Askep Jiwa Kelompok 1 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.F DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Dosen pengampu : Asiah , M.Kep



1. 2. 3. 4. 5.



Disusun oleh: Kelompok 1 Indah siti sopiah (42010119A060) Sri rahayu (42010119A064) Susilawati (42010119A065) Rika fatmala (42010119A081) Tengku rafli maulana (42010119A068)



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN ( S1 ) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON (STIKes CIREBON) 2019/2020



i



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini. Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima. Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.



DAFTAR ISI Kata Pengantar.........................................................................................................i Daftar Isi..................................................................................................................ii BAB I



LANDASAN TEORITIS......................................................................1



Pengertian.................................................................................................................1 Macam-macam halusinasi.......................................................................................1 Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1 Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2 Asuhan Keperawatan..............................................................................................4 BAB II



TINJAUAN KASUS...........................................................................10



Pengkajian..............................................................................................................10 Identitas Klien........................................................................................................10 Alasan Masuk........................................................................................................10 Faktor Predisposisi.................................................................................................10 Psikososial..............................................................................................................12 Status Mental..........................................................................................................12 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14 Analisa Data...........................................................................................................16 Daftar Masalah......................................................................................................18 Pohon Masalah.......................................................................................................18 Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19 Implementasi Keperawatan....................................................................................33 Daftar Pustaka



BAB 1 LANDASAN TEORITIS



1. Defenisi Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/ eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun, 2001, hal.23) . 2. Macam-Macam Halusinasi a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya. b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus



nyata



dan orang- orang lain tidak



mendengarnya. c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya. d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23) 3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi 1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model) Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar



1



biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma. 2. Faktor Biologis a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus brontalis



dan



basal



ganglia



mengakibatkan



terjadinya



skizofrenia. b. Neurotransmitter c. Genetik d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3) 4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999). Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi merupakan sesuatu kesenangan. Karakteristik: -



Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.



-



Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas



-



Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non fsikotik



Prilaku Klien: -



Tersenyum, tertawa sendiri



-



Mengerakkan bibir tanpa suara



-



Pergerakan mata yang cepat



-



Respon verbal yang lambat



-



Diam dan berkonsentrasi



Tahap II: Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa antipati. Karakteristik: -



Pengalaman sensori menakutkan



-



Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut



-



Mulai merasa kehilangan kontrol



-



Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik



Prilaku Klien:



Tahap III:



-



Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah



-



Perhatian dengan lingkungan berkurang



-



Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya



-



Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas



-



Mengontrol



-



Tingkat kecemasan berat



-



Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi



Karakteristik: -



Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)



-



Isi halusinasi menjadi atraktif



-



Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik



Perilaku Klien: -



Perintah halusinasi ditaati



-



Sulit berhubungan dengan orang lain



-



Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.



-



Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor & berkeringat



Tahap IV -



Klien sudah dikuasai oleh halusinasi



-



Klien panik



Perilaku Klien -



Perilaku panik



-



Resiko tinggi mencederai



-



Aditasi



-



Kataton



-



Tidak mampu berespon terhadap lingkungan (Rasman Skp. Hal, 24)



5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan A. Pengkajian Terdiri Dari: I. Identitas Klien II. Alasan Masuk III. Faktor- Faktor Predisposisi : -



Faktor Biologis



-



Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang



maldaptik yaitu: -



Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih



luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal, termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik. -



Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian



menunjukkan hal-hal berikut ini: a.



Dopamin neurotransmitter yang berlebihan



b.



Ketidakseimbangan



antara



dopamin



dan



neurotransmitter lain. c. -



Masalah- masalah pada sisten respon dopamin. Faktor Psikologi



Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional. -



Faktor Secara Budaya



Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan halusinasi pebglihatan. IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus) -



Biologis



Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif termasuk: -



Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses



informasi -



Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang



mengakibatkan



ketidakmampuan



untuk



secara



selektif



menanggapi



rangsangan. -



Stress lingkungan



Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.



