Askep Peritonitis Generalisata [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Kr DENGAN PERITONITIS GENERALISATA POST LAPARATOMI DI RUANG A3 ( BEDAH PRIA ) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



Disusun oleh : Anggun Wida Prawira (1.1.10480 )



PRODI KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Kr DENGAN PERITONITIS GENERALISATA POST LAPARATOMI DI RUANG A3 ( BEDAH PRIA ) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Jam pengkajian Ruang



: 16/10/2006 Nama mahasiswa : 14:30 WIB NIM : A3 Tanda tangan



: Anggun Wida P. : 1.1.10480 :



I. BIODATA a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Jam Diagnosa medis No. Registrasi



: Tn. Kr : 65 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : : Petani : Candirejo, Ungaran, Semarang : 09 Oktober 2006 : 20.41 WIB : Peritonitis Generalisata : 5381918



b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien Alamat



: Ny. Wr : 59 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : : Pedagang : Istri : Candirejo, Ungaran, Semarang



II.



KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas keseharian, terutama (berjalan) karena tubuhnya masih merasa lemas dan lemah setelah dilakukan operasi laparastomi.



III.



RIWAYAT KEPERAWATAN a. Riwayat Keperawatan Sekarang Kira-kira satu minggu yang lalu, pasien mengalami trauma abdomen akibat jatuh tergelincir saat bekerja di sawah dan perutnya membentur batu. Kemudian pasien dibawa ke RSUP DR. Kariadi Semarang oleh



keluarga. Pasaien dinyatakan menderita peritonitis generalisata. Pada tanggal 13 oktober 2006, pasien menjalani operasi laparatomi. Sampai saat ini pasien menjalani perawatan post operasi laparatomi. Pasien terpasang infus tiofusin 500 ml. b. Riwayat keperawatan dahulu Pasien pernah menjalani perawatan tipoid sekitar 5 tahun yang lalu, di Puskesmas setempat. Pasien sebelumnya belum pernah mendapatkan penyakit dengan gejala perut kembung dan nyeri saat bergerak. Bila pasien sakit ringan, batuk, pusing kepala, akan sembuh dengan minum obat. c. Riwayat keperawatan keluarga Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, penyakit keturunan, serta penyakit menular lainnya. Keluarga tidak ada riwayat hipertensi dan DM. IV.



POLA KESEHATAN FUNGSIONAL a. Pola Managemen Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Apabila ada keluarganya yang sakit biasa seperti pusing, mereka biasanya membeli obat ke warung untuk mengobati sakit mereka. Tapi apabila sakitnya itu terlihat parah atau aneh mereka biasanya pergi ke dokter setempat atau ke Puskesmas untuk diperiksa lebih lanjut. Dan untuk perawatan selama sakit, pasien banyak berharap untuk dapat cepat sembuh. b. Pola Kebutuhan Nutrisi Sebelum sakit klien biasanya makan 3 x sehari dengan menu nasi, laukpauk dan sayur dengan porsi normal (1 piring nasi beserta lauknya) dan biasanya klien minum air putih sehari 9 gelas. Selama sakit dan setelah operasi hari ke-2 pasien hanya menghabiskan 2-3 sendok nasi dari porsi yang disediakan Rumah Sakit. Dikarenakan mual dan tidak nafsu makan. Namun sekarang bisa menghabiskan ½ porsi. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien biasanya BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau khas, warna kekuningan dan BAK 5-6x sehari. Setelah sakit BAB 4x sehari dengan volume kurang dari ¼ pot. Dan BAB 5-6x sehari dengan warna kuning, bau khas tidak ada darah. d. Pola aktivitas dan latihan Aktivitas keseharian klien sebelum sakit adalah bekerja sebagai petani. Semenjak sakit klien mengatakan tidak mampu melakukan ADL. Pasien mengatakan tidak mampu untuk mandi, toileting, berpakaian dan harus dibantu saat ke kamar mandi. Skala katzs=3 ( perlu pengawasan dan bantuan orang lain ), kekuatan otot extremitas atas dan bawah=4. Namun, lemah saat mencoba berubah posisi untuk duduk. Aktivitas selama sakit terbatas di tempat tidur saja. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas tidurnya selama 8-9 jam, ia biasanya tidur siang setelah pulang dari sawah dan tidur malam setelah melakukan kewajibannya untuk sholat isya’. Tapi setelah sakit klien



f.



g.



h.



i.



j.



k.



