ASKEP KELUARGA SAKIT NY I [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA SAKIT PADA KLIEN Ny.I DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI DI DESA PAJAWAN KIDUL 2021



Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas & Keluarga Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan



Oleh:



DIAN WIDIANINGRUM JNR0200011



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN KUNINGAN 2020 – 2021



ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA SAKIT PADA NY.I DENGAN HIPERTENSI



PENGKAJIAN A. Data Umum 1. Identitas Nama



:



Ny.I



Umur



:



41 tahun



Agama



:



Islam



Suku



:



Sunda



Pendidikan



:



SMP



Pekerjaan



:



IRT



Alamat



:



Dusun Tengah, RT/RW 06/02, Desa Pajawan Kidul, Kec. Lebakwangi, Kab. Kuningan



2. Komposisi Keluarga Nama



L/P



Umur



Tn. E



L



47



Ny. I



P



41



Hubungan



Pendidikan Pekerjaan



Terakhir



KK



Wiraswasta



SMP



Istri



IRT



SMP



Keluarga



Perguruan Sdr. U



L



25



Anak



Wirawasta



Tinggi



Sdr. Y



L



19



Anak



Wirawasta



SMA



An. R



P



11



Anak



Pelajar



SD



3. Genogram



Keterangan :



: Kepala Keluarga



: Garis Pernikahan



: Laki-laki



: Garis Keturunan



: Perempuan



: Tinggal Serumah



4. Tipe Keluarga Tipe keluarga Tn. E adalah keluarga inti atau nuclear family yang terdiri dari bapak, ibu, dan anak yang tinggal dalam satu rumah 5. Suku Bangsa Keluarga Tn. E adalah orang Jawa Barat dengan suku Sunda 6. Agama Keluarga Tn. E menganut agama Islam 7. Status Sosial Ekonomi Keluarga a. Anggota Keluarga yang Mencari Nafkah Tn. E selaku kepala keluarga



b. Penghasilan Penghasilan keluarga Tn. E setiap bulan yaitu sekitar > 2.000.000 c. Upaya Lain Tiap bulannya Tn. E dibantu oleh anaknya yang sudah bekerja d. Harta Benda yang Dimiliki Sawah dan alat transportasi berupa sepeda motor e. Kebutuhan yang Dikeluarkan Tiap Bulan Pengeluaran keluarga Tn. E tiap bulannya >1.000.000 untuk kebutuhan makan, tagihan air dan biaya sekolah anak-anaknya 8. Aktivitas Rekreasi Keluarga Kegiatan rekreasi yang dilakukan oleh keluarga Tn. E dan Ny. I adalah makan bersama, berenang dan jalan-jalan ke Kuningan Kota setiap satu minggu sekali.



B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga 1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini Tahap perkembangan keluarga Tn. E merupakan tahap VI yaitu keluarga masa pertengahan 2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi dan Kendalanya Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi adalah belum optimalnya perawatan pada pasien dengan hipertensi dikarenakan Ny. I tidak terlalu merasa dirinya memiliki hipertensi karena tekanan darahnya yang kadang stabil, sehingga Ny. I jarang untuk memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan. 3. Riwayat Keluarga Inti a. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat Ini Tn. E selaku kepala keluarga jarang sakit, tidak mempunyai masalah dengan istirahat, makan, maupun kebutuhan dasar lainnya, merokok sejak remaja. Ny. I mempunyai hipertensi kurang lebih sejak 3 tahun yang lalu. Ny. I mempunyai masalah dengan pola makan, sehingga ia memiliki penyakit maagh dan sering kambuh apabila pola makannya kurang dijaga. Sdr. U jarang sekali sakit, tidak mempunyai masalah



kesehatan yang serius, tidak ada masalah dengan istirahat, makan, maupun kebutuhan dasar yang lain. Sdr. Y dan An. R jarang sakit, tidak mempunyai masalah denga istirahat, makan, maupun kebutuhan dasar yang lain. b. Riwayat Penyakit Sebelumnya Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya pada keluarga Tn. E. c. Pelayanan Kesehatan yang Dimanfaatkan Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh keluarga Tn. E adalah pelayanan puskesmas dan RS Juanda.



C. Data Lingkungan a. Karakteristik Rumah Luas bangunan rumah yang ditempati adalah 60m² yang terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang tv, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, dan 1 gudang. Tn. E tinggal dirumah yang permanen terbuat dari semen, memiliki ventilasi yang cukup, dan pencahayaan yang cukup sehingga cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah. Tempat pembuangan sampah terdapat di depan rumah yang nantinya akan diangkut oleh petugas pembuang sampah. b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW Keluarga Tn. E tinggal didesa dengan rasa persaudaraan yang tinggi antar sesama warga, penduduk disekitar rumah adalah penduduk asli Sunda. Umumnya interaksi banyak terjadi pada siang dan sore hari karena pada pagi hari banyak tetangga yang sibuk bekerja. c. Mobilitis Geografis Keluarga Keluarga Tn. E sudah menempati rumah yang sudah ditempatinya sejak berumah tangga sampai sekarang, dan tidak pernah berpindah-pindah rumah.



d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat



Keluarga besar Tn. E dan Ny. I berkumpul satu atau dua kali dalam setahun. Yang merupakan upaya untuk meningkatkan keharmonisan dan silaturahmi dengan saudara. e. Sistem Pendukung Keluarga Apabila anggota keluarga Tn. E sakit hanya meminta bantuan kepada anaknya, Sdr. U untuk memberikan obat karena merupakan seorang apoteker



D. Struktur Keluarga 1. Pola/Cara Komunikasi Keluarga Dalam kehidupan sehari-hari keluarga Tn. E menggunakan Bahasa Sunda dan jika ada suatu masalah maka akan dimusyawarahkan dengan baik dan terbuka didiskusikan dengan anak-anaknya untuk diminta pendapatnya 2. Struktur Kekuatan Keluarga Keluarga mampu menyelesaikan masalah dengan bermusyawarah jika ada salah satu sikap anggota keluarga yang salah 3. Struktur Peran (Peran masing-masing anggota keluarga) Dalam keluarga peran sudah berjalan dengan baik seperti Tn. E sebagai kepala keluaga bekerja sebagai Wiraswasta dan kadang juga bertani, Ny. I seorang ibu rumah tangga namun memiliki warung untuk menambah penghasilan keluarga, Sdr.U yang sudah bekerja sebagai apoteker juga membantu perekonomian di keluarganya. 4. Nilai dan Norma Keluarga Nilai yang dianut dalam keluarga dalah berdasarkan kepercayaan yang dianut yaitu islam, dan tidak ada konflik nilai yang terjadi. begitu juga dengan nilai dan norma yang berlaku dimasyarakat juga menjadi pedoman dalam ketentuan keluarga dan masing-masing keluarga wajib untuk mentaatinya, seperti tidak boleh pulang malam, memakai pakaian yang sopan baik didalam maupun luar rumah, dan juga menjaga perilaku yang tidak menyimpang. E. Fungsi Keluarga 1. Fungsi Afektif



Hubungan antara keluarga baik, rukun dan saling menghargai dari masingmasing peran. 2. Fungsi Sosialisasi Anggota keluarga Tn. E sering berinteraksi dengan masyarakat sekitar. 3. Fungsi Perawatan Kesehatan Penyediaan makanan selalu dimasak sendiri dengan komposisi nasi, lauk pauk, dan sayur dengan frekuensi 2 kali sehari dan bila ada anggota keluarga yang sakit keluarga merawatnya dan mengantarkan ke pelayanan kesehatan. 4. Fungsi Reproduksi Rahim Ny. I sudah diangkat sejak melahirkan An. R sehingga sudah tidak menstruasi.



F. Stress dan Koping Keluarga 1. Stressor Jangka Pendek Ny. I sering mengeluh pusing, ia khawatir memiliki tekanan darah tinggi dan maagh nya kambuh. Stress jangka pendek yang dialami juga bila usaha dagangan Ny. I sedang sepi, karena Ny. I dan Tn.E sedang membutuhkan biaya untuk membuang Apotek untuk anaknya yang sedang dibangun. 2. Stressor Jangka panjang Tidak ada masalah jangka panjang yang dipikirkan oleh Tn. E dikarenakan anak pertama sudah bekerja sehingga untuk kebutuhan sehari-hari Tn. E dibantu oleh Sdr. U. 3. Respon Keluarga Terhadap Stressor Keluarga Tn. E selalu memeriksaka anggota keluarga yang sakit ke pelayanan kesehatan terdekat. 4. Strategi Koping Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang ada.



G. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada Ny. I 



Tanda-tanda vital







TD



: 150/90 mmHg



RR



: 22x/m



N



: 98x/m



S



: 36,8°C



Pemeriksaan Head to Toe Kepala



: simetris, berambut bersih berwarna hitam sebagian dipenuhi uban, muka tidak pucat



Mata



: tidak ada keluhan



Hidung



: lubang hidung normal simetris



Mulut



: mukosa bibir lembab



Telinga



: pendengaran normal tidak keluar cairan dari telinga



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



Dada



: dada kanan dan kiri sama, tidak ada keluhan



Perut



: tidak ada nyeri tekan



Ekstremitas



: tidak ada oedema, dapat bergerak aktif



Turgor Kulit



: Tampak sedikit keriput, elastisitas kurang



Eliminasi



: BAB biasanya 1 kali sehari, BAK >5 kali sehari



H. Harapan keluarga Semoga tekanan darah Ny. I tetap stabil dan tidak terjadi komplikasi yang tidak diinginkan.



BAB III DIAGNOSIS KEPERAWATAN I. Analisa Data No. 1.



Data



Masalah



penyebab



Ds:



Gangguan rasa



peningkatan



Ny.I mengeluh pusing nyeri



nyaman nyeri



tekanan



vaskuler



serebral



ditandai



tengkuk.



dengan



klien



TD : 150/90 mmHg



mengatakan pusing



N : 98x/m



dan



RR : 22x/m



terasa sakit.



dan kaku pada



daerah



tengkuknya



S : 36,8x/m



Do: Ny.I tampak murung



2.



Ds:



Intoleransi aktivitas kelemahan



fisik



klien mengatakan kaki



ditandai



dengan



terasa lemas.



klien



TD : 150/90 mmHg



tangan



N : 98x/m



terasa lemah, klien



RR : 22x/m



mengatakan



S : 36,8x/m



berjalan



mengatakan dan



kaki



sulit tanpa



bantuan orang lain Do: Klien tampak lemas 3.



Ds: klien mengatakan sulit berjalan karena merasa pusing



Resiko cedera



Kelemahan fisik



Do: Klien tampak lemas TD : 150/90 mmHg N : 98x/m RR : 22x/m S : 36,8x/m



J. Perumusan Diagnosa Keperawatan No. 1.



Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan klien mengatakan pusing dan tengkuknya terasa sakit.



2.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan tangan dan kaki terasa lemah, klien mengatakan sulit berjalan tanpa bantuan orang lain



3.



Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan fisik



K. Penilaian (Scoring) Diagnose Keperawatan Dx. Kriteria Dx.1 a. Sifat masalah: Keadaan sejahtera b. Kemungkinan masalah dapat diubah: Sebagian c. Potensial masalah untuk dicegah: Cukup d. Menonjolnya masalah Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani.



Skor 1 x1=1 3 3



Pembenaran Ny.I harus diet garam agar tidak kambuh



1x2=1 2 1 x1=1 3 3 1x2=1 2 3 2



hipertensinya



Total skor 2 Dx.2 a.



Sifat masalah: Ancaman kesehatan



b. Kemungkinan masalah dapat diubah: Sebagian c. Potensial masalah untuk dicegah: Cukup d. Menonjolnya masalah: Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani.



Ny.I 2 x1=2 3 3



memilih



harus aktivitas



yang konsisten yang



1x2=1 2



sesuai



2 x1=2 3 3



psikologis



kemampuan



dengan fisik, dan



social.



1x2=1 4 3 2 Total skor 2



Dx.3 a.



Sifat masalah : Tidak/kurang sehat



b. Kemungkinan masalah dapat diubah: Mudah c. Potensial masalah untuk dicegah d. Menonjolnya masalah: Masalah berat, harus segera ditangani



Bila Ny.I tidak 3 x1=1 3



berhati-hati dalam beraktivitas akan



2x2=2 2 2 x1=2 3 3



2x2=2 2 2 3



Total skor 5



beresiko cidera



L. Prioritas Diagnosis Keperawatan No. 1.



Diagnose keperawatan Gangguan rasa nyaman berhubungan tekanan



dengan



vaskuler



nyeri



peningkatan



serebral



skor 2 3



ditandai



dengan klien mengatakan pusing dan 5 tengkuknya terasa sakit



2



intoleransi



aktivitas



berhubungan



dengan kelemahan fisik ditandai dengan



2 3



klien mengatakan tangan dan kaki terasa lemah, klien mengatakan sulit berjalan 3 tanpa bantuan orang lain



3.



Resiko cidera



4 3 2



BAB IV RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI) 1. Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan klien mengatakan pusing dan tengkuknya terasa sakit. Tujuan  Pain level  Pain control  Comfort level



Kriteria Hasil



Intervensi



 Mampu



 Lakukan



mengontrol nyeri  Melaporkan bahwa



pengkajian



komprohensif



nyeri



termasuk



secara lokasi,



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri



dan faktor presipitasi



berkurang dengan



 Kaji skala nyeri



menggunakan



 Observasi



manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang



reaksi



nonverbal



dari



ketidaknyamanan.  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.  Gunakan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam  Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau



2. Diagnosa 2: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan tangan dan kaki terasa lemah, klien mengatakan sulit berjalan tanpa bantuan orang lain Tujuan



Kriteria Hasil



 Energy



Intervensi



 Berpartisipasi



conservation



dalam



 Aktivity



aktivitas



fisik



tolerance  Self care : ADLs



 Bantu



klien



untuk



mengidentifikasi aktivitas yang



tanpa



mampu dilakukan



disertai



 Kaji TTV



peningkatan



 Bantu untuk memilih aktivitas



TD,N,RR



yang konsisten yang sesuai



 Mampu



dengan



melakukan



kemampuan



fisik,



psikologis dan social.



aktivitas sehari –



 Bantu untuk mendapatkan alat



hari



bantu aktivitas seperti kursi



 TTV normal  Level kelemahan



roda, krek.  Bantu



Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan



klien



untuk



mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Kaji



ROM/kekuatan



otot



pasien  Monitor test lab (Hb dan Ht)  Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



3. Diagnosa 3: Resiko cidera Tujuan



Kriteria Hasil











Risk control







Intervensi



Klien terbebas dari 



Sediakan lingkungan yang



cidera



aman untuk pasien



Klien



mampu







Identifikasi



kebutuhan



menjelaskan cara atau



keamanan



metode



dengan kondisi fisik dan



untuk



pasien



sesuai



fungsi kognitif pasien dan







mencegah injury atau



riwatyat penyakit terdahulu



cidera



pasien



Klien



ammpu



menjelaskan



factor



Sediakan tempat tidur yang



lingkungan



atau



nyaman dan bersih 



Mampu gaya  untuk



mencegah injury Menggunakan fasilitas



kesehatan



yang ada Mampu perubahan kesehatan



Kontrol



lingkungan



dari



kebisingan



hidup







berbahaya



dari 



memodifikasi







Hindari lingkungan yang



resiko



prilaku personal 







mengenali status



Dekatkan



barang-barang



yang dibutuhkan pasien



BAB V TINDAKAN KEPERAWATAN(IMPLEMENTASI) Tanggal : 17 Desember 2020 Tgl & waktu 09.00 – 11.00



