 1) Meninggal dalam waktu singkat (4-6 menit) a) Kegagalan sistem otak b) Kegagalan sistem pernafasan c) Kegagalan sistem kardiovaskuler 2) Meninggal dalam waktu lebih lama (perlahan-lahan) a) Kegagalan sistem hati b) Kegagalan sistem ginjal (perkemihan) c) Kegagalan sistem pankreas (endokrin)



II.



Konsep Penyakit



A. Definisi Hipertensi Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal atau peningkatan abnormal secara terus menerus lebih dari suatu periode, dengan tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90mmHg. (Aspiani, 2014) Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2012). Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan angka kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan



tekanan



darah



di



atas



normal



atau



kronis



dalam



waktu



yang



lama( Saraswati,2012). B. Anatomi Dan Fisiologi



Sumber : Aspiani (2014) Jantung terletak di dalam rongga mediastinum dari rongga dada (thoraks), diantara kedua paru. Selaput yang mengitari jantung disebut pericardium, yang terdiri atas 2 lapisan, yauitu pericardium parietalis, merupakan lapisan luar yang melekat pada tulang



dada dan selaput paru. dan pericardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri, yang juga disebut epikardium. 9 Di dalam lapisan jantung tersebut terdapat cairan pericardium, yang berfungsi untuk mengurangi gesekan yang timbul akibat gerak jantung saat memompa. Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan luar yang disebut pericardium, lapisan tengah atau miokardium merupakan lapisan berotot, dan lapisan dalam disebut endokardium. Organ jantung terdiri atas 4 ruang, yaitu 2 ruang yang berdinding tipis, disebut atrium, dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel. a. Atrium 1) Atrium kanan, berfungsi sebagai tempat penampungan darah yang rendah oksigen dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena cava superior, vena cava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan dan selanjutnya ke paru. 2) Atrium kiri, berfungsi sebagai penerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri, dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta. b. Ventrikel (bilik) Permukaan dalam ventrikel memperlihatkan alur-alur otot yang disebut trabekula. Beberapa alur tampak menonjol, yang disebut muskulus papilaris. Ujung muskulus papilaris dihubungkan 10 dengan tepi daun katup atrioventrikuler oleh serat-serat yang disebut korda tendinae. 1) Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis. 2) Ventrikel kiri, Menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh tubuh melalui aorta. Kedua ventrikel ini dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel. Untuk menghubungkan antara ruang satu dengan yang lain, jantung dilengkapi dengan katup-katup, diantaranya : a) Katup atrioventrikuler. Oleh karena letaknya antara atrium dan ventrikel, maka disebut katup atrio-ventrikuler, yaitu :



1) Katup trikuspidalis. Merupakan katup yang terletak di antara atrium kanan dan ventrikel kanan, serta mempunyai 3 buah daun katup. Katup mitral/ atau bikuspidalis. Merupakan katup yang terletak di antara atrium kiri dan ventrikel kiri, serta mempunyai 2 buah katup. Selain itu katup atrioventrikuler berfungsi untuk memungkinkan darah mengalir dari masing-masing atrium ke ventrikel pada fase diastole ventrikel, dan mencegah aliran balik pada saat sistole ventrikel (kontraksi). 11 b) Katup semilunar. 1) Katup pulmonal. Terletak pada arteri pulmonalis, memisahkan pembuluh ini dari ventrikel kanan. 2) Katup aorta. Terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Kedua katup semilunar ini mempunyai bentuk yang sama, yakni terdiri dari 3 daun katup yang simetris disertai penonjolan menyerupai corong yang dikaitkan dengan sebuah cincin serabut. Adapun katup semilunar memungkinkan darah mengalir dari masingmasing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel, dan mencegah aliran balik waktu diastole ventrikel. C. Etiologi Hipertensi Berdasarkan penyebabnya hipertensi terbagi menjadi dua golongan menurut (Aspiani, 2014) : 1. Hipertensi primer atau hipertensi esensial Hipertensi primer atau hipertensi esensial disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang memengaruhi yaitu : (Aspiani, 2014) a. Genetik Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi, beresiko tinggi untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor genetik ini tidak dapat dikendalikan, jika memiliki riwayat keluarga yang memliki tekanan darah tinggi.



b. Jenis kelamin dan usia



Laki - laki berusia 35- 50 tahun dan wanita menopause beresiko tinggi untuk mengalami hipertensi. Jika usia bertambah maka tekanan darah 11 meningkat faktor ini tidak dapat dikendalikan serta jenis kelamin laki–laki lebih tinggi dari pada perempuan. c. Diet Konsumsi diet tinggi garam secara langsung berhubungan dengan berkembangnya hipertensi. Faktor ini bisa dikendalikan oleh penderita dengan mengurangi konsumsinya, jika garam yang dikonsumsi berlebihan, ginjal yang bertugas untuk mengolah garam akan menahan cairan lebih banyak dari pada yang seharusnya didalam tubuh. Banyaknya cairan yang tertahan menyebabkan peningkatan pada volume darah. Beban ekstra yang dibawa oleh pembuluh darah inilah yang menyebabkan pembuluh darah bekerja ekstra yakni adanya peningkatan tekanan darah didalam dinding pembuluh darah dan menyebabkan tekanan darah meningkat. d. Berat badan Faktor ini dapat dikendalikan dimana bisa menjaga berat badan dalam keadaan normal atau ideal. Obesitas (>25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan berkembangnya peningkatan tekanan darah atau hipertensi. e. Gaya hidup Faktor ini dapat dikendalikan dengan pasien hidup dengan pola hidup sehat dengan menghindari faktor pemicu hipertensi yaitu merokok, dengan merokok berkaitan dengan jumlah rokok yang dihisap dalam waktu sehari dan dapat menghabiskan berapa putung rokok dan lama merokok berpengaruh dengan tekanan darah pasien. Konsumsi alkohol yang sering, atau berlebihan dan terus menerus dapat meningkatkan tekanan darah pasien sebaiknya jika memiliki tekanan darah tinggi pasien diminta untuk 12 menghindari alkohol agar tekanan darah pasien dalam batas stabil dan pelihara gaya hidup sehat penting agar terhindar dari komplikasi yang bisa terjadi.



2. Hipertensi sekunder



Hipertensi sekunder terjadiakibat penyebab yang jelas.salah satu contoh hipertensi sekunder adalah hipertensi vaskular rena, yang terjadiakibat stenosi arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis.stenosis arteri renalis menurunkan aliran darah ke ginjalsehingga terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasn renin, dan pembentukan angiostenin II. Angiostenin II secara langsung meningkatkan tekanan darahdan secara tidak langsung meningkatkan sintesis andosteron



danreabsorbsi



natrium.