V.



marasakan kesulitan untuk tidur sehingga klien jarang tidur karena lingkungan ramai. Mulai tertidur pukul 11 malam dan bangun saat sahur. Pola persepsi kognitif Pendengaran dan penglihatan klien tidak mengalami gangguan. Klien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan padanya dan pasien masih dapat mengingat dan menceritakan kembali riwayat/hal-hal yang pernah dialaminya. sehingga pola kognitif klien normal dan tidak mengalami gangguan. Pola persepsi dan konsep diri Klien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya merupakan beban baginya karena dengan penyakitnya tersebut ia tidak dapat bekerja dan karena penyakitnya pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya kesehariannya sendiri. Pasiem menerima kondisi sakitnya dan tidak merasa malu. Pola peran dan hubungan Hubungan klien dengan sekitar dan juga keluarganya baik. Seluruh keluarganya sangat menyayanginya hal itu dibuktikan mereka selalu datang untuk menjenguk dan menungguinya di rumah sakit. Interaksi sesama pasien baik, begitu juga dengan petugas. Pola reproduksi dan sexual Klien sudah memiliki 6 orang anak dan menikah sekali dengan istrinya. Klien sudah lama tidak melakukan aktivitas seksualnya berhubung usianya yang sudah tua. Pola coping terhadap stress Dalam mengadapi setiap permasalahan, klien selalu mendiskusikan dengan keluarganya. Ketika klien merasa penyakitnya parah, keluarganya selalu memberikan motivasi dan perhatian padanya. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien adalah seorang muslima. Keluarganya adalah penganut islam yang taat. Sebelum sakit klien selalu menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim dengan baik. Ia biasanya sholat berjamaah dengan keluarganya / berjamaah. Klien juga sering mengikuti pengajian di daerahnya. Ketika sakit klien tetap melaksanakan kewajibannya/sholat dengan baik walupun hanya di tempat tidur.



PEMERIKSAAN FISIK a. Tingkat kesadaran b. Tekanan darah c. Nadi d. RR e. Suhu f. Berat badan g. Tingg badan h. Kepala



: GCS =15 ( compos mentis ) : 110/80 mmhg : 80 kali/menit : 24 kali/menit : 36, 5 °c : 42 kg : 155 cm : Mesosephal, cukup bersih dan tidak berbau



i. Mata



: Pupil isokor, bulat, reaktif terhadap cahaya, konjungtiva pucat anemis, sklera merah, tidak ada nyeri tekan pada mata. : Simetris, bersih, tidak terdapat septum deviasi dan nyeri tekan. : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda radang telinga, reflek suara baik. : Bibir tidak cyanosis, gigi tinggal dua, 1 geraham dan 1 seri. Warna kuning, mukosa mulut lembab dan halus. : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, kotor



j. Hidung k. Telinga l. mulut m. Leher n. Dada: Cardio:



Pulmo:



Inspeksi :tidak terlihat masa tumor Palpasi :ictus cordis teraba pd IC 4-5 Perkusi :pekak pd IC 3-5 Auskltasi :BJ 1 & 2 tunggal, tidak ada bising jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: gerakan paru statis, dinamis, simetris. : Tidak ada nyeri tekan,vokal premitus sama. : sonor pada lapang paru : Suara paru vesikuler pada lapang paru.



o. Abdomen kasa, heating aff.



: luka post op. Laparatomi, tak ada pus. Terbalut



p. Extremitas



: Atas : terpasang infus dan tidak ada udema Bawah : tidak ada udema dan lesi. : kotor, warna coklat kehitaman, kulit kasar, tipis, lunak, turgor jelek/ada tanda-tanda dehidrasi. Banyak keringat.



q. Kulit



VI.



