Askep Inpartu Fase Laten Iva Hafidatus Sholehah 1932000064 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D (23 TAHUN) DENGAN INTRA NATAL FASE LATEN DI PUSKESMAS TLOGOSARI KABUPATEN BONDOWOSO



Disusun oleh: IVA HAFIDATUS SHOLEHAH NIM : 1932000064



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN-UNIVERSITAS NURUL JADID PAITON PROBOLINGGO 2019-2020



LAPORAN PENDAHULUAN INPARTU A. KONSEP TEORI 1. Persalinan Normal Persalinan normal adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu pada usia kehamilan cukup bulan (3742 minggu) tanpa diserai adanya penyulit. 2. Tanda dan Gejala Inpartu a. Penipisan dan pembukaan serviks b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviiks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) c. Adanya pengeluaran cairan lender bercampur darah (“show) melalui vagina. 3. Mekanisme Persalinan a. Engagement Egagement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan. engagement adalah peristiwa ketika diameter biparetal ( Jarak antara dua paretal ) melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang atau oblik di dalam jalan lahir dan sedikit fleksi. Masuknya kepala akan mengalami ksulitan bila saat masuk ke dalam panggu dengan sutura sgaitalis dalam antero posterior. Jika kepala masuk kedalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus. Kepala pada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana sutura sgaitalis lebih dekat ke promontorium atau ke simfisis maka hal ini disebut asinklitismus. b. Penurunan kepala Dimulai sebelum persalinan/inpartu. Penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya. Kekuatan yang mendukung yaitu:



1) Tekanan cairan amnion 2) Tekanan langsung fundus ada bokong 3) Kontraksi otot-otot abdomen 4) Ekstensi dan pelurusan badan janin atau tulang belakang janin c. Fleksi        1) Gerakan fleksi di sebabkan karena janin terus didorong maju tetapi kepala janin terlambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul 2) Kepala janin, dengan adanya fleksi maka diameter oksipito frontalis 12 cm berubah menjadi suboksipito bregmatika 9 cm 3) Posisi dagu bergeser kearah dada janin 4) Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil lebih jelas teraba daripada ubun-ubun besar. d. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam ) 1) Rotasi dalam atau putar paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. Bila presentasi belakang kepala dimana bagian terendah janin adalah ubun-ubun kecil maka ubunubun kecil memutar ke depan sampai berada di bawah simpisis.Gerakan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Rotasi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala. Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati Hodge III (setinggi spina) atau setelah didasar panggul. Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil mengarah ke jam 12. 2) Sebab-sebab adanya putar paksi dalam yaitu : 



Bagian terendah kepala adalah bagian belakang kepala pada letak fleksi.







Bagian belakang kepala mencari tahanan yang paling sedikit yang disebelah depan  yaitu hiatus genitalis.



e. Eksistensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut- turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion. f. Rotasi luar ( putaran paksi luar ) Terjadinya gerakan rotasi luar atau putar paksi luar dipengaruhi oleh faktor-faktor panggul, sama seperti pada rotasi dalam. 1) Merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil ke arah punggung janin, bagian belakang kepala berhadapan dengan tuber iskhiadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin menghadap salah satu paha ibu. Bila ubun-ubun kecil pada mulanya disebelah kiri maka ubun-ubun kecil akan berputar kearah kiri, bila pada mulanya ubun-ubun kecil disebelah kanan maka ubun-ubun kecil berputar ke kanan. 2) Gerakan rotasi luar atau putar paksi luar ini menjadikan diameter



biakromial



janain



searah



dengan



diameter



anteroposterior pintu bawah panggul, dimana satu bahu di anterior di belakang simpisis dan bahu yang satunya di bagian posterior dibelakang perineum. 3) Sutura sagitalis kembali melintang.



g. Ekspulsi Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang dan seluruhnya. 4. Kala dalam Persalinan a. kala 1 (kala pembukaan) Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala pembukaan terbagi atas 2 fase, yaitu: 1) Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai bukaan 3 cm berlangsung 7-8 jam. 2) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: 



Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm







Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm







Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi lengkap atau 10 cm



Pada Primi berlangsung 13 – 14 jam dan Multi berlangsung 6 – 7 jam. b. kala II (pengeluaran janin) Pada kala pengeluaran janin, his terkoodinir, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air



besar, dengan tanda anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh bagian janin. Kala II pada primi: 1,5-2 jam, sedangkan pada multi 0,5-1 jam. Tanda-tanda kala II : 1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi 2) Perineum menonjol 3) Ibu kemungkinan merasa ingin BAB 4) Vulva vagina dan spinchter anus membuka 5) Jumlah pengeluaran lendir dan darah meningkat c. kala III (pengeluaran uri) Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan funtus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. d. kala IV (pengawasan) Adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum, yang diawasi yaitu tanda-tanda vital, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan jumlah perdarahan.



5. Pathway



B. KONSEP KEPERAWATAN KALA I a) PERSALINAN : TAHAP I FASE LATEN Pengkajian Integritas Ego : 



Dapat cemas / senang







Nyeri/ketidaknyamanan







Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, keparahan







Kontraksi ringan masing-masing 5 – 30 menit, berakhir 19 – 30 detik







Keamanan







Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus







Seksualitas







Membran mungkin tidak pecah







Serviks dilatasi dari 0 – 4 cm



Diagnosa Keperawatan Kala I 1. Ansietas, Resiko Tinggi Terhadap factor resiko dapat meliputi : krisis situasi,transmisi intrepersonal kemungkinan dibuktikan : (tidak dapat diterapkan, gejala dan tanda menentukan diagnosa ) Hasil yang diharapkan klien : 



Melaporkan ansietas pada tingkat dapat diatasi







Tampak rileks sesuai persalinan



Intervensi a. Berikan perawatan primer/dukungan professional intrapartum kontinu sesuai indikasi R/ kontinuitas perawat dan pengkajian dapat U stress. b. Kaji tingkat dan penyebab ansietas. R/ ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi teknik koping. c. Pantau (TD) dan nadi sesuai indikasi. R/ stress mengaktifkan system adrenokortikal hipofisis – hipotalamik, yang meningkatkan refensi dan resorpsi natrium dan air. d. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut R/ stress, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan. e. Tingkatkan privasi dan penghargaan terhadap kesopanan. R/ orang pendukung MGK tidak diinginkan ada saat klien diperiksa 2. Kurang



Pengetahuan



(Kebutuhan



Belajar)



Mengenai



Kemajuan



Persalinan. Dapat berhubungan dengan : kurang pemajanan/kesalahan interpretasi informasi Kemungkinan dibuktikan : pernyataan salah konsep Hasil yang diharapkan : berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan Intervensi a. Kaji persiapan, tingkat pengetahuan klien



R/ membantu menentukan kebutuhan akan informasi b. Berikan informasi tentang prosedur dan kemajuan persainan normal R/ pendidikan antepartul dapat memudahkan persalinan dan proses kelahiran. c. Diskusikan



pilihan



untuk



perawatan



selama



proses



persalinan/kelahiran R/ perlu untuk klien dalam berpartisipasi secara aktif dalam proses pengambilan keputusan. 3. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap factor resiko dapat meliputi : peningkatan kehilangan (misalnya, pernapasan mulut) kemungkinan dibuktikan : tidak diterapkan tanda dan gejala Hasil yang diharapkan : 



mengungkapkan kesadaran tentang







kemampuan sendiri.