-



Pemicu gejala



Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku individu. (Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305) V. Masalah / Pemeriksaan Fisik VI. Riwayat Psikososial VII. Status Mental VIII. Mekanisme Koping IX. Riwayat Sosil & Spritual X. Kebutuhan Persiapan Pulang XI. Masalah Psikososial & lingkungan



XII. Aspek Medik



(Rasmun 2001; hal 29-40). -



Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi



-



Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri



-



Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata



-



Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan



-



Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata



-



Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi



-



Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal



-



Sikap curiga & bermusuhan



-



Menarik diri, menghindar dari orang lain



-



Sulit membuat keputusan



-



Ketakutan



-



Mudah tersinggung, jengkel, marah.



-



Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.



-



Muka merah kadang pucat



-



Ekspresi wajah tegang



-



Tekanan darah meningkat



-



Nafas terengah- engah



-



Nadi cepat



-



Banyak berkeringat.



A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul: Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal



Resiko terhadap tindakan kekuatan yang diarahkan pada l7ingkungan



Perubahan proses pikir waham;otomatis Perubahansensori persepsihalusinasi penglihatan (Coreproblem) Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif



Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis Kurang pengetahuan keluarga merawat klean Isolasi sosial; menarik diri



B. Masalah Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan. 2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri 3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr 4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping keluarga tak efektif. C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan !. Bina Hubungan Saling Percaya -



Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah



dimengerti, dan tentang hal yang nyata. -



Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang



maupun menyetujui -



Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.



2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya 8



-



Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya



9



-



Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan



halusinasi & respon klien terhadap halusinasi. -



Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.



-



Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien



alami tanpa menyangkal pernyataan. -



Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya



3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip -



Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya



halusinasi -



Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan



bercakap- cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal kegiatan harian. -



Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya



-



Bimbing pasien untuk mencoba cara lain



-



Beri pujian atas keberhasilan klien



-



Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur



D. Evaluasi Klien mampu :  Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang menimbuklkan terjadinya halusinasi.  Membedakan hal yang nyata & tidak nyata  Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi  Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga  Berespon sesuai stimulus di luar dirinya  Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya. BAB II



TINJAUAN KASUS Pengkajian Ruang Rawat : Singgalang I. Identitas Klien Nama



: Tn. F



Umur



: 28 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Tuna karya



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Melayu/Indonesia



Alamat



: Medan



Tanggal Pengkajian



: 16 Februari 2009



Tanggal Masuk



: 04 January 2009



II. Sumber Informasi



III.



Nama



: Tn. U



Umur



: 70 Tahun



Pekerjaan



: Pegawai Majelis Ulama



Alamat



: Medan



Riwayat Penyakit A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul, orangtuanya



karena



menyangka



orangtuanya



adalah



memukulnya, suka menarik diri. Masalah Keperawatan Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan B. Faktor Predisposisi



setan



yang



akan



1.



Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu



2.



Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk



berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat. 3.



Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah



mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta tindakan kriminal 4.



Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan



Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan penganggurang Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah C. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Genogram



Keterangan : Laki -laki



: Perempuan : Laki -laki meninggal



: Perem puan menin ggal



Klien anak 1 dari 5 bersaudara



: Pasien



D. Riwayat Psikososial : Menikah



: Garis keturunan



: Tinggal serumah



1.



Konsep Diri a.



Citra tubuh



:



Klien



menerima



keadaan



dirinya



dan



menyukai seluruh bagian tubuhnya b.



Identitas



:



Klien tamatan SMP, lajang tidak



memiliki pekerjaan c.



Peran : Sebagai anak dalam keluarga



d.



Ideal diri



: Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul



dengan keluarganya e.



Harga diri



: Klien sering dikucilkan oleh keluarganya



dirumah karena sering marah-marah Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah Spritual 



Nilai dan Keyakinan



Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 2. Status Mental a. Penampilan Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri b. Pembicaraan Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal. Masalah perawatan: tidak ada masalah c. Aktivitas motorik



Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas . d. Alam perasaan Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah e. Afek Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau menatap lawan bicaranya Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri g. Persepsi Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri. Masalah keperawatan: 



Resiko terhadap kekerasan







Halusinasi penglihatan



h. Proses pikir Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat Masalah keperawaran: tidak ada masalah i.