DATA PSIKOLOGIS a. Status emosi: baik, emosional terkendali tidak pernah marah. b. Gaya bicara: klien berkomunikasi dengan bahasa jawa. Klien berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga ataupun pasien lain. c. Interaksi sosial: berinteraksi dengan sekitar dengan baik. d. Orientasi: orientasi terhadap waktu dan tempat baik, mampu menyebutkan siapa dirinya, sekarang sedang dirawat di RS, ini waktu sore hari jam 15.00 WIB.



VII.



PEMERIKSAAN PENUNJANG  Kimia klinik natrium : 140 mmol/L kalium : 3.8 mmol/L chloride : 111 mmol/L ( H )



DAFTAR MASALAH Nama : Tn. Kr No. Register : 5381918 No. Tanggal/jam Data fokus Etiologi 1 16 juni 2006 DS: 14.35 WIB Klien mengatakan: - bila dipaksa berdiri saya takut akan luka post op. pada perut jadi robek. - saya sulit untuk bergerak & perut saya sakit (nyeri). Skala nyeri 2. -kaki kanan & kiri saya terasa lemas untuk berdiri. -saya tidak kuat berjalan karena badan terasa berat dan kaki saya lemah. DO: -Muka pucat -Merintih jika berusaha untuk duduk. -tekanan darah: 110/80 -denyut nadi: 80 kali/menit -RR: 24 kali/menit 2 17 juni 2006 DS: 14.45 WIB Klien mengatakan: Saya makan hanya ½ porsi dari yang telah ditentukan. Saya makan kadang kalau lagi selera. Saya makan kadang hanya lauknya saja. Saya senang makan buah pisang saja.



Masalah Intoleransi aktivitas



Gangguan nutrisi



Ttd



-



3



18 juni 2006 08.35 WIB



Perut saya mual bila dipaksakan banyak makan. DO: Muka pucat Badan lemas Berat badan: 42 kg Tinggi badan 155 cm Terpasang infus thyofusin 500ml Peristaltik usus 4kali/menit Bising usus positif DS :Klien mengatakan: saya tidak mampu mandi sendiri saya membutuhkan bantuan saat mengenakan pakaian. saya sudah 1 hari belum mandi saya gosok gigi sehari 1 kali kulit saya kotor& berkeringat DO: Muka pucat Mulut kotor dan bau Kulit kotor Perineum kotor Klien tidak berbaju



Devisit perawatan diri



RENCANA KEPERAWATAN Nama : Tn. Kr No. Register : 5381918 No. Hari/tanggal Diagnosa keperawatan 1. Senin Intoleransi aktivitas 16 juni 2006 b.d nyeri abdomen 14.35 WIB sekunder akibat trauma & luka post op.



2



Selasa 17 juni 2006 14.05 WIB



Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan yang tidak adekuat



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktivitasnya sendiri. Dengan kriteria hasil: Nyeri berkurang dan hilang klien dapat menggerakka n badannya sedikitsedikit ke posisi duduk sampai berdiri klien merasa nyaman



Intervensi Lakukan ROM, atau tirah baring mulai dari diatas tempat tidur sampai gerakan berjalan. Bantu memberikan posisi yang nyaman Ukur TTV Lakukan massase pada extremitas bawah.



-Berikan asupan Setelah dilakukan makanan 3x tindakan 2x24jam sehari sesuai diharapkan dengan anjuran kebutuhan nutrisi ahli gizi. klien dapat -Ciptakan terpenuhi. lingkungan yang Dengan kriteria nyaman untuk hasil: klien saat makan. Klien -Monitor berat mampu badan. meningkatka -Ajarkan klien n asupan dan keluarga makanan tentang sesuai pentingnya nutrisi standar gizi. yang adequat bagi



Ttd



-



-



3



Rabu 18 juni 2006 08.35 WIB



Klien mampu menghabiska n makanan sesuai porsi yang diberikan (sesuai anjuran ahli gizi) Klien/kelu rga memahami pentingnya nutrisi bagitubuh.