Apabiladapat



dilakukan



perbaikan



pada



stenosis,atau apabila ginjal yang terkena diangkat,tekanan darah akan kembalike normal (Aspiani, 2014). Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokan yaitu : No 1. 2. 3. 4.



Kategori Optimal Normal High Normal Hipertensi Grade 1 (Ringan) Grade 2 (Sedang) Grade 3 (Berat) Grade 4 ( Sangat berat )



Sistolik (mmHg) 120



D. Patofisiologi Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiac output (curah jantung) dengan total tahanan prifer. Cardiac output (curah jantung) diperoleh dari perkalian antara stroke volume dengan heart rate (denyut jantug). Pengaturan tahanan perifer dipertahankan oleh sistem saraf otonom dan sirkulasi hormon. Empat sistem kontrol yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah antara lain sistem baroreseptor arteri, pengaturan volume cairan tubuh, sistem renin angiotensin dan autoregulasi vaskular (Udjianti, 2010). Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di vasomotor, pada medula diotak. Pusat vasomotor ini bermula pada 13 saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk implus yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Titik



neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf paska ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah (Padila, 2013). Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsangan vasokontriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi (Padila, 2013). Meski etiologi hipertensi masih belum jelas, banyak faktor diduga memegang peranan dalam genesis hiepertensi seperti yang sudah dijelaskan dan faktor psikis, sistem saraf, ginjal, jantung pembuluh darah, kortikosteroid, katekolamin, angiotensin, sodium, dan air (Syamsudin, 2011). Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah (Padila, 2013). Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran keginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini 14 menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cendrung mencetuskan keadaan hipertensi (Padila, 2013).



E. Tanda dan Gejala Hipertensi Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Aspiani, 2014) menyebutkan gejala umum yang ditimbulkan akibat hipertensi atau tekanan darah tinggi tidak sama pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa tanda gejala. Secara umum gejala yang dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut:



1. Sakit kepala 2. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk 3. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh 4. Berdebar atau detak jantung terasa cepat 5. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera Menurut teori (Brunner dan Suddarth, 2014) Klien hipertensi mengalami nyeri kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah akibat dari vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan vasculer cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala sampe tengkuk pada klien hipertensi. F. Komplikasi Tekanan darah tinggi bila tidak segera diobati atau ditanggulangi, dalam jangka panjang akan menyebabkan kerusakan ateri didalam tubuh sampai organ yang mendapat suplai darah dari arteri tersebut. 16 Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita hipertensi yaitu : (Aspiani, 2014) 1. Stroke terjadi akibat hemoragi disebabkan oleh tekanan darah tinggi di otak dan akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan tekanan darah tinggi. 2. Infark miokard dapat terjadi bila arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium dan apabila membentuk 12 trombus yang bisa memperlambat aliran darah melewati pembuluh darah. Hipertensi kronis dan hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardium tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Sedangkan hipertrofi ventrikel dapat menyebabkan perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel terjadilah disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan. 3. Gagal jantung dapat disebabkan oleh peningkatan darah tinggi. Penderita hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat, otot jantung akan mengendor dan berkurang elastisitasnya, disebut dekompensasi. Akibatnya jantung tidak mampu lagi memompa, banyak cairan tertahan diparu yang dapat menyebabkan sesak nafas (eudema) kondisi ini disebut gagal jantung.



4. Ginjal tekanan darah tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal. Merusak sistem penyaringan dalam ginjal akibat ginjal tidak dapat membuat zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi penumpukan dalam tubuh. G.



Pemeriksaan Diagnostik 1.



Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oleh hipertensi.



2.



Glukosa darah Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa.



3.



Kolesterol, HDL dan kolesterol total serum Membantu memperkirakan risiko kardiovaskuler di masa depan.



4.



EKG Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.



5.



Hemoglobin/Hematokrit Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (Viskositas)



dan



dapat



mengindikasikan



faktor-faktor



risiko



seperti



hiperkoagulabilitas, anemia. 6.



BUN/kreatinin Memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.



7.



Glukosa Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) Dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).



8.



Kalium serum Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretic.



9.



Kalsium serum Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.



10. Kolesterol dan trigliserida serum Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak atero matosa (efek kardiovaskuler).



11. Pemeriksaan tiroid Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi. 12. Kadar aldosteron urin/serum Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab). 13. Urinalisa Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes. 14. Asam urat Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya hipertensi. 15. Foto dada Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada dan atau takik aorta, pembesaran jantung. 16. CT Scan Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama ( Sudoyo, 2012) H. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan nonfarmakologis Dengan modifikasi gaya hidup sangat penting dalam mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan mengobati tekanan darah tinggi , berbagai macam cara memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah yaitu (Aspiani, 2014) 1.



Pengaturan diet a. Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi sistem renin- angiostensin sehingga sangata berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per hari. b. Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya belum jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya dimediasi oleh oksidanitat pada dinding vaskular. c. Diet kaya buah sayur. d. Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.



2.



Penurunan berat badan Mengatasi obesitas Pada sebagian orang dengan cara menurunkan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung dan voume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan berat badan adalah hal yangs angat efektif untuk 18 menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kg/minggu) sangat dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karenan umumnya obat penurunan penurunan berat badan yang terjual bebas mengandung simpasimpatomimetik, sehingga dapat meningkatkan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung dan terjadinya eksaserbasi aritmia.



3.



Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kedaan jantung. olahraga isotonik dapat juga meningkatkan fungsi endotel, vasoldilatasin perifer, dan mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah. Olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.



4.



Memeperbaiki gaya hidup yang kurang sehat dengan cara berhenti merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol, penting untuk mengurangi efek jangka oanjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung.



2. Penatalaksanaan Farmakologis a.



Terapi oksigen



b.



Pemantauan hemodinamik



c.



Pemantauan jantung



d.



Obat-obatan : - Diuretik Chlorthalidon, Hydromax, Lasix, Aldactone, Dyrenium - Diuretic bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung 19 dengan mendorong ginjal meningkatkan ekskresi garam dan airnya. Sebagai



diuretik (tiazid) juga dapat menurunkan TPR. Penghambat enzim mengubah angiostensin II atau inhibitor ACE berfungsi untuk menurunkan angiostenin II dengan menghambat enzim yang diperlukan untuk mengubah angiostenin I menjadi angiostenin II. Kondisi ini menurunkan darah secara langsung dengan menurunkan TPR, dan secara tidak langsung dengan menurunakan sekresi aldosterne, yang akhirnya meningkatkan pengeluaran natrium.



III.



Asuhan Keperawatan Teoritis A. Pengkajian 1. Identitas Klien



Identitas klien meliputi nama klien, agama,pekerjaan, pendidikan, alamat, no rm, jenis kelamin, sumber informasi, waktu kedatangan dan juga biasanya disertai dengan identitas keluarga atau penanggung jawab. 2. Triase Triase adalah proses penentuan atau seleksi pasien yang di prioritaskan untuk mendapatkan penanganan terlebih dahulu diruang instansi gawat darat ( IGD ) rumah sakit. Dalm sistem triase ada empat kategori warna yaitu : a.



Merah ( Read Area ) pasien prioritas utama yang membutuhkan pertolongan pertama



b.



Kuning ( Yallow Area ) pasien prioritas kedua yang membutuhkan pertolongan pertama tetapi masuk kategori tidak dalam kondisi kritis



c.



Hijau ( Green Area ) pasien prioritas ketiga umumnya mengalami cedera ringan dan biasanya masih mampu berjalan dan mencari pertolongan sendiri



d.



Hitam pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi atau sudah meninggal



3. Primary Survey Deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam, untuk mengetahui kondisi pasien yang mengancam jiwa dan kemudian dilakukan tindakan life saving. a.



Airway ( Jalan Napas ) -



Lihat, dengar, raba ( look, listen and feel )



-



Buka jalan napas dengan proteksi tulang sevical dengan menggunakan teknik haed in chin lift/ jawtrush dengan korban trauma



b.



-



Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut



-



Finger swab untuk membersihkan sumbatan didaerah jalan napas dan mulut



Breating ( Pernapasan ) -



Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut apakah ada pertukaran hawa napas yang adekuat, frekuensi napas, kualitas napas, keteraturan napas atau tidak



c.



Circulation ( Perdarahan ) -



Lihat adanya pendarahan eksternal/internal



-



Hentikan



pendarahan



eksternal



dengan



rest,ice,compress,



elevation



( instirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/hebat, tinggikan ) -



Perhatikan tanda – tanda syak/gangguan sirkulasi : Capilaryrefill time ( CRT ) nadi, sianosis, pulsus arteri distal



d.



Disability ( Susunan saraf pusat ) - Cek kesadaran ( AVPU ) dan ( GCS ) - Adakah cedera kepala - Adakah cedera leher - Perhatika cedera pada tulang belakang



e.



Exposure/Evironmental ( Kontrol lingkungan ) Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah hipotermi/ kedinginan



4. Secondary Survey Mencari perubahan – perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai kaki ( head to toe ). Tujuanya untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien sehingga dapat ditangi lebih lanjut a. Prosedur  Anamnesis Riwayat AMPE Alergi, Medikasi, Past Illness ( penyakit sebelumnya ), Event/Environment ( lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan )  Pemeriksaan fisik ( pemeriksaan kondisi menyeluruh ) - Posisi saat ditemukan - Tingkat kesadaran - Sikap umum, keluahan - Trauma, kelainan - Keadaan kulit 1) Pemeriksaan Kepala dan Leher ) - Rambut dan kulit kepala (perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan ) - Telinga ( perlukaan, darah,cairan )



- Mata ( perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata, adanya benda asing, pergerakan abnormal ) - Hidung ( perlukaan, darah,cairan, napas cuping hidung ) - Mulut ( perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut atau tidak ) - Bibir ( perlukaan, perdarahan, sianosis, kering ) - Rahang ( perlukaan, stabilitas,krepitasi ) - Kulit ( perlukaan,basah/kering, darah, suhu, warna ) - Leher ( perlukaan, bedungan vena, deviasi tracea, spasme otot,stoma, stabilitas tulang leher ) 2) Pemeriksaan Dada Fail chest, napas diagfragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri tekanan perlukaan ( luka terbuka,luka megisap ) suara ketuk perkusi, suara napas 3) Pemeriksaan perut Perlukaan, distensi,tegang,kendor,nyeri tekan,undulasi 4) Pemeriksaan tulang belakang Kelainan bentuk,nyeri tekan, spasme otot 5) Pemeriksaan pevis/genetalia Perlukaan,nyeri,pembengkakan,krepitasi,inkontinensia 6) Pemeriksaan ekstremitas Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak, denyut nadi, warna luka B. Daftar Masalah Keperawatan Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien Hipertensi adalah : 1. Penurunan Curah Jantung 2. Nyeri Akut 3. Resiko Hipovolemia C. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dibuktikan dengan tekanan darah meningkat



2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan mengeluh nyeri dan tampak meringis 3. Resiko hipovolemia dibuktikan Status hipermetabolik D. Rencana Tindakan Keperawatan No Diangnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intevensi Keperawatan 1. Penurunan curah Penurunan curah jantung Perawatan Jantung jantung



Ekspetasi :



Observasi



Definisi



curah jantung meningkat



1. Identifikasi



Ketidakadekuatan jantung Kriteria hasil : memompa darah untuk memenuhi



kebutuhan



metabolism jantung



fraction



Penyebab



meningkat



1. Perubahan



irama



jantung 2. Perubahan



frekuensi



jantung 3. Perubahan kontraktilitas



primer penurunan curah



1. Kekuatan perifer



tanda/gejala



nadi ejection (EF)



jantung



(meliputi



dyspnea,



kelelahan,



edama,



ortopnea,



paroxysmal



nocturnal



2. Palpitasi menurun



dyspnea,



3. Bradikardia



CVP)



menurun



peningkatan



2. Identifikasi



4. Takikardia menurun



tanda/gejalasekunder



5. Gambaran



penurunan curah jantug



EKG



aritmia menurun



(meliputi



penungkatan



4. Perubahan preload



6. Lelah menurun



berat



5. Perubahan afterload



7. Edema menurun



hepatomegeli,



Gejala



8. Distensi



dan



Tanda



mayor



vena



jugularis menurun



Subjektif



9. Dyspnea menurun



1. Perubahan afterload



10. Oliguria menurun



1) Dyspnea



11. Pucat/sianosis



Objektif 1).



Tekanan



darah



meningkat/menurun 2). Nadi perifer teraba



vena juguralis, palpitasi, rokhi



basah,



oliguria,



batuk, kulit pucat) 3. Monitor tekanan darah ortostatik, jiak perlu)



12. Paroxysmal nocturnal



distensi



(termasuk tekanan darah



menurun



1. Perubahan afterload



badan,



4. Monitor intake dan output dysnea



(PND) menurun 13. Ortopnea menurun



cairan 5. Monitor



berat



badan



setiap hari pada waktu



lemah 3).



14. Batuk menurun



Capillary



refill



time >3 detik



S3



dan/atau sianosis Tanda



minor



Menurun 17. Tekanan



Subjektif



membaik



keluhan



dada



darah



9. Monitor (



kapiler



aritmia



kelainan



10.



Monitor



laboratorium



-



(mis,



Objektif



jantung,



Perubahan afterload



BNP)



vascular resistance (PVR) 2) Systemic vascular resitance (SVR)



irama



dan



nilai



nilai



frekuensi)



Perubahan afterload



1) Pulmonary



nyeri



8. Monitor EKG 12 sadapan



membaik 18. Pengisian



6. Monitor saturasi oksigen 7. Monitor



16. Suara jantung S4



5). Warna kulit pucat dan



jantung



menurun



4). Oliguria



Gejala



15. Suara



yang sam



11.



jantung



elektrolit,



enzim



BNP,



NTpro-



Monitor fungsi alat



pacu jantung 12.



Periksa tekanan darah



dan



frekuensi



sebelum



dan



nadi sesudah



aktivitas 13.



Periksa tekanan darah



dan



frekuensi



nadi



sebelum pemberian obat Terapeutik 1. Posisikan



pasien



semi



fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman 2. Berikan



diet



jantung



sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol dan



makanan



tinggi



lemak) 3. Gunakan stocking elastis atau



pneumatic



intermiten, sesuai indikasi 4. Fasilitasi



pasien



dan



keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat 5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu 6. Berikan



dukungan



emosional dan spiritual 7. Berikan oksigen unruk mempertahankan saturasi oksigen >94% Edukasi 1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi 2. Anjurkan



beraktivitas



secara bertahap 3. Anjurkan



berhenti



merokok 4. Anjarkan



pasien



dan



keluarga mengukur berat badaan harian 5. Ajarkan



pasien



dan



keluarga mengukur intake dan output cairan harian Kolaborasi 1. Kolaborasi



pemberian



antiaritmia, jika perlu



2. Rujuk 2.



ke



program



Nyeri akut



Nyeri Akut



rehabilitasi jantung Manajemen Nyeri



Definisi



Ekspetasi :



Observasi



Pengalaman sensorik atau Tingkat Nyeri menurun



1. Identifikasi lokasi,



emosional yang berkaitan Kriteria hasil:



karakteristik,



dengan



kemampuan



durasi,frekuensi, kualitas,



menuntaskan aktifitas



intensitas nyeri



kerusakan



jaringan



aktual



1.



atau



fungsional, dengan onset mendadak



atau



meningkat



2. Identifikasi sakal nyeri 3. Identifikasi respons nyeri



lambat



2.



keluhan nyeri menurun



dan berintensitas ringan



3.



merinis menurun



hingga



4.



sikap



berat



yang



berlangsung kurang dari 3



protektif



memperberat dan memperingan nyeri



5.



gelisah menurun



Penyebab



6.



kesulitan



Agen



pencedera



fisiologi Inflamasi, 2.



iskemia,



8.



berfokus



pencedera (mis.



kimia iritan) pencedera



(mis.



Abses,



amputasi,



terbakar,



terpotong,



mengagkat



berat, prosedur operasi, latiahn



fisik



berlebihan) Gejala



pada



diri



9.



diaforesis menurun



10. perasaan



dan



7. Identifikasi [engaruh



depresi



( tertekan ) menurun mengalami



takut cedera



berulang menurun terasa teraba



membulat menurun Tanda



15. ketegangan



8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan penggunaan analgetik



tertekan menurun 14. uterus



nyeri pada kualitas hidup



9. Monitor efek samping



12. anoreksia menurun 13. perineum



6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri



11. perasaan



Agen



trauma,



nyeri



menarik diri menurun



Terbakar, bahan kimia,



fisik



dan keyakinan tentang



sendiri menurun



Agen



5. Identifikasi pengetahuan



menurun 7.



kimiawi



3.



tidur



(mis.



neoplasma)



4. Identifikasi faktor yang



menurun



bulan. 1.



non verbal



otot



Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS, hipnosis,



Mayor



menurun



Subjektif 1.



Mengeluh nyeri



Objektif 1. Tampak meringis



16. pupil dilatasi menurun



biofeedback, terapi pijat,



17. muntah menurun



aromaterapi, teknik



18. mual menurun



imajinasi terbimbing,



19. frekuensi



2. Bersikap



protektif



(mis.



Waspada,



posisi



akupresur, terapi musik,



menghindar



nyeri)



nadi



membaik



terapi bermain )



20. pola napas membaik 21. tekanan



darah



membaik



3. Gelisah



22. proses



4. Frekuensi



nadi



meningkat



berpikir



membaik 24. fungsi



Gejala dan Tanda Minor



2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan )



23. fokus membaik



5. Sulit tidur



kompres hangat,/dingin,



berkemih



membaik



3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan



Subjektif



25. prilaku membaik



sumber nyeri dalam



-



26. nafsu makan membaik



pemilihan strategi



Objektif



27. pola tidur membaik



meredakan nyeri



1. Tekanan



darah



meningkat



1. Jelaskan penyebab,



2. Pola nafas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses



berfikir



terganggu



sendiri 7. diaforesis



pada



periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan monitor nyeri



5. Menarik diri 6. Berfokus



Edukasi



diri



secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi



1. 3.



Kolaborasi



pemberian



Risiko Hipovolemia



Risiko Hipovolemia



anlgetik, jika perlu Manajemen Hipovolemia



Definisi



Ekspetasi :



Observasi



Berisiko



mengalami Status cairan Membaik



1. Periksa tanda dan gejala



penurunan volume cairan Kriteria Hasil : intravaskuler, interstilial



hipovolemia



1. Kekuatan



nadi



meningkat Faktor Risiko



cairan 3. Membran



secara aktif 2. Gangguan



mukosa



lembap meningkat absorbs 4. Ortopnea menurun



cairan 3. Usia lanjut 4. Kelebihan berat badan 5. Status hipermetabolik 6. Kegagalan mekanisme



Frekuensi, nadi teraba menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, urin



6. Paroxysmal



hematocrit



nocturnal



dyspnea (PND) menurun anasarka



menurun



membrane



mukosa kering, volume



5. Dyspnea menurun



7. Edema



mis.



lemah, tekanan darah



2. Output urine meningkat



1. Kehilangan



(



menurun, meningkat,



haus lemah ) 2. Monitor



intake



dan



output cairan



regulasi



8. Edema perifer menurun



7. Evaporasi



9. Frekuensi nadi membaik



1. Hitung kebutuhan cairan



intake 10.Tekanan darah membaik



2. Berikan posisi modifled



8. Kekurangan cairan



9. Efek agen farmakologi



11.Tekanan nadi membaik 12.Turgor kulit membaik 13.Jugular venous pressure



Kondisi Klinis Terkait



(JVP) membaik



1. Penyakit Addison



14.Hemoglobin membaik



2. Trauma/perdarahan



15.Hematocrit membaik



3. Luka bakar



Terapeutik



trendelenburg 3. Berikan asupan cairan oral Edukasi 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 2. Anjurkan



4. AIDS



perubahan



5. Penyakit Crohn



mendadak



6. Muntah



Kolaborasi



7. Diare



1. Kolaborasi



menghindari posisi



pemberian



8. Colitis ulseratif



cairan IV isotonis ( Nacl, RL) 2. Kolaborasi



pemberian



cairan IV hipotonis ( mis, glukosa 2,5%, Nacl 0,4%) 3. Kolaborasi cairan



pemberian



koloid



(mis.



Albumin, plasmanate) 4. Kolaborasi



pemberian



produk darah



E. Implementasi Implementasi adalah suatu tindakan atau pelaksanaan rencana yang telah disusun dengan cermat dan rinci. Implementasi ini biasanya selesai setelah dianggap permanen. Implementasi ini tidak hanya aktivitas, tetapi suatu kegiatan yang direncanakan dan dilaksanakan dengan serius dengan mengacu pada norma-norma tertentu mencapai tujuan kegiatan. Oleh karena itu, pelaksanaan tidak berdiri sendiri tetapi dipengaruhi oleh objek berikutnya. F. Evaluasi Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,



diagnosa,



perencanaan,



tindakan,



dan



evaluasi



itusendiri.



Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan.



DAFTAR PUSTAKA Aspiani. (2014). Laporan Pendahuluan Hipertensi, Jantung dan Stroke. Edisi I. Yogyakarta. Udjianti. (2010). Patofisiologi Hipertensi. Jakarta: Erlangga. Padilla. (2013). Asuhan keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: UPT Penerbitan Universitas Muhammadiyah Malang. PPNI. TIM POKJA SDKI DPP.(2017) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan PPNI. TIM POKJA SLKI DPP.(2017) Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan PPNI. TIM POKJA SIKI DPP.(2017) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan



IDENTITAS



Nama



: Ny.DH



No. Rekam Medis : 000046XX



Umur



: 44 tahun



Agama



:Islam



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



: ASN



Status Perkawinan



: Menikah



Sumber informasi



: Suami



Diagnosa Medis



Pendidikan :S2 Alamat



: HIPERTENSI L / P



: Jl. Talang Aman TANDA TANDA VITAL



TRIAGE P0



PRIMER SURVEY



Hitam



P1 Merah



P2 Kuning



S 37,1 SPO2 Hijau 98%



N 103 NY ERI 6/10



RR 24 TB



TD 205/97 KG



160



75



P3



GENERAL IMPRESSION Datang dengan : Berjalan, Kursi roda, Teman, Ambulance,_datang dgn keluarga _______ Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri tekuk dan pusing melayang 1 jam sebelum masuk rumah sakit disertai mual muntah 3x , badan lemas Mekanisme Cedera : Tidak ada cedera Waktu kejadian



: _1_ Menit, Jam, Hari, Minggu, Bulan, dll.



Prehospital : RJP, Intubasi O2, IV, N-Collar, Bidai, Obat, Tidak ada Riwayat lainya : - Riwayat penayakit : Hipertensi sejak 7 tahun yang lalu - Riwayat alergi



: Tidak ada Diagnosa Keperawatan:



AIRWAY Jalan Nafas



Tidak ada masalah keperawatan :



Tujuan



Implementasi :



Evaluasi :



PRIMER SURVEY



¨ Paten¨ Tidak Paten



&Kriteria



…………………………



……………



Hasil :



…………………………



……………



Obstruksi : ¨ Lidah¨ Cairan



…………………



…………………………



……………



¨ Benda Asing



…………………



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



Suara Nafas :



…………………



…………………………



……………



¨ Snoring ¨ Gurgling ¨Stridor



…………



…………………………



……………



¨ N/A suara nafas tambahan



Intervensi :



…………………………



……………



¨ vesikuler



1. ……………… …………………………



……………



……………… …………………………



……………



……………… …………………………



……………



……………… …………………………



……………



Batuk ¨ Ya



¨ Tidak



2. ……………… ………………



……………



Data Lain :



………………



……………



Tidak ada masalah



………………



……………



………………



……………



3. ………………



……………



………………



……………



………………



……………



………………



……………



BREATHING



Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan Tujuan Implementasi :



Evaluasi :



Gerakan dada :



&Kriteria



…………………………



……………



¨ Simetris¨ Asimetris



Hasil :



…………………………



……………



………………….



…………………………



……………



..



…………………………



……………



Irama Nafas :



¨ Cepat



…………………



…………………………



……………



¨Dangkal



…….



…………………………



……………



¨ Normal



………………..



…………………………



……………



……….………..



…………………………



……………



……………….



…………………………



……………



…..



…………………………



……………



Retraksi otot dada :



…………………



…………………………



……………



¨ Ya



…...



…………………………



……………



Intervensi :



…………………………



……………



1. ……………… …………………………



……………



……………… …………………………



……………



……………… …………………………



……………



RR : x/mnt



……………… ….



……………



Data Lain :



……………...