Diagnosa Gangguan



Implementasi rasa



nyaman



nyeri



 Melakukan



pengkajian



nyeri



secara komprohensif termasuk



berhubungan



lokasi,



dengan



frekuensi, kualitas dan faktor



durasi,



presipitasi



peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan



karakteristik,



klien



mengatakan pusing



 Mengkaji skala nyeri  Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.  Menggunakan teknik komunikasi terapeutik



dan



untuk



pengalaman nyeri pasien.  Mengkaji



tengkuknya



mengetahui



kultur



yang



mempengaruhi respon nyeri.



terasa sakit



 Mengguunakan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam  Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai  Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau



09.00 – 11.00



 Membantu



intoleransi



klien



untuk



aktivitas



mengidentifikasi aktivitas yang



berhubungan



mampu dilakukan  Mengkaji TTV



dengan kelemahan ditandai



fisik



dengan



klien mengatakan tangan dan kaki terasa



lemah,



 Membantu



untuk



memilih



aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan social.



klien mengatakan



 Membantu



klien



untuk



sulit



berjalan



mengembangkan motivasi diri



tanpa



bantuan



dan penguatan



orang lain



 Mengkaji ROM/kekuatan otot pasien  Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



09.00 – 11.00



Resiko cidera







Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien







Mengidentifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat penyakit terdahulu pasien 



Menghindari lingkungan yang berbahaya







Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih







Mengontrol kebisingan



Tanggal : 19 Desember 2020 Tgl & waktu



Diagnosa



Implementasi



lingkungan



dari



10.00 – 11.00



Gangguan



rasa



nyaman



nyeri



 Mengkaji skala nyeri  Mengobservasi



reaksi



nonverbal



dari ketidaknyamanan.



berhubungan



 Menggunakan teknik komunikasi



dengan



terapeutik



peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan



klien



mengatakan pusing



untuk



mengetahui



pengalaman nyeri pasien.  Mengkaji



kultur



yang



mempengaruhi respon nyeri.  Mengguunakan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam



dan



tengkuknya



 Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai



terasa sakit 10.00 – 11.00



 Membantu



intoleransi



klien



aktivitas



mengidentifikasi



berhubungan



mampu dilakukan



aktivitas



untuk yang



 Mengkaji TTV



dengan kelemahan ditandai



fisik



dengan



klien mengatakan tangan dan kaki terasa



lemah,



klien mengatakan



 Membantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan social.  Membantu



untuk



mengembangkan motivasi diri dan penguatan



sulit



berjalan



 Mengkaji



tanpa



bantuan



pasien



orang lain



klien



ROM/kekuatan



otot



 Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



09.00 – 11.00







Resiko cidera



Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien







Mengidentifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien



dan



riwatyat



penyakit



terdahulu pasien 



Menghindari



lingkungan



yang



lingkungan



dari



berbahaya 



Mengontrol kebisingan



Tanggal : 22 Desember 2020 Tgl & waktu 13.00 – 14.00



Diagnosa Gangguan nyaman



Implementasi rasa



 Melakukan pengkajian nyeri



nyeri



secara komprohensif termasuk



berhubungan



lokasi,



dengan



frekuensi, kualitas dan faktor



tekanan vaskuler serebral ditandai klien



mengatakan pusing



durasi,



presipitasi



peningkatan



dengan



karakteristik,



 Mengkaji skala nyeri  Mengobservasi nonverbal



dari



ketidaknyamanan.  Menggunakan



dan



reaksi



teknik



komunikasi terapeutik untuk



tengkuknya



mengetahui pengalaman nyeri



terasa sakit



pasien.  Mengkaji



kultur



yang



mempengaruhi respon nyeri.  Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai



13.00 – 14.00



 Membantu



intoleransi



klien



untuk



aktivitas



mengidentifikasi aktivitas yang



berhubungan



mampu dilakukan  Mengkaji TTV



dengan kelemahan ditandai



fisik



 Membantu



sesuai



klien mengatakan



terasa



 Membantu



tanpa



bantuan



kemampuan



klien



untuk



mengembangkan motivasi diri



klien mengatakan berjalan



dengan



fisik, psikologis dan social.



lemah,



sulit



memilih



aktivitas yang konsisten yang



dengan



tangan dan kaki



untuk



dan penguatan  Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



orang lain 13.00 – 14.00



Resiko cidera







Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien







Mengidentifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat penyakit terdahulu pasien 



Mengontrol



lingkungan



dari



kebisingan



BAB VI EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal 17 Desember 2020



Diagnosa Evaluasi Gangguan rasa nyaman S : klien mengeluh pusing nyeri dan kaku pada daerah tengkuk. nyeri berhubungan O: klien tampak murung kesakitan dengan peningkatan A: gangguan rasa nyaman nyeri P: tekanan vaskuler  Lakukan pengkajian nyeri secara serebral ditandai dengan komprohensif termasuk lokasi, klien mengatakan pusing



dan tengkuknya terasa



karakteristik, durasi, frekuensi,



sakit



kualitas dan faktor presipitasi  Kaji skala nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.  Gunakan



teknik



komunikasi



untuk



mengetahui



terapeutik



pengalaman nyeri pasien.  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.  Gunakan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam  Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau I: -



Mengkaji skala nyeri



-



Mengobservasi



reaksi



nonverbal



dari



ketidaknyamanan. -



Menggunakan



teknik



komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. -



Mengkaji



kultur



yang



mempengaruhi respon nyeri. -



Mengguunakan



tekhnik



relaksasi dengan tarik nafas dalam -



Pemeberian



aroma



sesuai yang pasien sukai E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan



terapi



17 Desember 2020



aktivitas S : klien mengatakan kaki terasa lemas dan sulit berjalan. berhubungan dengan O: klien tampak lemas kelemahan fisik ditandai A: intoleransi aktivitas P: dengan klien  Bantu klien untuk mengatakan tangan dan mengidentifikasi aktivitas yang kaki terasa lemah, klien mampu dilakukan mengatakan sulit  Kaji TTV berjalan tanpa bantuan  Bantu untuk memilih aktivitas orang lain yang konsisten yang sesuai intoleransi



dengan



kemampuan



fisik,



psikologis dan social.  Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek.  Bantu



klien



untuk



mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Kaji ROM/kekuatan otot pasien  Monitor test lab (Hb dan Ht)  Monitor



respon



fisik,



emosi,



social dan spiritual. I: -



Membantu



klien



untuk



mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan -



Mengkaji TTV



-



Membantu



untuk



memilih



aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan social. -



Membantu



klien



untuk



mengembangkan motivasi diri dan penguatan -



Mengkaji pasien



ROM/kekuatan



otot



-



Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan 17 Desember Resiko cidera 2020



S : klien mengatakan sulit berjalan. O: klien tampak lemas A: Resiko cidera P: 



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien







Identifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat penyakit terdahulu pasien 



Hindari



lingkungan



yang



berbahaya 



Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih







Kontrol



lingkungan



dari



kebisingan 



Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan pasien



I: -



Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien



-



Mengidentifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat



penyakit



terdahulu pasien -



Menghindari



lingkungan



yang



berbahaya -



Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih



-



Mengontrol



lingkungan



dari



kebisingan E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan 19 Desember 2020



Gangguan rasa nyaman S : klien mengeluh pusing nyeri dan kaku pada daerah tengkuk. nyeri berhubungan O: klien tampak murung kesakitan dengan peningkatan A: gangguan rasa nyaman nyeri P: tekanan vaskuler  Lakukan pengkajian nyeri secara serebral ditandai dengan komprohensif termasuk lokasi, klien mengatakan pusing karakteristik, durasi, frekuensi, dan tengkuknya terasa kualitas dan faktor presipitasi sakit  Kaji skala nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.  Gunakan



teknik



komunikasi



untuk



mengetahui



terapeutik



pengalaman nyeri pasien.  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.  Gunakan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam  Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau I: -



Mengkaji skala nyeri



-



Mengobservasi nonverbal



reaksi dari



ketidaknyamanan. -



Menggunakan



teknik



komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.



