Askep Lilitan Tali Pusat [PDF]

Citation preview

BAB II PEMBAHASAN



A. Asuhan Keperawatan Lilitan Tali Pusat 1) Pengkajian a. Identitas klien b. Riwayat kehamilan c. Pemeriksaan umum : kesadaran, tanda vital, keadaan umum. d. Pemeriksaan khusus : a) Kepala : 



Rambut : Kebersihan kulit kepala







Wajah : Adanya kloasma gravidarum atau tidak







Mata : Konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik atau tidak.







Hidung : Kebersihan→sekret ada atau tidak, sinus paranasal membesar/tidak.







Mulut : Kebersihan→mukosa mulut merah atau tidak, gigi berlubang/tidak.







Telinga :Kebersihan liang telinga, ada serumen/ tidak.







Leher : Kelenjar tiroid membesar/tidak.



b) Toraks: Inspeksi: Frekuensi pernapasan teratur atau tidak, pada payudara adastriae dan linea atau tidak, areola mamae hiperpigmentasi atau tidak, serta puting susu menonjol datar atau terbenam. 



Palpasi : Ada pembengkakan pada payudara atau tidak







Auskultasi : Bunyi napas normal atau tidak, bunyi jantung SI-S2 diapeksc.



c) Abdomen : 



Inspeksi : Ada striae dan linea atau tidak, ada bekas luka operasi atau tidak.







Palpasi : Tinggi fundus uteri, pemeriksaan leupold.







Auskultasi : DJJ normal tidak.



d) Vulva : Kebersihan vulva, fluor albus ada atau tidak. e) Ekstremitas : ada varises atau tidak, edema ada atau tidak. f) Pemeriksaan vaginal toucher  g) Teraba tali pusat pada daerah ostium uterus Ketika kondisi menunjukan adanya prolaps tali pusat, pemeriksaan vagina yang sering dan perhatian yang ketat terhadap perubahan denyut jantung janin dapat merupakan pengkajian awal. Pemeriksaan rutin yang penting dilakukan setelah ruptur pada membran adalah mendengar dan melaporkan denyut jantung janin sendiri mungkin setelah ruptur uteri dan diulangi dalam 10-15 menit untuk mendeteksi melemah atau tidak teraturnya irama jantung ketika terjadi prolaps tali pusat. Beberapa hal yang menandai bayi terlilit tali pusat, yaitu: 1) Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin (kepala atau bokong) belum memasuki pintu atas panggul perlu dicurigai adanya lilitan tali pusat. 2) Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha untuk memutar janin (Versi luar/knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. 3) Dalam kehamilan dengan pemeriksaan USG khususnya color doppler dan USG 3 dimensi dapat dipastikan adanya lilitan tali pusat. 4) Dalam proses persalinan pada bayi dengan lilitan tali pusat yang erat, umumnya dapat dijumpai dengan tanda penurunan detak jantung janin di bawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim.



5) Infeksi Tali Pusat ( Tetanus Neonatorum )



2) Diagnosa Keperawatan No



Nanda



Noc



1



Gangguan pertukaran gas







Nic Respiratory Status : Airway Management Gas exchange







Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi



dalam dan



atau







Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu ventilation



         Posisikan pasien untuk



Vital Sign Status



memaksimalkan ventilasi



pengeluaran



         Identifikasi



karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli



Buka jalan nafas, gunakan teknik



perlunya pemasangan alat jalan



Kriteria Hasil :



nafas buatan



-Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -Memelihara



pasien



kebersihan



         Pasang mayo bila perlu          Lakukan fisioterapi dada jika perlu



paru paru dan bebas dari          Keluarkan sekret dengan tanda tanda distress batuk atau suction pernafasan



         Auskultasi



suara



nafas,



- Mendemonstrasikan batuk catat adanya suara tambahan efektif dan suara nafas yang          Lakukan bersih, tidak ada sianosis mayo dan



dyspneu



mengeluarkan mampu



bernafas



(mampu sputum, dengan



suction



pada



         Berika bronkodilator bial perlu



mudah, tidak ada pursed          Berikan pelembab udara lips)



         Atur intake untuk cairan



-  Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan. rentang normal



         Monitor



respirasi



dan



status O2



Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi          Catat



pergerakan



dada,amati penggunaan



kesimetrisan, otot



tambahan,



retraksi otot supraclavicular dan intercostal          Monitor



suara



nafas,



seperti dengkur          Monitor



pola



nafas



:



bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot          Catat lokasi trakea          Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)          Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya



ventilasi



dan



suara



tambahan          Tentukan



kebutuhan



suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan



napas utama          auskultasi setelah



suara



paru



tindakan



untuk



mengetahui hasilnya.



Infection



Control



(Kontrol



infeksi) 



Bersihkan



lingkungan



setelah dipakai pasien lain







Immune Status







Knowledge



Resiko infeksi



Pertahankan teknik isolasi







Batasi







Risk control



Definisi



:



resiko



bila



Instruksikan



pada



pengunjung



untuk



mencuci



Kriteria Hasil : 2.



pengunjung



perlu



:



Infection control 







tangan



saat



berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan



Peningkatan  -Klien bebas dari tanda dan masuknya gejala infeksi



pasien 



Gunakan



sabun



organisme patogen



-Mendeskripsikan



Faktor-faktor resiko :



penularan penyakit, factor



antimikrobia untuk cuci



yang



tangan



proses



mempengaruhi







Prosedur Infasif







Ketidakcukupan



penatalaksanaannya,



sebelum



pengetahuan



-  Menunjukkan



tindakan kperawtan



untuk



kemampuan



menghindari



mencegah timbulnya infeksi



tangan



-Jumlah



pelindung



penularan



serta



untuk



paparan patogen leukosit



dalam











Cuci



tangan



Gunakan



dan



baju, sebagai



setiap sesudah



sarung alat







Trauma



batas normal







Kerusakan



- Menunjukkan



selama



Ganti letak IV perifer dan



paparan



line central dan dressing



lingkungan



sesuai dengan petunjuk umum



Ruptur membran 



amnion 



lingkungan



pemasangan alat 



peningkatan



Pertahankan aseptik



perilaku



dan hidup sehat



jaringan











Agen



farmasi



Malnutrisi







Peningkatan paparan



kateter



intermiten



untuk



menurunkan



(imunosupresan) 



Gunakan



infeksi



kandung kencing 



Tingktkan intake nutrisi







Berikan terapi antibiotik bila perlu



lingkungan patogen 



Infection Protection (proteksi



Imonusupresi



-          Ketidakadekuatan







imum buatan -          Tidak



sekunder



(penurunan



Hb, penekanan



respon inflamasi) -          Tidak



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal



adekuat



pertahanan Leukopenia,



terhadap infeksi)







Monitor hitung granulosit, WBC







Monitor



kerentanan



terhadap infeksi adekuat



pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja







Batasi pengunjung







Saring



pengunjung



terhadap penyakit menular



silia, cairan tubuh statis, perubahan



sekresi







pH,



teknik



aspesis pada pasien yang



perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik



Partahankan beresiko







Pertahankan teknik isolasi k/p







Berikan perawatan kuliat pada area epidema







Inspeksi



kulit



membran



dan mukosa



terhadap



kemerahan,



panas, drainase 



Ispeksi kondisi luka / insisi bedah







Dorong masukkan nutrisi yang cukup







Dorong masukan cairan







Dorong istirahat







Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep







Ajarkan



pasien



dan



keluarga tanda dan gejala infeksi 



Ajarkan cara menghindari infeksi







Laporkan



kecurigaan



infeksi 



Laporkan kultur positif



-Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 



Gunakan pendekatan yang menenangkan







Nyatakan



dengan



jelas



harapan terhadap pelaku pasien 



Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur







Temani



pasien



memberikan



untuk



keamanan



dan mengurangi takut 



Berikan informasi faktual mengenai



diagnosis,



tindakan prognosis 



Dorong keluarga untuk menemani anak



Tingkat Ansietas:1211



Ansietas



berhubungan







Anxiety control







Coping







Lakukan back / neck rub







Dengarkan dengan penuh perhatian







Identifikasi kecemasan



tingkat



dengan







kurang



pengetahuan



dan



hospitalisasi



kecemasan



Definisi : Perasaan gelisah yang tak



.



situasi yang menimbulkan



Kriteria Hasil : -Klien



3



mampu



mengidentifikasi



dan



mengungkapkan



gejala







dari -Mengidentifikasi,



ketidaknyamanan



atau mengungkapkan



 dan



respon autonom (sumner mengontol cemas diketahui oleh individu); keprihatinan



-Vital sign dalam batas normal



disebabkan dari antisipasi -Postur tubuh, ekspresi terhadap bahaya. Sinyal wajah, bahasa tubuh dan aktivitas ini merupakan peringatan tingkat adanya ancaman yang menunjukkan berkurangnya akan



datang



dan kecemasan



memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk



menyetujui



terhadap tindakan Ditandai dengan -Gelisah -Insomnia -Resah -Ketakutan



pasien



untuk



ketakutan, persepsi Instruksikan



pasien



menggunakan



teknik



relaksasi



ketakutan yang disertai menunjukkan tehnik untuk tidak spesifik atau tidak



Dorong



mengungkapkan perasaan,



cemas



jelas



perasaan



Bantu pasien mengenal







Barikan



obat



untuk



mengurangi kecemasan



-Sedih - Fokus pada diri -Kekhawatiran - Cemas



3) Implementasi Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan implementasi adalah mengetahui masalah yang terjadi pada manusia. Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan. Implementasi ini juga dilakukan oleh perawat dan harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik (Hidayat, 2002).



4) Evaluasi Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang tela direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaa (Hidayat, 2002).