……………



2. ………………



……………



………………



……………



………………



……………



………………



……………



………………



……………



3. ………………



……………



………………



……………



………………



……………



………………



……………



Pola Nafas



:



¨ Teratur¨ Tidak Teratur



¨ Tidak



Sesak Nafas : ¨ Ya



¨ Tidak



Tidak ada data lain



……………… Diagnosa Keperawatan:



……………



CIRCULATION



Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan



Nadi



frekuensi jantung dibuktikan dengan tekanan darah meningkat Tujuan Implementasi Evaluasi :



:



¨ Teraba¨ Tidak teraba



&Kriteria



1.Mengidentifikasi



S : Pasein



Nadi



Hasil :



tanda/gejala primer



mengatakan



Setelah dilakukan



penurunan curah jantung



tidak pusing



intervensi



(meliputi kelelahan,



lagi



Sianosis



: 103 x/mnt : ¨ Ya ¨ Tidak



keperawatan



dyspea)



O:



CRT



:



selama 1x3 jam



2.Memonitor



¨< 3 detik



¨> 3 detik



diharapkan curah



oksigen



jantung mingkat



3.Memposisikan



Pendarahan :



dengan kriteria



semi fowler atau fowler S: 36,8 c



¨ Ya



hasil :



dengan



1. Kekuatan nadi



atau posisi nyaman



¨ Tidak ada



Data Lain:



periper



Ds : Pasein mengatakan pusing



meningkat



melayang



mmHg



kaki



pasien N: 89x/mnt kebawah RR: 20x/mnt SPO2 : 100



Memberikan



jantung



sesuai



diet % (mis. A : Masalah



2. Takikardia



Batasi asupan kafein, belum



menurun



natrium, kolestrol dan teratasi



Do : - Keadaan umum lemah



4.



saturasi TD : 140/90



3. Lelah



-Pasien tampak cemas



makanan tinggi lemak)



menurun



P:



5. Memfasilitasi pasien Intervensi



Td : 205/97 mmHg



Intervensi :



dan



N: 103x/mnt



Perawatan



modifikasi gaya hidup di rumah



RR: 24x/mnt



jantung



sehat



S: 37,1 C



Observasi



SPO2 : 98%



1.



untuk dilanjutkan ( pulang



6.Menganjurkan aktivitas paksa)



Identifikasi



tanda/gejala primer penurunan curah



keluarga



jantung



fisik sesuai toleransi 7.Melakukan



Kolaborasi



pemberian antiaritmia



4. Memberik an



diet



jantung



(meliputi



sesuai



dyspnea,



(mis.



kelelahan, edama,



Batasi



ortopnea,



asupan



paroxysmal



kafein,



nocturnal



natrium,



dyspnea,



kolestrol



peningkatan



dan



CVP)



makanan



2.Monitor



tinggi



saturasi oksigen



lemak) 5.



Terapeutik



Memfasilit



1. Posisikan pasien



asi pasien



semi



fowler



dan



atau



fowler



keluarga



dengan



kaki



untuk



kebawah



atau



modifikasi



posisi nyaman 2.



Berikan



diet



gaya hidup sehat



jantung



sesuai



(mis.



Batasi



kan



asupan



kafein,



aktivitas



natrium,



fisik



kolestrol



dan



makanan tinggi lemak) 3.



Fasilitasi



pasien



dan



keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat Edukasi 1.



An jurkan aktivitas fisik



6.Menganjur



sesuai



toleransi Kolaborasi 1.Kolaborasi



sesuai toleransi



pemberian antiaritmia,



jika



perlu Diagnosa Keperawatan: CIRCULATION



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisologis dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tamapak meringis Tujuan Implementasi Evaluasi :



Nadi



:



¨ Teraba¨ Tidak teraba



&Kriteria



Implementasi :



S: Pasien



Hasil :



Manajemen Nyeri



mengatakan



Setelah dilakukan Nadi



: 103 x/mnt



intervensi selama 1x3



Sianosis



: ¨ Ya ¨ Tidak



jam



diharapkan tingkat



CRT



:



¨< 3 detik



¨> 3 detik



Pendarahan : ¨ Ya



¨ Tidak ada



Nyeri



menurun Kriteria hasil: 1. keluhan nyeri menurun 2. merinigis



Data Lain: Ds: Pasien mengatakan nyeri dibagian tekuk, pusing seperti melayang sebelum masuk rumah sakit S : 37,1 c P : Pasien mengatakan nyeri dibagian tekuk Q : Pasien mengatakan terasa melayang-layang R : Di tekuk



menurun 3. anoreksia menurun 4. muntah menurun 5. mual menurun 6. frekuensi nadi membaik 7. tekanan darah membaik



1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2.Mengidentifikasi sakal nyeri 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat,/dingin, terapi bermain ) 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur 5.Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat 6. Mengajarkan teknik



tidak pusing lagi P : Pasien mengatakan tidak pusing lagi Q:R : Di kepala T:O: - Tidak mengeluh nyri lagi Td : 140/90 mmhg RR : 20x/menit T : 36,8 c N : 89 x/m S : 3/10 A: Masalaah



S : Skala nyeri 6 dari 10



Intervensi :



nonfarmakologi untuk



belum



T : Hilang timbul



Manajemen Nyeri



mengurangi rasa nyeri



teratasi



7.Melakukan kolaborasi



P:



pemberian anlgetik



Intervensi



Do : - Pasein tampak mengeluh nyeri



Observasi



TD : 205/97 mmHg



1. Identifikasi



dilanjutkan



RR : 24x/mnt



lokasi,



di rumah



N : 103 x/mnt



karakteristik,



(pulang



S : Skala nyeri 6 dari 10



durasi,frekuensi,



paksa) 3.



kualitas,



Memberikan



intensitas nyeri



teknik



2. Identifikasi



nonfarmakol



sakal nyeri



ogis untuk



Terapeutik



mengurangi rasa nyeri



1. Berikan teknik



( mis. TENS,



nonfarmakologis



hipnosis,



untuk mengurangi



akupresur,



rasa nyeri ( mis.



terapi musik,



TENS, hipnosis,



biofeedback,



akupresur, terapi



terapi pijat,



musik,



aromaterapi,



biofeedback,



teknik



terapi pijat,



imajinasi



aromaterapi,



terbimbing,



teknik imajinasi



kompres



terbimbing,



hangat,/dingi



kompres



n, terapi



hangat,/dingin,



bermain )



terapi bermain )



4.



2. Fasilitasi



Memfasilitas



istirahat dan tidur



i istirahat



Edukasi



dan tidur



1. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1.Kolaborasi pemberian anlgetik,



jika



perlu CIRCULATION



Diagnosa Keperawatan : Resiko hipovolemia dibuktikan dengan status hipermetabolik



Nadi



:



¨ Teraba¨ Tidak teraba



Setelah



dilakukan Manajemen



intervensi



Hipovolemia



keperawatan Nadi



: 103 x/mnt



selama 1 x 3 Jam diharapkan



Sianosis



: ¨ Ya ¨ Tidak



CRT



:



¨< 3 detik



¨> 3 detik



status



cairan Ekspetasi Membaik Kriteria Hasil :



Pendarahan : ¨ Ya



¨ Tidak ada



1.Dyspnea menurun



S : Pasien mengatakan



1.Memeriksa tanda dan



gejala



hipovolemia ( mis. Frekuensa



:



teraba tekanan menurun, tekanan) 2.



lemah, darah



sudah tidak mual dan muntah lagi O : Keadaan umum membaik TD : 140/90 mmHg N: 89x/mnt S: 36,8 c RR: 20x/mnt



Memberikan A: Masalah



asupan



cairan belum teratasi



Data lain : Ds : Pasien mengatakan mual dan muntah 3 x kali



2. Frekuensi nadi membaik 3.Tekanan



darah



membaik



oral 3.



P : Intervensi



Menganjurkan



memperbanyak asupan cairan oral



Do :



dilanjutkan di rumah ( pulang paksa) 3. Menganjurkan



- Keadaan Umum lemah



Intervensi



4.Menganjurkan



memperbanyak



Td : 205/97 mmHg



Keperawatan



menghindari



asupan cairan oral



N: 103x/mnt



Manajemen



perubahan



RR: 24x/mnt



Hipovolemia



mendadak



S: 37,1 C



Observasi 1.



Periksa



dan



tanda gejala



hipovolemia ( mis. Frekuensi, teraba



nadi lemah,



tekanan



darah



menurun, tekanan) Terapeutik 1. Berikan asupan cairan oral Edukasi 1.



Anjurkan



memperbanyak asupan cairan oral 2.



Anjurkan



menghindari perubahan mendadak



posisi



posisi



4.Menganjurkan menghindari



5. Kolaborasi



perubahan posisi



pemberian cairan



mendadak



IV hipotonis ( mis, glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)



Kolaborasi 1.Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis



(



mis,



glukosa 2,5%, Nacl



DISABILITY Respon



:



Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan Tujuan Implementasi :



Evaluasi :



¨ Alert¨ Verbal ¨ Pain



&Kriteria



…………………………



¨ Unrespon



Hasil :



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



Kesadaran:



¨ CM ¨ Apatis ¨ Somnolen



…………………



…………………………



……………



¨



…………………



…….................................



……………



…………………



.........................................



……………



…………………



.............



……………



GCS



: 15



¨ Eye .4¨ Verbal 5



…………………



……………



¨ Motorik 6



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



Pupil



:



¨ Isokor¨ Unisokor



…………… Data Lain :



……………



Tidak ada lain



Intervensi :



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……............



………………… ………………… Diagnosa Keperawatan:



EXPOSURE



Tidak ada masalah Tujuan Implementasi :



Evaluasi :



&Kriteria



…………………………



……………



Hasil :



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



Deformitas : ¨ Ya ¨Tidak



…………………



…………………………



……………



Dislokasi



: ¨ Ya ¨Tidak



…………………



…………………………



……………



Kontusio



: ¨ Ya ¨Tidak



…………………



…………………………



……………



Fraktur



: ¨ Ya ¨Tidak



…………………



…………………………



……………



Edema



: ¨ Ya ¨Tidak



…………………



…………………………



……………



Intervensi :



…………………………



……………



Data lain :



…………………



…………………………



……………



Tidak ada data lain



…………………



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



…………………



…………………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



……………



…………………



…………… …………… …………… …………… …………… ……………



INTERVENSI TAMBAHAN DIUNIT GAWAT DARURAT



TRAUMA / SURGICAL



CARDLOPULMONARY ABDOMINAL/PELVIS



C-Collar



O2:



Balut bidai



Onitor



Ice elevation



Intubasi



Perawatan luka



CPR



Perawatan fraktur



Cardioversion



NGT Gastric Lavage Urine Cath : LAIN LAIN Tranfusi darah Fungsi lumbal Injeksi Restrain Sedasi



Anestesi topikal



PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Hematologi – CBC ) Pemeriksaan Trombosit Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematocrit



Hasil 255.000 7890



Nilai Rujukan 150-450 ribu/mm



3,8



3,9-5 jt/mm



11,1* 33*



5000-10000 mm 12-15 g/dl 35-47%



Hematologi – hitung jenis sel Lekosit segmen Lekosit monosit Lekosit limfosit Lekosit eosinofil Lekosit basophil



42*



50-70%



10 44



2-8%



4



2-4 %



0



25-40 % 0-1%



Kimia klinik Kalium



3,7



Natrium Kreatinin Ureum



3,6 -5,5 mEg/L 130-155mEg/L



144 0,9



0,6-1 mg/L 15-39 mg/L



40



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 2. EKG terlampir 3. BSS = 110 mg/ dl 4. Pemeriksaan Radiologi Kesan - Gambaran Pnemonia - Besar cor normal , aortos klerosis - Tampak sistema tulang yang tervisualisasi intak



TERAPI Jenis Drip hebesser



Dosis 2 amp



Frekuensi -



Rute IV



Indikasi -u/ meredahkan



Inj.Omeprazole 40 mg



-



IV



nyeri



Inj.Furosemide



Extra



IV



-u/ mengobati



1 amp Extra



Obat pulang



sakit lambung



Candesartan



10 mg



1x1



PO



-u/



HCR



25 mg



1x1



PO



mengeluarkan



Lansoprozole



30 mg



1x1



PO



kelebihan



Paracetamol



500 mg



3x1 (k/p)



PO



cairan -u/ menurunkan td -u/ menangani td & pembengkakan - u/ menurunkan produksi asam - u/ meredahkan nyer



D I



Discharged : Rawat Jalan, Pulang Paksa , Observasi , Pindah Ruangan



S P



cara pindah : Jalan, Brankar, Kursi Roda, dibantu, ambulance, mobil



O S I



kondisi : skala nyeri 3 , meningkat , buruk, baik , sedang , jelek , stabil . tidak stabil



S I Tanggal pengkajian



Tanda Tangan



23 Desember 2020 Jam : 11 : 00 Wib



Yulanda Pransiska



ANALISA DATA Inisial Pasien : Ny. DH



Hari/Tanggal : 23 Desember 2020



Jenis kelamin : Perempuan



NO. Med Record : 000046xx



N



DATA



Etiologi



Masalah Keperawatan



O 1.



Ds : Pasein mengatakan



Perubahan frekuensi jantung



pusing melayang



Penurunan curah jantung



Do : - Keadaan umum lemah -Pasien tampak cemas Td : 205/97 mmHg N: 103x/mnt RR: 24x/mnt S: 37,1 C SPO2 : 98% 2.



Data Lain: Ds: Pasien mengatakan nyeri dibagian tekuk seperti melayang sebelum masuk rumah sakit S : 37,1 c P : Pasien mengatakan nyeri dibagian tekuk Q : Pasien mengatakan terasa melayang-layang R : Di tekuk S : Skala nyeri 6 dari 10 T : Hilang timbul Do : - Pasein tampak mengeluh nyeri TD : 205/97 mmHg RR : 24x/mnt N : 103 x/mnt S : Skala nyeri 6 dari 10



Agen pencedera fisiologi



Nyeri akut



3.



Ds : Pasien mengatakan mual dan muntah 3 x kali Do : - Keadaan Umum lemah Td : 205/97 mmHg N: 103x/mnt RR: 24x/mnt S: 37,1 C



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung 2. Nyeri akut 3. Resiko hipovolemia DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)



Resiko hipovolemia



1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri dan tampak meringis 3. Resiko hipovolemia dibuktikan dengan status hipermetabolik



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Inisial Pasien : Ny. DH



Diagnosa medis : Hipertensi



Jenis kelamin : Perempuan



No.med. Record : 000046xx



N O 1.



Diagnosa Keperawatan Penurunan berhubungan frekuensi



Luaran Keperawatan



Intervensi Keperawatan



curah



jantung Setelah dilakukan intervensi keperawatan



dengan



perubahan selama 1x3 jam diharapkan curah jantung



Perawatan jantung



dibuktikan mingkat dengan kriteria hasil :



Observasi



jantung



dengan tekanan darah meningkat



Intervensi :



1. Kekuatan nadi periper meningkat



1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan



2. Takikardia menurun



curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan,



3. Lelah menurun



edama,



ortopnea,



paroxysmal



nocturnal



dyspnea, peningkatan CVP) 2.Monitor saturasi oksigen Terapeutik 1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman 2. Berikan diet jantung sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol dan makanan tinggi lemak) 3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat



Edukasi 1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu 2.



Nyeri akut berhubungan dengan



Setelah dilakukan intervensi selama 1x3 Intervensi :



agen pencedera fisologis



jam diharapkan tingkat Nyeri menurun



Manajemen Nyeri



dibuktikan dengan pasien



Kriteria hasil:



Observasi



mengeluh nyeri dan tampak



1.



Keluhan nyeri menurun



1. Identifikasi lokasi, karakteristik,



meringis



2.



Merinigis menurun



durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



3.



Anoreksia menurun



2. Identifikasi sakal nyeri



4.



Muntah menurun



5.



Mual menurun



6.



Fekuensi nadi membaik



7.



Tekanan darah membaik



Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat,/dingin, terapi bermain ) 2. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi



1. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi



3.



1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Resiko hipovolemia dibuktikan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Keperawatan dengan status hipermetabolik



selama 1 x



3 Jam diharapkan status Manajemen Hipovolemia



cairan meningkat



Observasi



Kriteria Hasil :



1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis.



1.Dyspnea menurun



Frekuensi, nadi teraba lemah, tekanan darah



2. Frekuensi nadi membaik



menurun, tekanan)



3.Tekanan darah membaik



Terapeutik 1. Berikan asupan cairan oral Edukasi 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis ( mis, glukosa 2,5%, Nacl



FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Ny. DH



Diagnosa Medis : Hipertensi



Jenis Kelamin : Perempuan



No. Med. Record: 000046xx



NO 1.



Tgl/ Jam 24



Implementasi Keperawatan



Tgl/



Evaluasi Keperawatn



1.Mengidentifikasi tanda/gejala



Jam 24/12/2



S : Pasein mengatakan tidak pusing lagi



/12/20



primer penurunan curah jantung



0



O:



10.00



(meliputi kelelahan, dyspea)



10.30



TD : 140/90 mmHg



3.Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman 4. Memberikan diet jantung sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol



dan



makanan



tinggi



lemak) 4.



Mefasilitasi



pasien



dan



keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat 5.



Menganjurkan aktivitas fisik



&



Tanda



tangan jelas



N: 89x/mnt



2.Memonitor saturasi oksigen



Nama



S: 36,8 c RR: 20x/mnt SPO2 : 100 % A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan di rumah ( pulang paksa) 4,5,6



Yulanda Pransiska



sesuai toleransi 6. 2.



Melakukan



Kolaborasi



pemberian antiaritmia 24/12/20 Manajemen Nyeri



24/12/2



10.400



1.Mengidentifikasi lokasi,



0



karakteristik, durasi,frekuensi,



11.00



S: Pasien mengatakan tidak pusing lagi O:



kualitas, intensitas nyeri



- Tidak mengeluh nyeri lagi



2.Mengidentifikasi sakal nyeri



Td : 140/90 mmhg



3. Memberikan teknik



RR : 20x/menit



nonfarmakologis untuk mengurangi



T : 36,8 c



rasa nyeri ( mis. TENS, hipnosis,



N : 89 x/m



akupresur, terapi musik, biofeedback,



P : Pasien mengatakan tidak pusing lagi Q



terapi pijat, aromaterapi, teknik



: Pasien mengatakan nyerinya tidak timbul



imajinasi terbimbing, kompres



lagi



hangat,/dingin, terapi bermain )



R : Di kepala



4. Memfasilitasi istirahat dan tidur



S : 3/10



5.Menganjurkan menggunakan



T:-



analgetik secara tepat



A: Masalaah belum teratasi



6. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri 7.Melakukan kolaborasi pemberian



P : Intervensi dilanjutkan di rumah ( pulang paksa ) 3,4



Yulanda Pransiska



anlgetik 3.



24/12/20 Manajemen Hipovolemia 11.10



1.Memeriksa



tanda



dan



24/12/2 gejala 0



S : Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi



hipovolemia ( mis. Frekuensateraba 11.40



O : Keadaan umum membaik



lemah, tekanan darah menurun,



TD : 140/90 mmHg



tekanan)



N: 89x/mnt



2. Memberikan asupan cairan oral



S: 36,8 c



3.



RR: 20x/mnt



Mengnjurkan



memperbanyak



asupan cairan oral 4.Menganjurkan



A: Masalah belum teratasi menghindari



P : Intervensi dilanjutkan di rumah



perubahan posisi mendadak



( pulang paksa)



5. Kolaborasi pemberian cairan IV



3,4



hipotonis ( mis, glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)



Yulanda Pransiska