-



Mengkaji



kultur



yang



mempengaruhi respon nyeri. -



Mengguunakan



tekhnik



relaksasi dengan tarik nafas dalam -



Pemeberian



aroma



terapi



sesuai yang pasien sukai E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan 19 Desember 2020



aktivitas S : klien mengatakan kaki terasa lemas dan sulit berjalan. berhubungan dengan O: klien tampak lemas kelemahan fisik ditandai A: intoleransi aktivitas P: dengan klien  Bantu klien untuk mengatakan tangan dan mengidentifikasi aktivitas yang kaki terasa lemah, klien mampu dilakukan mengatakan sulit  Kaji TTV berjalan tanpa bantuan  Bantu untuk memilih aktivitas orang lain yang konsisten yang sesuai intoleransi



dengan



kemampuan



fisik,



psikologis dan social.  Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek.  Bantu



klien



untuk



mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Kaji ROM/kekuatan otot pasien  Monitor test lab (Hb dan Ht)  Monitor



respon



fisik,



emosi,



social dan spiritual. I: -



Membantu



klien



untuk



mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan



-



Mengkaji TTV



-



Membantu



untuk



memilih



aktivitas yang konsisten yang sesuai



dengan



kemampuan



fisik, psikologis dan social. -



Membantu



klien



untuk



mengembangkan motivasi diri dan penguatan -



Mengkaji ROM/kekuatan otot pasien



-



Memonitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan 19 Desember Resiko cidera 2020



S : klien mengatakan sulit berjalan. O: klien tampak lemas A: Resiko cidera P: 



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien







Identifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat penyakit terdahulu pasien 



Hindari



lingkungan



yang



berbahaya 



Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih







Kontrol



lingkungan



dari



kebisingan 



Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan pasien



I: -



Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien



-



Mengidentifikasi



kebutuhan



keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat



penyakit



terdahulu pasien -



Menghindari



lingkungan



yang



berbahaya -



Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih



-



Mengontrol



lingkungan



dari



kebisingan E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan 19 Desember 2020



Gangguan rasa nyaman S : klien mengeluh pusing nyeri dan kaku pada daerah tengkuk. nyeri berhubungan O: klien tampak murung kesakitan dengan peningkatan A: gangguan rasa nyaman nyeri P: tekanan vaskuler  Lakukan pengkajian nyeri secara serebral ditandai dengan komprohensif termasuk lokasi, klien mengatakan pusing karakteristik, durasi, frekuensi, dan tengkuknya terasa kualitas dan faktor presipitasi sakit  Kaji skala nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.  Gunakan



teknik



komunikasi



untuk



mengetahui



terapeutik



pengalaman nyeri pasien.  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.  Gunakan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam  Pemeberian aroma terapi sesuai yang pasien sukai  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau



I: -



Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien



-



Mengidentifikasi keamanan



kebutuhan



pasien



sesuai



dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwatyat penyakit terdahulu pasien -



Menghindari lingkungan yang berbahaya



-



Mengontrol lingkungan dari kebisingan



E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan



22 Desember Gangguan 2020 nyaman



rasa S : klien mengeluh pusing nyeri dan kaku pada daerah tengkuk mulai nyeri berkurang berhubungan dengan O: - klien sudah tampak lebih segar peningkatan tekanan - TTV normal vaskuler serebral A: Masalah teratasi P: intervensi dihentikan ditandai dengan klien mengatakan



pusing



dan tengkuknya terasa sakit 22 Desember intoleransi aktivitas S : klien mengatakan sudah mulai 2020 bertenaga untuk berjalan dan berhubungan dengan beraktivitas kelemahan fisik O: klien tampak lebih segar A: Masalah teratasi ditandai dengan klien P: intervensi dihentikan. mengatakan tangan dan kaki terasa lemah, klien mengatakan sulit berjalan tanpa bantuan orang lain



22 Desember Resiko cidera 2020



S : klien mengatakan sudah bisa berjalan dengan normal tanpa ada kesulitan. O: klien tampak sehat A: Masalah teratasi P: intervensi dihentikan