Intervensi a. Catat usia klien dan adanya pasangan R/ koping negative dapat mengakibatkan peningkatan ansietas dimana kasus – kasus memerlukan obat - obatan b. dukung klien /pasangan selama kontraksi dengan menguatkan tehnik pernapasan dan relaksasi R/ menurunkan ansietas dan memberikan distraksi, dapat memblok persepsi impuls c. buat hubungan dan perilaku menerima tanpa menghakimi. R/ memudahkan kerja sama; memberikan kesempatan pada klien untuk meninggalkan pengalaman perasaan positif d. diskusikan jenis analgesic regional/sistematik atau anestesi R/ membantu klien membuat pilihan persetujuan tentang metode untuk menghilangkan nyeri. e. Diskusikan pemberian sedative seperti sekobarbital R/ barbitural dapat diberikan selama persalinan b) PERSALINAN : TAHAP I FASE AKTIF Pengkajian



AKTIVITAS/ISTIRAHAT 



Dapat Menunjukan Bukti Kelelahan



INTEGRITAS EGO 



Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.







Nyeri/Ketidak Nyamanan







Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5 – 5 mm dan berakhir 30 – 45 dtk







Kemanan







Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks.







Seksualitas







Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam nulipara). Perdarahan dalam jumlah sedang.







Janin janin turun + 1- +2 cm dibawah tulang iskial.



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri (AKUT) Dapat berhubungan dengan : dilatasi jaringan/hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan, perilaku distraksi (gelisah), tegangan otot. Hasil yang diharapkan : 



mengidentifikasi/



menggunakan



teknik



untuk



mengontrol



nyeri/ketidak nyamanan. 



Klien akan : melaporkan ketidak nyamanan minimal.



Intervensi a. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri. R/ tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan psikologis, dan latar belakang budaya. b. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat dan pada massage abdomen



R/ dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebial melalui respons kondisi dan stimulasi ikutan. c. Bantu tindakan kenyamanan (misalnya, gosokan punggung kaki, tekanan sacral, istirahat punggung, perawatan perineal, dan pertukaran linen). R/ meningkatkan relaksasi dan hygiene; meningkatkan perasaan sejahtera. d. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1 – 2 jam. Parpasi di atas simfisis pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf. R/ mempertahankan kandungan kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan mengakibatkan kemungkinan trauma. Mempengaruhi penurunan janin dan memperlambat persalinan. e. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesia respons/efek samping biasanya (klien dan janin). Dan durasi efek analgesic pada lampu atau situasi penyerta. R/ memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. 2. Perubahan eliminasi uri Dapat berhubungan dengan : perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandungan kemih, efek –efek anesthesia regional, Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan jumlah/frekuensi berkemih, dorongan berkemih retensi, urin, perlambatan kemajuan persalinan. Hasil yang diharapkan : 



mengosongkan kandung kemih dengan







tepat. Klien akan : bebas dari cedera kandung kemih.



Intervensi a. Palpasi di atas simfisis pubis R/ mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan b. Catat dan bandingkan masukan keluaran, catat jumlah, warna konsentrasi dan berat jenis urin. R/ keluaran harus kira-kira sama dengan masukan. c. Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1 – 2 jam.



R/ tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan mengganggu pengosongan komplet. d. Posisi klien tegak, alirkan air dari kran, cucurkan air hangat di atas perineum atau biarkan klien menipu melalui sedotan.



DAFTAR PUSTAKA Bobak, lowdermilk, Jensen (2009), Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, Jakarta; EGC Manuaba “Ilmu kebidanan, (2008) Penyakit kandungan, dan Keluarga Berencana untuk Pendidik Bidan, Jakarta; EGC Anonim. 2011. Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Partum Normal. http://nersblog. blogspot.com/2011/03/askep-ibu-post-partum-normal.html, di peroleh tanggal 6 Juli 2020 Anonim. 2015. Ilmu Kesehatan “Konsep Dasar Persalinan Normal”. https://merry-creations.blogspot.com/2015/01/konsep-dasar-persalinannormal.html, diperoleh tanggal 6 Juli 2020



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN INTRANATAL Nama mahasiswa NIM Tanggal pengkajian PKM



: Iva Hafidatus Sholehah : 1932000064 : 6 Juli 2020 : Tlogosari



DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN 1. Initial klien : Ny.D 2. Usia : 23 Tahun 3. Status perkawinan : Kawin 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : IRT 6. Pendidikan terakhir : SMA 7. Alamat : Pakisan,Tlogosari 8. Inisial suami : Tn. S 9. Usia : 25 Tahun 10. Agama : Islam 11. Pekerjaan : Guru 12. Pendidikan terakhir : s1 13. Alamat : Pakisan, Tlogosari DATA UMUM KESEHATAN 1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : 152 cm /52 kg /63 kg 2. Masalah kesehatan khusus : 3. Obat – obatan :4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : 5. Diet khusus :6. Alat bantu yang digunakan : klien menggunakan kacamata 7. Frekuensi BAK, masalah : 5-7 kali/hari 8. Frekuensi BAB, masalah: 1 kali /hari 9. Kebiasaan waktu tidur : 20.00-04.00 wib DATA UMUM OBSTETRI



1. Kehamilan sekarang direncanakan: ya 2. Status obstetric: G1P1A0, usia kehamilan 28 minggu 3. HPHT : 12 Oktober 2019, taksiran partus : 22 Juli 2020 4. Jumlah anak :No Jenis Cara BB Keadaan KELAMIN LAHIR LAHIR 1 2 3 4 5



Umur



6. Mengikuti kelas prenatal : tidak 7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 8 kali 8. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : Bidan wilayah 9. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada 10. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada 11. Rencana KB : ya, jenis apa : suntik 3 bulan atau pil 12. Makanan bayi sebelumnya :13. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : 14. Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : 15. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami dan orang tua 16. Masalah dalam persalinan yang lalu : 1. 2. 3. 4.



RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : 7 Juli 2020/02.00 wib Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………........... Pemeriksaan fisik : a. Kenaikan BB selama kehamilan : 11 kg b. Tanda-tanda vital: TD: 11/80mmHg, nadi :78x/mnt, suhu : 36,70C, RR : 20 x/mnt c. Kepala/ leher : normal d. Jantung : normal e. Paru-paru : normal f. Payudara : Terdapat hiperpigmentasi areola mamae dan puting menonjol, colostrum (+) g. Abdomen : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae albikan, pembesaran perut sesuai usia kehamilan. 1. Lepold I : TFU 3 jari dibawah px (32 cm) pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan tidak melenting (bokong).



2.  Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin. 3.  Leopold III : Bagian terbawah teraba keras bulat dan melenting (kepala). Masih sedikit dapat digerakan. 4.  Leopold IV : Bagian terendah belum masuk PAP, convergen. Perlimaan : 5/5 pada bagian terendah janin h. DJJ : 11.12.11 (136x/menit) i. Ekstremitas : tidak ada kelainan j. Reflex :k. Pemeriksaan dalam pertama : jam :07.00 ,oleh : bidan l. Hasil : sudah masuk pembukaan 5 cm m. Ketuban : utuh n. Hasil laboratorium : LAPORAN PERSALINAN I. PENGKAJIAN AWAL Ibu mengatakan hamil 9 bulan terasa kenceng-kenceng tapi masih jarang, pada tanggal 7 Juli 2020 Jam 02.00 WIB. Perkiraan persalinan 22 Juli 2020 dengan keadaan:  Keadaan umum    : baik  Kesadaran           : composmentis  TTV : 1.      TD                 : 120/80 mmHg 2.      Nadi              : 84x/ menit 3.      Pernafasan     : 24x/ menit 4.      Suhu              : 36,8 oC  Tinggi badan        : 152 cm  Berat badan sebelum hamil : 52 kg  Berat badan setelah hamil : 63 kg  Abdomen :  Palpasi : 1.      Leopold I        : TFU 3 jari dibawah PX (32 cm) pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan tidak melenting (bokong). 2.      Leopold II       : Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian keras,datar, memanjang  seperti papan (punggung). Pada bagian perut kanan teraba bagian kecil janin. 3.      Leopold II       :       Bagian terbawah teraba keras bulat dan melenting (kepala). tidak dapat digpyangkan 4.      Leopold IV     :       Divergen,teraba 3/5 bagian            TFU Mc Donal : 32 cm  TBJ : (32 – 12 ) x 155 = 3100 gram  Perlimaan : 3/5  pada bagian terendah janin teraba  Auskutasi : DJJ 136x/ menit



 



Status janin : hidup VT : 1.      V/V               : Darah dan lendir 2.      Pembukaan    : 2 cm 3.      Konsistensi    : Lunak 4.      Ketuban         : (+) 5.      Presentasi      : Kepala



II. KALA PERSALINAN KALA I Pada hari senin, tanggal 6 Juli 2020 jam 02.00 klien merasa perutnya kencengkenceng tapi jarang. Kemudian jam 07.00 wib ibu masuk ruang kebidanan diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah masuk pembukaan 5 cm. Kemudian pada pukul 11.20 wib, bidan kembali melakukan VT dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan lengkap10 cm.Tanda-tanda vital: TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x/ menit, Pernafasan : 24x/ menit, Suhu : 36,8 OC. Lama kala I : 9 jam 20 menit. KALA II Berlangsung ± 1 jam 15 menit dari pukul 11.20 wib – 12.25 wib ibu melahirkan secara spontan Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg, Nadi : 95 x/menit Suhu : 36,5 0C, Pernafasan : 28 .x/menit Lama kala II : 1 jam 15 menit KALA III Berlangsung ±15 menit dari pukul 12.25 wib – 12.40 wib   Plasenta lahir jam 12.40 wib, Cara lahir plasenta : spontan,Perdarahan : 30 ml, karakteristik : cair BAYI 1. Bayi lahir tanggal/jam : 7 Juli 2020/12.25 wib 2. Jenis kelamin : laki-laki 3. Nilai APGAR  APGAR Score 5 menit pertama   : Bayi lahir dengan warna kulit merah seluruh tubuh (2), detak jantung 96x/menit (1), bayi menangis kuat (2), gerakan aktif dan fleksi ekstremitas kuat (2), ada refleks bersin dan batuk (2). Total APGAR Score : 9  APGAR Score 5 menit kedua       : Warna kulit merah seuruh tubuh (2), detak jantung 112x/m (2), bayi menangis kuat (2), gerakan aktif dan fleksi ekstremitas kuat (2), Ada refleks bersin dan batuk (2) Total APGAR Score : 10



4. BB/PB: 3200gram /52 cm 5. Suhu : 36,4 oC 8. Anus: berlubang 9. Perawatan tali pusat : 10. Perawatan mata : -



ANALISA DATA Nama Pasien : Ny. D No Reg : 00xxxx No



Data Ds : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama, Ibu juga mengatakan merasa kencengkenceng dan nyeri pada punggung yang menjalar ke perut dan mengeluarkan lendir dan darah dari kemaluanya. Do :  Keadaan umum : baik  Kesadaran : composmentis  TTV :  TD : 120/80 mmHg  Nadi : 84x/ menit  Pernafasan : 24x/ menit  Suhu : 36,8 oC  Tinggi badan : 155 cm  Berat badan sebelum hamil : 55 kg Berat badan setelah hamil : 67 kg  Abdomen :  Palpasi : Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX (32 cm) pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan tidak melenting (bokong). Leopold II : Pada bagian perut kiri ibu teraba



Etiologi Nyeri Akut



Masalah Inpartu Fase Laten



bagian keras,datar, memanjang seperti papan (punggung). Pada bagian perut kanan teraba bagian kecil janin. Leopold II : Bagian terbawah teraba keras bulat dan melenting (kepala). tidak dapat digpyangkan Leopold IV : Divergen,teraba 3/5 bagian  TFU Mc Donal : 32 cm  TBJ : (32 – 12 ) x 155 = 3100 gram  Perlimaan : 3/5 pada bagian terendah janin teraba  Auskutasi : DJJ 138x/ menit  VT : 1. V/V : Darah dan lendir 2. Pembukaan : 2 cm 3. Effacement : 25 % 4. Konsistensi : Lunak 5. Ketuban : (+) 6. Presentasi : Kepala 7. Denominator : UUK Kiri depan