Isi pikir Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah



j.



Tingkat kesadaran



Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu, tempat dan orang. k.



Memori Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang. Masalah keperawatan : tidak ada masalah



l.



Tingkat konsentrasi & berhitung Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain. Masalah keperawatan : tidak ada masalah



m.



Kemampuan penilaian Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan mana yang harus dilakukan. Masalah keperawatan: tidak ada masalah



n.



Daya titik diri Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit Masalah keperawatan: tidak ada masalah



VI. Pemeriksaan Fisik a. Tanda- tanda vital TD:110/70 mmHg HR:80 x/i T: 370C RR:20 x/i b. Ukuran Antropometri TB:165 cm BB:55 kg c. Keluhan fisik: tidak ada Masalah keperawatan: tidak ada masalah



VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan: klien bisa makan sendiri 2. BAB/ BAK: Sendiri 3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain 4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri 5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00 6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan teratur VIII. Mekanisme Koping Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu. IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang memperhatikan 2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP 3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan. 4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di RSJ medan 5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial. 6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik X. Aspek Medik Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan. Therapy:



1.



Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)



2.



Halloperidol 5 mg 3x1



3.



Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg Analisa Data



No 1



Data Ds : - Klien menatakan tidak bisa Resiko



Masalah terjadinya



tindakan



tidur pada malam hari karena kekerasan yang dirasakan



pada



melihat bayangan- bayangan lingkungan, orang lain & diri seperti setan.



sendiri.



- Membuang/merusak barangbarang,



jalan



mondar-



mandir. Do : - Kontak mata singkat - Suara pelan 2



- Klien suka menyendiri Ds: - Klien mengatakan sering Perubahan melihata setan ayahnya



bayang-



sensori



bayang halusinasi penglihatan



yangmenyerupai yang



akan



membunuhnya Do: - Kontak mata singkat - Sering menunduk



3



Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri dan berbicara dengan orang lain. Do: - Kurang aktif dalam aktifitas



4



klien bicara pelan & menunduk Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri:



persepsi



diperhatikan keluarga



Harga diri rendah



- Klien mengatakan dikucilkan dalam keluarga - Klien mengatakan malu berteman Do: - Sering menyendiri - Klien banyak berdiam diri - Ekspresi tenang 5



Ds: - Klien mengatakan kurang perhatian orang tua



Koping keluarga infektif



- Klien mengatakan orang tua jarang mengunjunginya Do: - Klien lebih sering sendirian di rumah



Daftar Masalah Keperawatan. 1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang lain & diri sendiri 2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan 3. Isolasi sosial menarik diri 4. harga diri rendah 5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif



Diagnosa keperawatan 1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi penglihatan 2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan isolasi sosial :menarik diri 3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga diri rendah 4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif



POHON MASALAH Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan



Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core problem)



Isolasi sosial menarik diri



Penataklaksanaan legimen terapeutik tak efektif



Koping keluarga in efektif



Gangguan konsep diri : Harga diri rendah



Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa Nama



: Tn. F



Ruangan



: Singgalang



Diagnosa No



Keperawat an



1.



Resiko terjadinya tidakan kekerasan b/d halusinasi penglihatan.



Tujua n



Perencanaan / Intervensi Kriteria Evaluasi



Rasiona l



Implementasi



TUM Tidak terjadi tindakan kekerasan yang



1.1. Klien



1.1.1 Bina



diarahkan pada lingkungan TUK 1:kluien dapat membina hubungan saling percaya.



dapat ungkapkan perasannya dan keadaannya saat ini secara verbal



hubungan saling percaya



 Salam terapeuntik  Perkenalkan diri  Jelaskan tujuan interaksi  Ciptakan lingkungan yang tenang  Buat kontrak yang jelas  Tepati waktu



20



1.1.1



Hubungan percaya dasar



saling sebagai interaksi



yang terapeuntik



antara



perawat dan klien



1.1.2 1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien



mengungkapka n perasaannya 1.1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati



2.1 Klien



mengenal halusinasi n ya



klien



kepada



perawat



sebagai



bukti bahwa klien



untuk



TUK. 2. Klien dapat



Ungkapan perasaan



mulai mempercayai perawat 1.1.3 Rasa empati akan meningkatkan



dapat membedakan



2.1.1Adakan kontak sering dan hal



singkat secara bertahap :



nyata dan hal







yang tidak nyata



jam



setelah 3-4 kali







pertemuan dengan



jam



menceritakan



 hal-



hal yang nyata



jam



5 menit setiap 1 10 menit setiap 1



hubungan saling percaya 2.1.1Mengurangi waktu kosong bagi klien sehingga



15 menit setiap 1



dapat mengurangi frekwensi halusinasi



2.1.2Halusinasi



harus



diperkenalkan terlebih dahulu oleh perawat



agar



intervensi efektif



2.1.2 Observasi tingkah laku verbal / non verbal yang b/d halusinasi : bicara sendiri



2.1.3



2.1.3 Mungkin







Isi bicara







Mata melotot







Tiba-tiba pergi







Tertawa tiba-tiba



Gambarkan laku



mampu



untuk



mengungkapkan persepsinya, maka



tingkah



halusinasi



tidak



pada



klien “ apa yang terlihat



perawat



dapat



memfasilitasi



klien



untuk



atau terdengar”



mengungkapkan secara terbuka 2.1.4



2.2 Klien



2.1.4



Terima



halusinasi



dapat



sebagai hal yang nyata



menyebutkan



bagi klien, tetapi tidak bagi perawat



Meningkatkan orientasi klien



realita dan



percaya klien



rasa



2.2.1 Peran serta aktif klien sangat menentukan



situasi



Tidak



membenarkan



dan tidak menyangkal



yagn



tindakan



keperawatannya yang dilakukan



menimbulkan dan tidak



efektivitas



Bersama



menimbulkan halusinasi isi,



sefat, waktu,



klien



mengidentifikasi



situasi



yang



prekuensi



menimbulkan dan tidak



halusinasi



halusinasi: 3x



waktu,



sifat,



dan



isi,



frekuensi



halusinasi



pertemuan



Bersama



TUK 3. Klien dapat



klien



mengontr



menentukan



ol halusinasi



faktor



nya



halusinasi, Klien



dapat



menyebutkan tindakan apa



terjadi



pencetus apa



yang



3.1.1 Tindakan



yang



biasanya



merupakan



upaya



mengatasi



halusinasi



sebelum



halusinasi Dorong klien mengungkapkan



yang bisa



perasaannya



dilakukan bila



sedang berhalusinasi.