Devisit perawatan diri b.d kelemahan otot ( fisik) pada extremitas atas dan bawah Setelah dilakukan tindakan 2x24jam diharapkan klien mampu untuk melakukan perawatan diri. Ditandai dengan: mampuan untuk mandi, menggosok gigi dan juga memakai pakaian sendiri Badan klien merasa segar dan nyaman Kulit bersih, berbau wangi.



kesehatan. -bantu klien/keluarga untuk makan sendiri.



-Ukur TTV -Lakukan identifikasi faktor penyebab ketidakmampuan klien dalam beraktivitas. -Latih klien agar dapat menggosok gigi sendiri. -Berikan bantuan pada klien dalam berpakaian, mandi dan gosok gigi



CATATAN KEPERAWATAN Nama : Tn. Kr No. Register : 5381918 No. Diagnosa Tanggal/jam keperawatan 1. Intoleransi 16 juni 2006 aktivitas b.d 14.45 WIB nyeri abdomen sekunder akibat trauma & luka post op.



2



Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan yang tidak cukup



Implementasi



Respon



-



-Pasien mengikuti instruksi petugas -pasien mengatakan nyaman saat posisinya kembaliberbaring -klien mampu duduk dan takut berdiri -klien nyaman saat dilakukan massase



15.10 WIB



-



15.20 WIB



-



17 juni 2006 14.10 WIB



-



14.15 WIB 14.30 WIB -



3



Devisit perawatan diri b.d kelemahan otot ( fisik) pada extremitas atas dan bawah



Ukur TTV Melatih klien dengan ROM, tirah baring mulai dari diatas tempat tidur sampai gerakan berjalan. Memberikan posisi yang nyaman (supinasi saat berbaring) Melakukan massase pd extremitas bawah Menghidangkan makan Membantu memberikan makan menciptakan lingkungan yang nyaman melakukan penkes tentang pentingnya nutrisi yang adequat dan tentang nutrisi yang cukup untuk tubuh pd keluarga.



18 juni 2006 08.48 WIB 09.00 WIB 09.10 WIB



-



Mengukur TTV Mengidentifikasi faktor penyebab ketidakmampuan klien dalam beraktivitas. Melatih klien gosok gigi Membantu klien



-Klien sedikitsedikit ada selera makan dan menghabiskan ¾ porsi makan siang -pasien nyaman dengan lingkungan ynag tidak panas -keluarga memahami panyampaian penkes bahwa makanan 4 sehat 5 sempurna itu penting. -Klien belum bisa gosok gigi -keluarga memandikan&me ggosok gigi -pasien senang kulitnya bersih,tak berkeringat dan wangi sabun. -klien bisa berbaju sendiri.



Ttd



dalam mandi & berpakaian.



CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Tn. Kr No. Register : 5381918 No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan 1 Senin Intoleransi aktivitas b.d 16 oktober nyeri abdomen 2006 sekunder akibat trauma 17.00 WIB & luka post op.



Catatan perkembangan Ttd S: pasien mengatakan terasa nyaman setelah dilakukan tindakan dan masih takut untuk mencoba berjalan. O: klien dapat duduk dengan nyaman A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi



2



Selasa 17 oktober 2006 14.50 WIB



Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan yang tidak cukup



S: pasien mengatakan sedikit paham tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh O: klien mampu menghabiskan ¾ makanan yang telah disediakan , peristaltik 4kali/menit, terpasang infus thyofusin. A: masalah teratasi P: intervensi berhenti



3



Rabu 18 oktober 2006 10.00 WIB



Devisit perawatan diri b.d kelemahan otot (fisik) pada extremitas atas dan bawah



S: klien mengatakan tubuhnya terasa segar, wangi dan lebih nyaman dari semula. O: pasien belum dapat mandi sendiri, kulit bersih, wangi, wajah tampak segar, pakaian melekat pada badan klien. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi