14 0 87 KB
ASUHAN KEPERAWATAN AKUT MIOKARD INFARK N o 1
Diagnosa
Kriteria Hasil
keperawatan Nyeri
Setelah
berhubungan
intervensi
dengan
diharapkan
iskemia
Intervensi Keperawatan
dilakukan
karakteristik, lokasi, pasien
jaringan sekunder
akan
terhadap sumbatan
nyeri dada. Kriteria
arteri
Hasil:
ditandai
bebas
dari
dada
nyeri dada
berkurang
dengan
misalnya
dan
perjalanan
rasa
nyeri dada tersebut. menghentikan aktifitas selama ada
dari
serangan
tanpa
skala 3 ke 2,
istirahat.
penyebaran
atau dari 2 ke 1
wajah meringis gelisah delirium perubahan nadi, tekanan darah.
/
waktu,
Anjurkan pada klien
Nyeri
dengan :
Observasi
ekpresi
wajah
dan
Bantu
klien
melakukan
tehnik
rileks / tenang,
relaksasi, mis nafas
tak tegang
dalam, distraksi,
tidak gelisah
visualisasi,
nadi 60-100 x / menit, TD
perilaku atau
bimbingan imajinasi.
120/
mmHg
80
Pertahankan Olsigenasi bikanul
dengan
contohnya
( 2-4 L/ menit ) Monitor tanda-tanda vital
(
Nadi
&
tekanan darah ) tiap dua jam. Kolaborasi dengan
tim
kesehatan
dalam
pemberian
analgetik. 2
Setelah
curah
asuhan keperawatan
baring selama fase
berhubungan
diharapkan
akut
dengan perubahan
membaik
factor-faktor
Kriteria Hasil :
listrik, penurunan
Tidak
jantung
karakteristik miokard
dilakukan
Pertahankan
Resiko penurunan
dapat dengan ada
edema
Kaji dan laporkan adanya
tanda
–
tanda
penurunan
COP, TD
Tidak
ada
disritmia
Monitor
haluaran
urin
Haluaran
urin
normal TTV
tirah
Kaji
dan
pantau
TTV tiap jam dalam
batas normal
Kaji
dan
pantau
EKG tiap hari Berikan
oksigen
sesuai kebutuhan Auskultasi pernafasan
dan
jantung
jam
tiap
sesuai indikasi Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advis Berikan
makanan
sesuai diitnya
Hindari
valsava
manuver, mengejan ( gunakan laxan ) 3
Gangguan perfusi
Setelah
jaringan
asuhan keperawatan
berhubungan
diharapkan
dengan , iskemik,
Gangguan
kerusakan
jaringan
otot
jantung, /
penyumbatan pembuluh
perfusi
koronaria
ditandai dengan : Daerah perifer
Frekuensi
dan irama jantung perubahan
status
mental
meluas
selama
dilakukan tindakan darah
Monitor Observasi
berkurang / tidak
penyempitan
arteri
dilakukan
Observasi
warna
dan suhu kulit / membran mukosa Ukur haluaran urin
perawatan di RS. Kriteria Hasil:
dan
Daerah
jenisnya
perifer
catat
berat
Kolaborasi
hangat
:
tak sianosis
Berikan cairan IV l
elevasi
gambaran EKG
sesuai indikasi
segmen ST &
tak menunjukan
Q
perluasan infark
dingin EKG
patologis
pada
lead
tertentu 24 x/ menit refill
tak
Nyeri dada
terdapat
kapiler refill 3-5 detik
terdpat
pembesaran &
TD mmHg
laboratorium
120/80
/
dan mis
elektrolit
,
GDA( Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan oksigen
menit
Gambaran foto
diagnostik EKG,
nadi 60-100x /
detik
jantung
x/
clubbing finger
Lebih dari 3
torak
16-24
menit
RR lebih dari Kapiler
RR
Pantau Pemeriksaan
Pemberian
kongestif paru ( tidak selalu ) HR lebih dari 100
x/menit,
TD
>
120/80AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa Co2
>
45
mmHg
dan
Saturasi < 80 mmHg Nadi lebih dari 100 x/ menit Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL 4
Setelah
volume
asuhan keperawatan
haluaran,
ekstravaskuler
diaharpkan
penurunan
berhubungan
Keseimbangan
pengeluaran,
dengan penurunan
volume
konsentrasi, hitung
perfusi
dapat dipertahankan
keseimbangan
peningkatan
selama
cairan
natrium / retensi
tindakan
air , peningkatan
keperawatan selama
tekanan
di RS
hidrostatik,
Kriteria Hasil :
cairan
ginjal,
dilakukan
Ukur
Resiko kelebihan
cairan dilakukan
masukan
Observasi
/
catat , sifat
adanya
oedema dependen Timbang BB tiap
penurunan protein
tekanan
plasma.