ketika 3.1.2 Memberikan hal yang



sedang berhalusinasi setelah 3x pertemuan



3.1.1 Identifikasi bersama klien tindakan



apa



yang



dilakukan bila sedang berhalusinasi



positif



atau



pengakuan



akan



meningkatkan Klien



dapat 3.1.2



menyebutkan dari



2



Beri



pujian



terhadap



ungkapan klien tentang



3



tindakannya



3.2.1 Dengan klien



memutuskan halusinasi



diri klien



maka



resiko



kekerasan



Diskusikan cara



halusinasi



yang terkontrol oleh



cara 3.2.1



harga



tidak



terjadi memutuskan



halusinasi



3.2.2 Pengulangan



hasil



diskusi



dapat



yang



dilakukan 3.2.2 Dorong



klien



menyebutkan cara



untuk kembali



memutuskan



klien



merupakan



suatu



tanda



konsentrasi



pikir



dapat difokuskan



halusinasi



3.2.3 Pujian



merupakan pengakuan yang



dapat



meningkatkan motivasi dan harga diri klien



3.3.1 Memberi 3.2.3 Beri pujian atas upaya klien



kesempatan klien



pada untuk



memutuskan 3.3.1



Dorong klien memilih tindakan apa yang akan dilakukan



tindakan meningkatkan harga diri klien 3.3.2 Memberi kesempatan dan



3.3.2 Dorong



klien



untuk



mengikuti TAK



membantu melupakan halusinasinya dan meningkatkan



3.3.3 Beri pujian bila dapat TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat memanfaatk an obat



secara teratur sesuai



untuk mengontrol



aturan minum



melakukannya



dengan konsentrasi klien 3.3.3 Pujian



merupakan



pengakuan yang



dapat



memotivasi



klien



mengulangi



hal



obat setelah



positif



3 x pertemuan 4.4.1 Meningkatkan pengetahuan motivasi



dan klien



untuk minum obat secara teratur



halusinas



4.1.1 Diskusikan



i nya



dengan klien tentang



4.1.2 Memastikan bahwa klien



obat untuk



minum



obat



secara teratur



mengontrol halusinasi 5.1. TUK 5. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontr



Klien dapat



5.1.1 Sebagai upaya latihan klien sebelum berada



dukungan



keluarga



4.1.2



dalam



klien



mengontrol



untuk memastikan klien



halusinasi setelah



telah minum obat secara



di rumah



teratur



ol



dirumah



untuk mengontrol



halusinasi nya



Bantu



halusinasinyua 5.1.1



Dorong memberi



klien



untuk



tahu



keluarga 5.1.2 Keluarga ketika timbul halusinasi mampu



merawat



klien



dengan



halusinasi efektif



paling



mendukung



kesembuhan



klien dengan



masalah



5.1.2



Lakukan keluarga



halusinasi



kunjungan



(home



visite).



Kenalkan keluarga pada halusinasi



klien



dalam



memutuskan



tindakan 2



sensori



TUK 2 Klien dapat



persepsi



mampu



: halusinasi



berhubungan



penglihatan



dengan orang lain



b/d



tanpa merasa rendah



klien,



ajarkan



informasikan



cara cara



memodifikasi lingkungan agar mendukung keluarga memanfaatkan



isolasi soscal 1.1 Klien :



dapat 1.



halusinasi



merawat klien di rumah,



diri



menarik diri



untuk



mengontrol



Perubahan



bantu



Klien



menyubutkan kemampuan



fasilitas kesehatan dalam



-



mengontrol



k asi hal-hal positif



klien



halusinasi



yang



Mengidentifi masih



dimiliki



klien



dapat



yang ada



-



memperluas



pada



n klien bahwa klien



kesadaran diri



dirinya



manusia biasa



setelah



Mengingatka



mempunyai



yang



kekurangan



2x pertemuan



1.1.1 Diskusikan dengan klien



1.2 Klien



-



kelebihan dapat



menyebutkan kelemahan yang



a n realita pada klien



yang dimilikinya 1.2.1 Diskusikan



Menghadirk



kelemahan



yang dimilikinya



dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan



1.2.2 Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang



-



sempurna,



harapan pada klien



semua kelebihan



Memberi



memiliki dan



kekurangan 2.



Klien dapat



1.2.3 Beritahu klien bahwa



menyelidiki



kekurangan bisa ditutup



dirinya



dengan kelebihan yang



2.1 Klien dapat



dimilikinya



menyebutkan cita- cita dan



2.1.1 Diskusikan dengan klien



Untuk



mengetahui



sampai



sejauh



realistis



mana



dari harapan klien



harapan yagn sesuai dengan kemampuannya setelah 1x pertemuan



ideal



dirinya



harapan



:



apa



selama di RS, rencana klien setelah pulang, dan cita-cita



yang



ingin



-



klien untuk membentuk harapan yang realistis



dicapai



2.1.2 Bantu



klien



dalam



mengembangkan antara keinginan



dan



kemampuan



yang



dimilikinya 2.1.3 Beri 3.1 Klien 3.



Klien



Meningkatka



n rasa percaya diri klien -



Memberi



pengharapan terhadap perilakuk yang positif



kesempatan



klien



untuk berhasil 2.1.4 Beri reinforcement positif



dapat mengetahui keuntungan b/d orang lain



Membantu



dapat



terhadap



menyebutkan



yang telah dicapai



keberhasilan



manfaat



pemecahan



bersama



dengan orang lain teman



Meningkatka



n pengetahuan klien dan mencari



berhubungan Mendapatkan



-



masalah 3.1.1 Diskusikan tentang



manfaat berhubungan dengan Mengungkapk orang lain an



tentang klien



meningkatkan pengetahuan tentang



serta



perlunya berhubungan dengan orang lain



perasaan Memban tu 3



Menarik



pemecaha



TUM : diri b/d HDR



-



n masalah



Klien



mengetahui telah diberikan 3.1.2



dan puas



Dorong



klien



untuk



menyebutkan kembali



b/d



manfaat b/d orang lain



orang lain TUK



3.1.2



Dorong



klien



untuk



menyebutkan kembali 1.1. Klien 1.



Klien dapat memperluas kesadaran diri



klien



terhadap informasi yang



mampu berinteraksi



merasa



Untuk



manfaat b/d orang lain



-



Mengidentifi



k asi hal positif yang dapat



masih dimiliki klien



menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya



1.1.1 Diskusikan dengan



-



Mengingatka



klien kelebihan yang



n klien bahwa klien



dimiliki



manusia biasa yang bisa mempunyai kekurangan



1.1.2Diskusikan kelemahan



klien 2.1. 2.



Klien



dapat



Klien



dapat



4



mengenal



menyebutkan



-



i dirinya



keberhasilan



kesempatan klien untuk



Regimen yang pernah dialami



terapecitik



Memberikan



menilai dirinya 2.1 Bantu klien mengidentifikasi kegiatan yang berhasil dicapai



inefektif b/d koping



TUM :



keluarga



Penatalaksanaan regimen terapetik efektif



TUK : 1.



Keluarga dapat mengenal



1.1



Keluarga



-



dapat



saling percaya yang



masalah



mengekspresikan



yang



perasaannya



dikemukakan



selama



dalam merawat klien di rumah dengan



merawat anggota keluarga yang sakit, terjalin



1.1.1 BHSP dan keluarga dan



Hubungan



baik merupakan dasar



anggpta keluarga lain, terutama keluarga dengan



anggota apa



adanya, dengarkan



keluhan



yang kuat bagi keluarga dalam mengekspresikan peranannya



cara mengungkapka



BHSP antara



n



perawat



dan



perasaannya



keluarga



dan



anggota lainnya



keluarga dengan empati, hindari



respon



mengkritik



saat



keluarga mengekspresika n perasaannya



2. Keluarga dapat 2.1 mengambil



Keluarga



dapat -



menyebutkan sumber



intervensi



keputusan untuk pendukung yang biasa melakukan



digemakan / diberikan



2.1 Diskusikan dengan keluarga



dengan



tentang cara



mengidentifikas i sumber koping



yang akan



digunakan



dalam merawat klien



Menentukan



tindakan



yang



selama ini telah digunakan



yang dimiliki keluarga



Meningkatkan 2.2 Beri reinforcement positif bila keluarga mengemukakan tindakan positif



harga



diri dan percaya diri pada keluarga



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Tn. F Bangsal : Singgalang Tanggal 20-02-2009



No. DX TUK. 1



Implementasi Salam terapeutik “Selamat Pagi Pak,



Evaluasi S : nama saya TN. F, saya suka



Pukul



-



memperkenalkan diri



dipanggil F



08.00-08.15 wib



-



berjabat tangan



O : Bicara spontan



1



-



duduk berhadapan



Suara pelan



-



mengingatkan kontrak



Ekperesi tenang klien banyak



-



menunjukkan sikap



menunduk terkesan pendiam



14.00-14.15 wib



TUK. 2



A : Hubungan saling percaya perlu



empati



ditingkatkan 



salam terapeutik



P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00



“Selamat Siang Pak,



topik mengenal halusinasi







S: Saya melihat bayangan seperti setan



mengingatkan kontrak,



topik, waktu dan tempat “Apakah



yang menyuruh ayah mengubur saya



bapak masih ingat pertemuan kita



hidup-hidup



tadi pagi, pertemuan sekarang akan



-



membicarakan apa ?



mendengar suara guru saya waktu



Saya



SMP Namanya Bapak P



paraf







mengevaluasi



O : Kontak mata lama



kemampuan klien TUK. 1 “Apakah



Klien sering menunduk



bapak masih ingat nama saya?



Bicara pelan lancar







Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus



Membantu klien



mengidentifikasi situasi yang



A : Klein mengenal halusinasi perlu



menyebabkan halusinasi “Apakah



ditinggalkan



bapak sering melihat setan itu pada



P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik



saat bapak melihat, orang yang



mengontrol halusinasi



seperti setan itu apa isi suara itu” 



Mendorong klien



mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi “Bagaimana perasaan bapak pada saat mendengar suara-suara itu” 



Memberi pujian kepada



klien atas ungkapnya selama interaksi “Bagus, bapak tadai sudah mengungkapkan apa yang bapak rasakan selama ini “







Menyimpulkan



kemampuan klien selama interaksi “Bapak tadi mengatakan sering melihat orang seperti setan, tetapi hanya bapak yang melihat, saya suster dan pasien yang lain tidak melihatnya. Itu yang namanya halusinasi 



Mengakhiri pertemuan



“Baiklah Pak… Pertemuan kita cukup disini “ 



Mengadakan kontrak



untuk pertemuan berikutnya. Topik, waktu dan tempat. “Besok lusa kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi, apakah 21-February-2009 Pukul 08-00-08.15



TUK. 3



bapak setuju?



S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara. Pertama harus berani mengatakan



“Tidak” mau melihat orang yang seperti 



Salam terapeutik



“Selamat pagi pak? Nampaknya bapak baru selesai memcuci Plato? 



Mengingatkan



kontrak,”Apakah bapak masih ingat, sekarang kita akan membicarakan apa? 



Mengevaluasi



kemampuan klien pada TUK sebelumnya “Apakah bapak msih ingat apa itu halusinasi ? 



Mengkaji tindakan apa



setan itu. Kedua, harus ada aktifitas misalnya ke rehab, mencuci plato, menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong sama suster, keluarga kalau melihat setan/bayangan itu lagi. Keempat, minum obat taratur O : Kontak mata lama Bicara lancar Ekspresi tenang A : TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan cara memutuskan (mengontrol halusinasi)



yang biasanya dilakukan klien



P : Pertemuan berikutnya tanggal 23



untuk mengontrol halusinasi,



February 2009 pukul 08.00 wib, topik



selama ini apa yang dilakukan oleh pasien untuk mengontrol halusinasi “ 



guna obat untuk mengontrol halusinasi S : Klien dapat mengenali macam dan jumlah obat yang dimakan



Mendiskusikan dengan



-



Klien



menyebutkan guna masing-masing



klien cara untuk memutus



obat



(mengontrol halusinasi) “untuk



-



mengontrol halusinasi itu ada 4



makan obat sesuai peraturan dokter



Klien akan



cara, pertama harus berani



O : Klien memperhatikan obat yang



melawan halusinasi dengan



diperlihatkan oleh perawat



mengatakan “tidak” mau melihat



-



bayangan itu lagi, kedua dengan



mananyakan satu persatu obat yang



melakukan banyak aktifitas



dikenalkan



(kerehab, bantu cuci plato,



-



menyapu, mengelap meja dll).



obat siang setelah makan siang



Klien



Klien makan



Ketiga, meminta tolong perawat / keluarga bila sedang halusinasi. Keempat, minum obat teratur 



Meminta klien



mengulangi apa yang sudah dijelaskan “coba ulangi pak… apa yang sudah saya jelaskan tadi” 



Memberikan pujian



atas kemampuan klien selama



A : TUK 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis, nama obat dan guna



Pukul 14.00-14.15 wib



TUK. 4



pertemuan, “bapak tadi sudah bisa



obat untuk mengontrol halusinasi



menyebutkan cara untuk



P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23



memutuskan halusinasi,itu sudah



February 2009 pukul 10.00 wib



bagus sekali, nanti bapak bisa



kunjungan kerumah tujuan klien



coba”



mendapat dukungan keluarga dalam







Mengakhiri kontrak



“baiklah pak…. Pertemuan kita



S : - halusinasi : Persepsi yang salah



cukup sekian



tanpa rangsangan dari luar







Salam terapeutik



“selamat siang Pak..? nampaknya bapak sedang menunggu saya ? 



Mengingatkan



kontrak, topik dan waktu 23 February 2009



mengontrol halusinasi



“apakah bapak masih ingat, kita akan membicarakan apa hari ini ? 



Mengevaluasi



kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, “apakah bapak masih ingat bagaimana cara mengontrol



Tanda-



tandanya : Bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tiba-tiba -



Timbul saat



menyendiri/melamun, tidak timbul saat ada kegiatan -



Memutuskan



untuk mengatasi segera halusinasi untuk mencegah bahaya kekerasan yang dilakukan -



Memberi



kegiatan rumah sehari-hari, tidak



halusinasi 



memberi peluang klien untuk Mengobservasi



menyendiri Membantu



respon verbal / non verbal saat ini



-







suasana rumah yang menyenangkan



Mendistribusikan



dengan klien macam-macam obat



klien



yang dimakan



-



Mengikutsert



akan klien dalam aktivitas keluarga, 



Pukul 11.00-12.30 wib



TUK. 5



Meminta klien untuk



akan bersama, ngobrol bersama Membawa



mengulangi seperti apa yang telah



-



didiskusikan



klien untuk mengontrol teratur



“coba sekarang bapak ulangi apa



kerumah sakit, memastikan tidak



yang sudah kita diskusikan tadi



pernah putus obat







Memberikan pujian



O : Keluarga dapat dengan lancar



atas kemampuan klien



menjelaskan kembali kemampuan



mengungkapakan kembali hasil



selama diskusi. Keluarga nampak



diskusi,”bagus.. bapak sudah dapat



antusias mendengarkan dan bertanya



menjelaskan dengan baik, berarti



tentang hal yang belum diketahui



bapak sudah mengetahui guna obat



A :TUK 5 tercapai keluaga dapat



untuk mengontrol halusinasi



menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat setelah diskusi







Mengakhiri kontrak,



P : Pertemuan berikutnya tanggal 24



“baiklah pak…kita akhiri



February 2009 pukul 10.00 wib



pertemuan kita siang ini



dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan







klien pulang



Mengadakan kontrak



untuk pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 



Pukul 10.00 wib



kunjungan rumah tujuan klien. Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi 



Menyampaikan



salam “selamat siang pak…? -



Memperkenal



kan surat tugas -



Menyampaika



n tujuan kunjungan -



Mendengarka



n ungkapan keluarga dengan empati







Meng



enalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi o



Pengertian



halusinasi o



Sebab



timbulnya halusinasi o



Tanda dan



gejala o



Saat



timbulnya o



Frekwensi, isi



halusinasi 



Memb



antu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah halusinasi dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak



terkontrol 



Meng



ajarkan kepada keluarga cara merawat klien halusinasi 



Menje



laskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu : Keluarga harus membantu klien saat meminta bantuan Memberikan kegiatan rumah Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah  Mengajurkan kepada keluarga menciptakan lingkungan yang mendukung tidak munculnya



halusinasi  Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui perkembangan penyakitnya  Mengevaluasi kemampuan keluarta tentang cara merawat klien untuk halusinasi  Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan selama pertemuan  Tidak lanjut : meminta keluaga membesuk klien secara teratur minimum 1 bulan sekali



 Meminta keluarga terlihat aktif dalam proses keperawatan selama klien di rumah sakit  Mengadakan kontrak berikut pertemuan dirumah sakit, tanggal 25-Juni-1998 dirumah sakit pukul 10.00 wib topik persiapan klien pulang



DAFTAR PUSTAKA Budi A, “Proses Keperawatan Jiwa”, Jakarta : EGC, 2005 Maramis, WF, “Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa”, Surabaya : Penerbit Airlangga, 1995 Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, “Buku Saku Keperawatan Jiwa”, Jakarta. EGC. 1995 Rasmun, SKp, “Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga”, Jakarta, EGC. 2001



46