Askep Snake Bite [PDF]

Citation preview

TINJAUAN TEORITIS



A.      Konsep Dasar 1.    Pengertian Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490) Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ,  beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan. (Retno Aldo. 2010. Askep Gigitan Ular, (Online), http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askepgigitan-ular.html, diakses 18 Juli 2011). Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. (Ifan. 2010. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa, (Online), http://ifan. 050285.



wordpress. com/2010/03/24/penatalaksanaan - keracunan - akibat - gigitan-ular-berbisa, diakses 18 Juli 2011). 2.    Ciri-Ciri Ular Berbisa Dan Tidak Berbisa Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.



Tabel 2.1. Ciri-ciri ular berbisa dan tidak berbisa Ciri Ular Bentuk Kepala Gigi Taring Bekas Gigitan Warna



Tidak Berbisa Bulat Gigi kecil Lengkung Seperti U Warna-Warni



Berbisa Elips 2 Gigi Taring Besar Terdiri dari 2 Titik Gelap



(Dokter Yuda Bedah. 2011. Snake Bite, (Online), http : // dokter yuda bedah.com/snake-bitegigitan-ular/, diakses 18 Juli 2011). 3.    Etiologi Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam . Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam : a.    Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding



sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.



b.    Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe. c.    Bisa ular yang bersifat Myotoksin Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan selsel otot. d.   Bisa ular yang bersifat kardiotoksin Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. e.    Bisa ular yang bersifat cytotoksin Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. f.     Bisa ular yang bersifat cytolitik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.



g.    Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa. (Deddyrin. 2009. Intoxicasi. (Online), http : // deddyrn. blogspot. Com/2009/09/intoxicasi.html, diakses 18 Juli 2011). Tabel 2.1 Klasifikasi ular berbisa, lokasi, dan sifat bisa Famili Elapidae Hydrophidae Viperidae:        Viperonae        Crotalidae



Lokasi Sifat Seluruh dunia, kecuali Eropa Pantai perairan AsiaPasifik Seluruh dunia kecuali Amerika dan Asia- Pasifik Asia dan Amerika



Bisa Neurotoksik dan nekrosis (ular cobra) Myotoksik Vaskulotoksik



(Dona. 2009.  Gigitan Ular Berbisa. (Online), http : // askepterlengkap. blogspot.com/ 2009/08/gigitan-ular-berbisa.html?zx=5ed0a49ebb52d550, diaksesk 18 Juli 2011). 4.    Patofisiologi Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan. Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas. Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.



Bagan 2.1 Pohon masalah Snake Bite Sukar bernapas Bisa ular masuk ke dalam tubuh Toksik masuk pembuluh darah Daya toksik menyebar melalui peredaran darah



Gangguan system pernapasan



Oedema pada saluran pernapasan



Gangguan system neuroligist



Gangguan system kardiovaskuler



Hipotensi Koagulopati hebat Gagal napas Mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan Syok hipovolemik  



(Retno Aldo. 2016. Askep Gigitan Ular, (Online), http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askep-gigitan-ular.html, diakses 18 Juli 2017).



5.    Manifestasi Klinis Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).



Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan). Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular : a.    Gigitan Elapidae Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snakes, mambas, kraits), cirinya: 1)        Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut. 2)        Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak. 3)        15 menit setelah digigit ular  muncul gejala sistemik. 10 jam muncul  paralisis urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam. b.    Gigitan Viperidae/Crotalidae Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya: 1)        Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan. 2)        Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam. 3)        Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat. c.    Gigitan Hydropiidae Misalnya, ular laut, cirinya: 1)        Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.



2)        Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung. d.   Gigitan Crotalidae Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya: 1)        Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin. 2)        Anemia, hipotensi, trombositopeni. (Ifan. 2010. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa, (Online), http:// ifan 050285 .wordpress. com/2010/03/24/ penatalaksanaan - keracunan - akibat - gigitan-ularberbisa/, diakses 18 Juli 2011).



Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori: a.    Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka. b.     Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian. c.    Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.



d.   Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal. e.    Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata. (Deddyrin. 2009. Intoxicasi. (Online), http : // deddyrn. blogspot. Com/2009/ 09/intoxicasi.html, diakses 18 Juli 2011). 6.    Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, BUN dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan. (Retno Aldo. 2010. Askep Gigitan Ular, (Online), http://retnoaldo.blogspot.com/2010/10/askep-gigitan-ular.html, diakses 18 Juli 2011.) 7.    Penatalaksanaan a.    Prinsip penanganan pada korban gigitan ular: 1)      Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular. 2)      Menetralkan bisa. 3)      Mengobati komplikasi. (Masmamad. 2009. Penatalaksanaan Gigitan Ular, (Online), http://masmamad.blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan-gigitan-ular-snake-bite.html, diakses 18 Juli 2011). b.    Pertolongan pertama :



Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu: R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget. I:  Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan). G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin. T:  Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul  ada korban. c.    Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan): 1)   Balut tekan pada kaki: a)    Istirahatkan (immobilisasikan) Korban. b)   Keringkan sekitar luka gigitan. c)    Gunakan pembalut elastis. d)   Jaga luka lebih rendah dari jantung. e)    Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas. f)    Biarkan jari kaki jangan dibalut. g)   Jangan melepas celana atau baju korban. h)   Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink). i)     Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki. 2)   Balut tekan pada tangan: a)    Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).



b)   Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat. c)    Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan. d)   Pasang papan sebagai fiksasi. e)    Gunakan mitela untuk menggendong tangan. (Foruniverse, Nursing. 2010. Pertolongan Pertama Pada Gigitan Ular, (Online), http://nursing foruniverse. blogspot. Com/2010/01/pertolongan-pertama-pada-gigitan-ular_18.html, diakses 17 Juli 2011). d.   Penatalaksanaan selanjutnya: 1)        Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%. 2)        IVFD RL 16-20 tpm. 3)        Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore. 4)        ATS profilaksis 1500 iu. 5)        ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 – 40 menit. 6)        Heparin 20.000 unit per 24 jam. 7)        Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc). 8)        Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV. 9)         Kalau perlu dilakukan hemodialise. 10)    Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen. 11)    Observasi pasien minimal 1 x 24 jam Catatan: Jika terjadi syok anafilaktik karena ABU, ABU harus dimasukkan secara cepat sambil diberi adrenalin. (http : // masmamad. blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan - gigitan-ular-  snake - bite. html, diakses 18 Juli 2011).



e.    Pemberian ABU Tabel 2.2 Pemberian ABU sesuai derajat parrish Derajat Parrish



Pemberian ABU



0-1 2 3-4



Tidak perlu 5-20 cc (1-2 ampul) 40-100 cc (4-10 ampul)



Tabel 2.3 Klasifikasi derajat parrish Derajat Ciri Parrish 0 1.    Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam pasca gigitan. 2.    Pembengkakan minimal, diameter 1 cm I 1.    Bekas gigitan 2 taring 2.    Bengkak dengan diameter 1-5 cm. 3.    Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam II 1.    Sama dengan derajat I 2.    Petechie, echimosis 3.    Nyeri hebat dalam 12 jam III 1.    Sama dengan derajat I dan II 2.    Syok dan distress napas, echimosis seluruh tubuh IV Sangat cepat memburuk. (Masmamad. 2009. Penatalaksanaan Gigitan Ular, (Online), http://masmamad.blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan-gigitan-ular-snake-bite.html, diakses 18 Juli 2011).