Ds : Klien mengatakan ini kehamilan pertama dan merasa cemas Do:  Tampak kesakitan  Tampak cemas



Ansietas



Krisis situasi



DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS No 1



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d inpartu fase laten



Muncul 6 Juli 2020



2



Ansietas b.d krisis situasi



6 Juli 2020



TTD



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. D No Reg : 00xxxx No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Intervensi



1



Nyeri akut b.d inpartu fase laten



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam nyeri dapat terkontrol dengan Kriteria Hasil:  Keadaan umum : Baik.  Kesadaran : Composmentis.  Ibu dan janin sehat.  His adekuat, DJJ : 138x/ menit.



o Kaji derajat ketidaknyamanan



o o



o



o



2



Ansietas b.d krisis situasi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam ansietas dapat terkontrol dengan



melalui isyarat verbal dan non verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat dan pada massage abdomen Bantu tindakan kenyamanan (misalnya, gosokan punggung kaki, tekanan sacral, istirahat punggung, perawatan perineal, dan pertukaran linen). Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1 – 2 jam. Parpasi di atas simfisis pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesia respons/efek samping biasanya (klien dan janin). Dan durasi efek analgesic pada lampu atau situasi penyerta.



o Berikan perawatan primer/dukungan professional intrapartum kontinu sesuai indikasi



Kriteria Hasil:  Tampak rilex



o Kaji tingkat dan penyebab ansietas. o Pantau (TD) dan nadi sesuai indikasi. o Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut o Tingkatkan privasi dan penghargaan terhadap kesopanan.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. D No Reg : 00xxxx No



Diagnosa Tanggal/jam Keperawatan



1



Nyeri akut b.d inpartu fase laten



Implementasi o Kaji derajat



o



o



o



o



ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat dan pada massage abdomen Bantu tindakan kenyamanan (misalnya, gosokan punggung kaki, tekanan sacral, istirahat punggung, perawatan perineal, dan pertukaran linen). Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1 – 2 jam. Parpasi di atas simfisis pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesia respons/efek samping biasanya (klien dan janin). Dan durasi efek analgesic pada lampu



Evaluasi 



Nyeri semakin kuat.







Klien mengikuti dan keluarga membantu memijat klien Keluarga mengikuti











klien mengikuti







klien dan keluarga mengerti



atau situasi penyerta.



2 Ansietas b.d krisis situasi



o Berikan perawatan primer/dukungan professional intrapartum kontinu sesuai indikasi o Kaji tingkat dan penyebab ansietas. o Pantau (TD) dan nadi sesuai indikasi. o Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut o Tingkatkan privasi dan penghargaan terhadap kesopanan.







klien didampingi suami dan keluarga







DJJ :132 Nadi :82x/mnt Klien mengatakan sedikit tenang



 



CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Ny. D No Reg : 00xxxx No Diagnosa S 1 Nyeri akut Ibu  b.d mengatakan inpartu nyeri semakin fase laten kenceng kenceng    



   



O KU ibu baik, kesadaran composmentis. TD : 120/80 mmHg S : 36,7°C. N : 80 x/mnt Rr : 24 x/mnt His 5 kali dalam 10 menit lama 50 detik, teratur, kuat. Ketuban sudah pecah. Djj 138/ menit teratur, kuat. VT : Vulva tidak odem. tidak ada varises, Perenium elastic, Porsio lunak, Pembukaan 10 cm, Effacemen 100 %, Ketuban pecah, Bagian



A Memasuki Kala II , KU Ibu dan Janin Baik.



P Pertahankan intervensi, lanjutkan observasi



2



Ansietas b.d krisis situasi



Ibu  mengatakan  sedikit tenang



terendah kepala UUK kidep dan Bagian kanan kiri janin tidak ada bagian terkecil janin atau tali pusat. k/u baik tampak rilex



Masalah teratasi



Hentikan intervensi