darah
dalam
batas
normal
Pertahankan masukan
tak ada distensi vena
hari
perifer/
vena dan edema
total
caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler Kolaborasi
:
paru bersih
pemberian
diet
berat
rendah
dependen badan
ideal
(
BB
natrium,
berikan diuetik.
idealTB –100 ± 10 %) 5
Kerusakan
Setelah
pertukaran
gas
dilakukan
Catat frekuensi &
asuhan keperawatan
kedalaman
berhubungan
diharapkan
pernafasan,
dengan gangguan
Oksigenasi dengan
penggunaan
aliran
ke
GDA dalam rentang
Bantu pernafasan
atau
normal (pa O2 < 80
Auskultasi
utama
mmHg, pa Co2 > 45
untuk
perubahan
mmHg dan Saturasi
penurunan / tidak
Tinggikan kepala /
perubahan
45 mmHg dan
tempat tidur sesuai
GDA
Saturasi < 80
kebutuhan
mmHg )
toleransi pasien
hipoksemia
dll.
Kaji
/ toleransi
aktifitas
misalnya
keluhan kelemahan/ kelelahan kerja
selama
atau
tanda
vital berubah. 6
Setelah
aktifitas
asuhan keperawatan
jantung, irama, dan
berhubungan
diharapkan Terjadi
perubahan
dengan
peningkatan
selama dan sesudah
ketidakseimbanga
toleransi pada klien
aktifitas
n
setelah
antara
oksigen dan
suplai miocard
kebutuhan,
dilakukan
Catat
Intoleransi
frekuensi TD
Tingkatkan istirahat
dilaksanakan
( di tempat tidur ) Batasi aktifitas pada
tindakan
adanya
iskemik/
keperawatan selama
dasar nyeri
nekrotik
jaringan
di RS
berikan
miocard
ditandai
Kriteria Hasil :
sensori yang tidak
klien
berat.
dengan gangguan
dan
aktifitas
Jelaskan
frekuensi jantung,
berpartisipasi
tekanan
darah
dalam
aktifitas,
sesuai
bertahap
terjadinya
kemampuan
tingkat
disritmia,
klien
contoh bengun dari
dalam
kelemahan umum
aktifitas
pola
peningkatan dari aktifitas,
kursi bila tidak ada
frekuensi
nyeri, ambulasi dan
jantung 60-100
istirahat
x/ menit
jam setelah mkan.
TD mmHg
120-80
Kaji
selam
ulang
1
tanda
gangguan
yang
menunjukan
tidak
toleran
terhadap
aktifitas
atau
memerlukan pelaporan dokter.
pada
7
Kaji tanda dan
Cemas
Setelah dilakukan
berhubungan
asuhan keperawatan
respon verbal serta
dengan ancaman
diharapkan cemas
non verbal terhadap
aktual terhadap
hilang / berkurang
ansietas
integritas biologis
setelah dilakukan
Ciptakan
tindakan keperawatan
lingkungan yang
selama di RS
tenang dan nyaman
Kriteria Hasil : Klien tampak rileks Klien dapat
Ajarkan tehnik relaksasi Minimalkan rangsang yang
beristirahat
membuat stress
TTV dalam
Diskusikan dan
batas normal
orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincangbincang dengan suasana tenang Berikan support mental Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
8
Setelah
pengetahuan
asuhan keperawatan
dalam
bentuk
berhubungan
diharapkan
belajar
yang
dengan
Pengetahuan klien
berfariasi,
informasi tentang
tentang
buku,
fungsi jantung /
penyakitnya
implikasi
menguat
kurang
penyakit
jantung
dan
status
kesehatan akan
yang
datang
,
kebutuhan perubahan hidup
pola ditandai
diberi
dilakukan
Berikan
Kurang
kondisi setelah pendidikan
Beri
penjelasan
kesehatan selama di
factor resiko, diet
RS
( Rendah lemak dan
Kriteria Hasil :
rendah garam ) dan
Menyatakan
aktifitas
pemahaman
yang
berlebihan,
tentang penyakit ,
Peringatan
masalah,
rencana
paktifitas
kesalahan konsep,
pengobatan,
valsava
pertanyaan,
tujuan
terjadinya
pengobatan
dapat dicegah
program
jawab dll.
jantung
yang
contoh
audio/ visual, Tanya
dengan pernyataan
kompliksi
informasi
menghindari
Latih &
untuk manuver pasien
sehubungan dengan
efek samping /
aktifitas
reaksi
bertahap contoh :
merugikan
jalan,
Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.
rekreasi seksual.
yang kerja, aktifitas