![Askep Struma [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-struma.jpg)
14 0 166 KB
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR KAJIAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Naning Karlina Unit
: St.Yoseph 5
NIM: C1814201221 Autoanamnese: √
Kamar : 5009
Alloanamnese : √
Tanggal masuk RS
: 14 agustus 2020
Tanggal pengkajian
: 16 agustus 2020
I. IDENTIFIKASI A. PASIEN Nama initial
: Nn.A
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Belum kawin
Jumlah anak
:-
Agama/ suku
: Katolik / China
Warga negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
: Indonesia
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat rumah
: Jl.Bali no.44
B. PENANGGUNG JAWAB Nama
: Ny.B
Umur
: 45
Alamat
: perum barombong
Hubungan dengan pasien
: Orang tua
II. DATA MEDIK Diagnosa medik Saat masuk
: struma nodular dekstra non toksik
Saat pengkajian
: post ismolobektomi dekstra
1
III. KEADAAN UMUM A. KEADAAN SAKIT Pasien tampak sakit sedang Alasan: pasien tampak berbaring dengan infuse di tangan kiri dan drain terpasang dengan berisi cairan 20ml berwarna merah, tampak meringis dan mengeluh nyeri luka post op, pasien tampak susah bergerak, tampak leher tertutup verban. B. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran (kualitatif): Skala koma Glasgow (kuantitatif) a) Respon motoric
:6
b) Respon bicara
:4
c) Respon membuka mata
:5
Jumlah
: 15
Kesimpulan :compos mentis 2. Tekanan darah :119/89 mmHg MAP :110mmHg Kesimpulan :perfusi ginjal memadai 3. Suhu : 370C di
Oral
√
Axilla
Rectal
Takipnea
Kusmaul
4. Pernapasan: 22x/menit Irama :
√
Teratu r
√
Dada
√
Bradipnea
Cheynes-
stokes Jenis :
Perut
5. Nadi : 109x/menit Irama :
Teratur √
Kuat
Bradikardi
√
Takikardi
Lemah
C. PENGUKURAN 1. Lingkar lengan atas
: 25 cm
2. Tinggi badan
: 159 cm
3. Berat badan
: 47 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh): 18.5 2
5. Kesimpulan:berat badan normal. D. GENOGRAM
56
58
28
Keterangan : : perempuan : laki-laki : tinggal serumah : hubungan keluarga : pasien : meninggal IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN 1. Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan kesehatan adalah salah satu hal terpenting dalam kehidupannya. Sebagai mahasiswi dalam bidang kesehatan, pasien mengetahui bahwa jika mengalami sakit harus segera memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengatakan sebelum sakit ia kadang-kadang berolahraga. Pasien mengatakan baru menyadari ada benjolan di leher sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu tetapi tidak mengganggu jadi pasien belum memeriksakan diri ke dokter dan juga merasa waswas untuk ke rumah sakit karena pandemic. 2. Riwayat penyakit saat ini : a) Keluhan utama
:
Nyeri luka post operasi pada leher kanan b) Riwayat keluhan utama : 3
Pasien mengatakan awalnya terdapat benjolan leher kanan dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanannya disertai nyeri pada saat menelan yang dialami sejak 1 minggu terakhir.. Pasien baru memeriksakan diri ke dokter spesialis bedah setelah mengalami nyeri saat menelan. Selama di rumah pasien tidak mengkonsumsi obat apapun. Pada saat pengkajian, pasien mengeluh nyeri luka daerah operasi (post op hari I), nyeri dirasakan seperti teriris dan bertambah berat saat bergerak, skala nyeri 6. Nyeri dirasakan hilang timbul. Tampak pasien berhati-hati saat bergerak c) Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan penyakit diare. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan ibunya menderita penyakit hipertensi Pemeriksaan fisik : a) Kebersihan rambut
:Tampak bersih
b) Kulit kepala
:Tampak bersih
c) Kebersihan kulit
:Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut :Tampak bersih e) Kebersihan genetalia :Tampak bersih f) Kebersihan anus
: Tampak bersih
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, makan 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan. Pasien sering jajan diluar karena aktivitas kuliahnya yang mengharuskan pasien makan di luar rumah. Pasien suka makan makanan cepat saji yang tersedia di dekat kampus. Pasien mengatakan minum air 6-8 gelas/hari. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit makan hanya setengah porsi makanan yang diberikan karena takut terlalu banyak makan dan banyak pergerakan menelan
4
yang bisa mengganggu bekas operasinya. Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi makanan yang tidak dihabiskan. Pasien minum 6-7 gelas sehari. Observasi : Tampak pasien diberikan makan sebanyak setengah piring makanan dan minum air putih 150 cc 3. Pemeriksaan fisik : a) Keadaan rambut
:tidak pecah-pecah dan mudah rontok
b) Hidrasi kulit
:tidak dehidrasi, tidak ditemukan finger print
c) Palpebra/conjungtiva :tidak edema/tidak anemis d) Sclera
:tidak icterus
e) Hidung
:tidak ada secret, tidak ada perdarahan
f) Rongga mulut
:bersih
g) Gigi
: tampak gigi geraham bawah berlubang
Gigi palsu
gusi :tidak ada perdarahan
:tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras
:mampu mengunyah keras
i) Lidah
:tampak kotor dan tidak ada peradangan
j) Pharing
:tidak tampak peradangan
k) Kelenjar getah bening
:tidak teraba pembesaran
l) Kelenjar parotis
:tidak teraba pembesaran
m) Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit
Palpasi
: tidak ada nyeri, tidak teraba benjolan
Perkusi
: terdengar thympani
: membuncit, tidak tampak bayangan vena
n) Kulit :
Edema :
Positif
√
Negatif
Icterik :
Positif
√
Negatif
Tanda-tanda radang : tidak ada
o) Lesi : tidak ada C. POLA ELIMINASI 1. Keadaan sebelum sakit : 5
Pasien mengatakan sebelum sakit, BAB lancar 1x sehari dengan konsistensi lunak. Pasien mengatakan kadang susah BAB tetapi setelah minum air putih banyak dan makan buah, BAB sudah lancar. Pasien BAK 6-7x sehari, warna jernih kekuningan dan berbau khas amoniak. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit belum BAB selama dirawat 2 hari di rumah sakit. Perutnya terasa kembung dan tidak nyaman. Pasien mengatakan BAK lancar 6-7x sehari. 3. Observasi : Tampak pasien BAK 1x jernih dan berbau khas amoniak 4. Pemeriksaan fisik : a) Peristaltik usus
: 8 x/menit
b) Palpasi kandung kemih
:
Penuh
√
Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal
:
Positif
√
Negatif
d) Mulut uretra
: tampak bersih, tidak ada peradangan
e) Anus :
Peradangan
: tidak ada peradangan
Hemoroid
: tidak ada
Fistula
: tidak ada
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari ia menjalani aktivitas sebagai mahasiswa dan juga praktek di rumah sakit. Sering pasien pulang malam karena jadwal kuliah dan praktek yang padat. Pasien kadang merasa gampang lelah saat beraktivitas. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan badannya terasa lemas, nyeri pada luka bekas post op. Karena takut bergerak terlalu banyak pasien hanya bisa terbaring di tempat tdiur . Untuk memenuhi kebutuhannya pasien dibantu oleh keluarga dan perawat seperti membantu menyiapkan makanan dan personal hygiene. 2. Observasi :
6
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan berbaring diatas tempat tidur, kadang sesekali pasien merubah posisi tidur secara perlahan sambil dibantu oleh keluarga. a) Aktivitas harian :
Makan
:2
Mandi
:3
Pakaian
:2
Kerapihan
:2
Buang air besar
:3
Buang air kecil
:1
Mobilisasi di tempat tidur : 2
0 : mandiri 1 : bantuan dengan alat 2 : bantuan orang 3 : bantuan alat dan orang 4 : bantuan penuh
b) Postur tubuh : pasien tampak tegak c) Gaya jalan
: pasien berjalan tegak
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada e) Fiksasi:
: luka tertutup verban pada leher kanan
f) Tracheostomi : tidak ada 3. Pemeriksaan fisik a) Tekanan darah Berbaring
: 118/79 mmHg
Duduk
: pasien masih pusing
Berdiri
: tidak dapat dikaji, pasien tidak tahan berdiri lama
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik :
tidak dapat disimpulkan
b) HR : 102x/menit c) Kulit : Keringat dingin
: tidak ada
Basah
: tidak ada
d) JVP : 5-2 cmH2O Kesimpulan :pemompaan ventrikel memadai e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kembali dalam 3 detik f) Thorax dan pernapasan
Inspeksi: Bentuk thorax
: simetris
Retraksi interkostal
: tidak 7
Sianosis
: tidak ada
Stridor
: tidak ada
Palpasi : Vocal premitus
: getaran dada kiri dan kanan sama
Krepitasi
: tidak ada krepitasi
Perkusi : √
Sonor
Redup
Pekak
Lokasi :batas paru hepar : ICS 4 linea sternalis dekstra
Auskultasi : Suara napas
: vesikuler
Suara ucapan
: dada kiri dan kanan sama
Suara tambahan
: ronchi
g) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis :tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis :teraba pada ICS 5 linea mideoclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas jantung
: ICS 3 linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung : ICS 5 sternalis dekstra Batas kanan jantung : ICS 3 linea sternalis dekstra Batas kiri jantung
: linea axialis anterior
Auskultasi : Bunyi jantung II A
: tunggal, ICS 2 linea sternalis dekstra
Bunyi jantung II P
: tunggal, ICS 2 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T
: tunggal, ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M
: tunggal, ICS 2 linea medioclavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop Murmur
: tidak ada
Bruit : Aorta
: tidak ada
A.Renalis
: tidak ada
: tidak ada
A. Femoralis : tidak ada h) Lengan dan tungkai 8
√
Atrofi otot
:
Rentang gerak
: bebas pada kedua ekstremitas atas dan ekstremitas
Positif
Negatif
bawah bagian kiri
Kaku sendi
: pada pinggang sebelah kanan
Nyeri sendi
: pinggang sebelah kanan
Fraktur
: tidak ada
Parese
: tidak ada
Paralisis
: tidak ada
Uji kekuatan otot Kanan Tangan
Kiri 5
Kaki
5
5 5
Keterangan : Nilai 5: kekuatan penuh Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
Refleks fisiologi : tricep, bicep, patella
Refleks patologi : babinski Babinski,
Kiri
Kanan :
Positif
:
√
Positif Negatif
Clubing jari-jari
: tidak ada
Varises tungkai
: tidak ada
Negatif
√
i) Columna vetebralis:
Inspeksi
:
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Kaku kuduk
Lordosis
Kiposis
Skoliosis
: tidak ada
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1. Keadaan sebelum sakit :
9
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada saat tidur, tetapi sering pasien kurang tidur malam akibat mengerjakan tugas kuliah. Pasien biasanya tidur malam sekitar pukul 01.00-09.00. pasien tidak pernah tidur siang. Pasien suka menonton TV sebelum tidur. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit bisa tidur dengan nyenyak. Walaupun terkadang terbangun tengah malam tetapi pasien bisa melanjutkan tidurnya kembali. Saat bangun pasien merasa lebih segar Observasi : Tampak pasien segar Ekspresi wajah mengantuk
:
Positif
√
Negatif
Banyak menguap
:
Positif
√
Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap
:
Positif
√
Negatif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan benjolan di lehernya sudah ada sejak 1 bulan yang lalu tetapi pasien takut memeriksakan diri dan takut operasi. Pasien sehari hari beraktivitas sebagai mahasiswa dan selalu berinteraksi dengan teman-temannya. 2. Keadaan sejak sakit: Pasien merasa cemas akan penyakitnya apakah bisa sembuh total atau tidak. Pasien mengatakan masih malu untuk keluar rumah jika verbannya masih ada dan khawatir apakah luka bekas operasi akan hilang atau tidak. 3. Observasi : Pasien dapat mendengar bila perawat bicara. 4. Pemeriksaan fisik : a) Penglihatan
Kornea
: tampak jernih
Pupil
:isokor dan mengecil saat terkena cahaya
Lensa mata
: bening
Tekanan intra okuler (TIO)
: mata kiri dan kanan sama 10
b) Pendengaran
Pina
: utuh, simetris kiri dan kanan
Kanalis
: tampak bersih
Membran timpani : tampak utuh dan memantulkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai Pasien bisa merasakan sentuhan pada tungkai kiri dan kanan. G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa bangga bisa menempuh pendidikan di jurusan yang dia ambil sekarang. Pasien merasa mampu untuk menjalani perkuliahannya hingga selesai. Pasien juga merasa senang bisa membuat bangga kedua orang tuanya karena sebentar lagi akan lulus. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan saat ini hanya bisa berbaring di tempat tidur dan beristirahat. Pasien sadar harus banyak beristirahat agar proses penyembuhan berlangsung cepat. 3. Observasi : Tampak pasien mendengarkan apa yang perawat katakan a) Kontak mata
: saling kontak mata pada saat bicara
b) Rentang perhatian
: memperhatikan perawat saat bicara
c) Suara dan cara bicara : jelas d) Postur tubuh
: tegak
4. Pemeriksaan fisik : a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada b) Bentuk/postur tubuh
: tegak
c) Kulit
: tidak ada lesi
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien senang bergaul dengan siapa saja dan memiliki teman dekat di kampus. Pasien mengatakan di rumah ia tinggal bersama kedua orang tua dan tiga saudaranya. Pasien mempunyai hubungan baik dengan saudara-saudaranya dan sering bercerita mengenai masalah di kampusnya dengan ibu dan saudaranya. 11
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit keluarganya yang menemani pasien di rumah sakit. Pasien mengatakan tidak bisa lagi bertemu teman-temannya karena sedang sakit. Keluarga mengatakan akan berusaha untuk mengobati pasien agar cepat sembuh dan bisa berkumpul lagi di rumah. 3. Observasi : Pasien tampak akrab dengan perawat dan dokter I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan siklus haid tiap bulan tidak lancar. Seringnya pasien terlambat haid kadang terlambat hingga 1 bulan dan merasakan nyeri jika haid. Pasien mengatakan belum menikah. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak ada keluhan 3. Observasi : Tidak ditemukan perilaku menyimpang 4. Pemeriksaan fisik : Tidak ada peradangan atau kelainan pada alat kelamin J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya kadang merasa stress akibat tugas-tugas kuliah yang banyak tetapi pasien selalu mendapat dukungan dari keluarga dan teman teman. Bila ada masalah ia selalu bercerita pada ibunya dan menyelesaikan masalah dengan kepala dingin. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penyesuaian diri dengan lingkungan rumah sakit dan pasien merasa senang dengan pelayanan yang ada di rumah sakit. Selama di rumah sakit, pasien merasa cemas dengan penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh dan tidak kambuh lagi. 3. Observasi :
12
Pasien tampak menjalani proses pengobatan dengan tabah dan tidak menolak perawatan yang diberikan K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu mengawali aktivitas sehari-harinya dengan berdoa untuk mendapat keselamatan, pasien mengatakan rajin ke gereja pada hari minggu dan hari raya kebesaran agama katolik 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit ia selalu berdoa supaya lekas sembuh. 3. Observasi : Tampak rosario di samping tempat tidur pasien V. UJI SARAF KRANIAL A. N I
: mampu mencium bau parfum
B. N II
: mampu membaca dengan jarak 30 cm
C. N III, IV, VI : mampu menggerakkan bola mata ke segala arah, reflex pupil mengecil saat disinari cahaya. D. N V : Sensorik
: dapat merasakan sentuhan kain kasa di dahi
Motorik
: kemampuan mengunyah kuat, teraba otot masester
E. N VII : Sensorik
: mampu mengenal rasa manis
Motorik
: mampu mengangkat alis dan tersenyum.
F. N VIII : Vestibularis
: tidak dikaji, pasien tidak merasa pusing jik berdiri
Akustikus
: mampu mendengarkan gesekan jari tangan perawat di kedua telinga
G. N IX
: pasien mampu mengenal rasa manis
H. N X
: pasien mampu menelan makanan dengan baik
I. N XI
: mampu mengangkat bahu, pasien takut menggerakkan kepalanya
kekiri dan kekanan karena luka bekas operasinya J. N XII
: mampu menjulurkan lidah dan mendorong pipi kiri dan kanan
13
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan tanggal 14 agustus 2020 1.
VII.
Usg leher -
Struma nodular dextra dengan degenerasi kistik didalamnya
-
Ukuran +/- 2,1x1,4x2,0 cm
2.
Foto thorax dalam batas normal
3.
Lab endokrinologi Tiroid :
hasil
nilai rujukan
TSHS
0.15*
0.27-4.7
FT4
1.42
0.93-1.70
TERAPI RL : Dex 5% 1:1/24 jam Elpicef 1gr/12 jam Peinlos 800/8jam/iv pelan pelan/drips Kalnex 1amp/8 jam/iv
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
(Naning Karlina)
14
ANALISA DATA NO 1 DS : -
DATA
ETIOLOGI MASALAH Agen pencedera fisik Nyeri akut
(P) Pasien mengatakan (prosedur operasi) nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat jika
melakukan
aktivitas dan bergerak. -
(Q)Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti teriris.
-
(R)Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas post op di leher kanan.
-
(S)Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 6
-
(T)Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan selama ±5 menit.
DO : -
Ku sedang
-
Tampak
ekspresi
wajah pasien meringis -
Skala nyeri 6
-
TTV : TD : 110/78 mmHg N : 102 x/menit S : 36.6 P : 22
-
Pasien tampak gelisah
-
Tampak leher kanan 15
diverban. -
Pasien
tampak
memegang
leher
kanan
nyeri
saat
dirasakan 2
DS -
Pasien
Efek prosedur invasif
Risiko infeksi
Tindakan pembedahan
Risiko perdarahan
mengatakan
post op satu hari yang lalu DO : -
Ku sedang
-
Tampak luka post op di leher kanan tertutup verban
-
Tampak
terpasang
drain berisi cairan 20 ml -
Tampak pasien sangat berhati-hati
dalam
memegang
selang
drain. 3.
DS : -
Pasien
mengatakan
takut bergerak banyak karena
masih
ada
selang drain terpasang DO : -
Ku sedang
-
Tampak terpasang
drain di
leher
sebalah kanan dengan berisi cairan berwarna merah ±20cc 16
-
Tampak luka bekas operasi
tertutup
verban
17
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama/ Umur :Nn.A / 22 tahun Ruang/ Kamar : Yoseph 5 /5009 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) 2
Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
3
Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan
18
RENCANA KEPERAWATAN Nama/ umur : Nn. A / 22 tahun Ruang/ kamar : Yoseph 5 / 5009 Diagnosa Tanggal
Keperawatan
Tujuan (SLKI)
(SDKI) 16/8/202 Nyeri 0
akut Luaran utama : tingkat
berhubungan dengan nyeri. (L.08066) agen pencedera fisik Setelah dilakukan (prosedur
operasi). intervensi selama 3x24
(D.0077)
jam, diharapkan tingkat
DS :
nyeri menurun dengan
-
(P)
Pasien kriteria hasil :
mengatakan nyeri dirasakan
hilang
timbul
dan
memberat
jika
melakukan aktivitas
-
Meringis menurun (5)
dan
Gelisah menurun (5)
-
(Q)Pasien mengatakan nyeri
Keluhan nyeri menurun (5)
-
bergerak. -
-
Kesulitan tidur menurun (5)
-
Intervensi (SIKI) Meliputi: Tindakan keperawatan, tindakan observatif, penyuluhan, kolaborasi dokter Observasi 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi skala nyeri 3) Identifikasi respon nyeri non verbal Terapeutik 1) Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (tarik nafas dalam, terapi music, terapi pijat, aromaterapi, kompres hangat/dingin) 2) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 3) Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2) Jelaskan strategi meredakan nyeri 3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perasaan depresi 19
yang
dirasakan
(tertekan)menuru
seperti teriris. -
n (5)
(R)Pasien
-
mengatakan nyeri pada luka bekas post op di leher
Sikap protektif menurun (5)
-
Frekuensi nadi membaik (5)
kanan. -
(S)Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan
pada skala 6 -
(T)Pasien mengatakan nyeri dirasakan timbul
hilang dan
dirasakan selama ±5 menit. DO : -
Ku sedang
-
Tampak ekspresi wajah
pasien 20
meringis -
Skala nyeri 6
-
TTV : TD
:
110/78
mmHg N : 102 x/menit S : 36.6 P : 22 -
Pasien
tampak
gelisah -
Tampak
leher
kanan diverban. -
Pasien memegang
tampak leher
kanan saat nyeri dirasakan 16/8/202 Risiko 0
infeksi Risiko infeksi dibuktikan dengan Luaran utama Kontrol risiko (L.14128) efek prosedur Setelah dilakukan invasive (D.0142) intervensi keperawatan selama 3x24 jam DS
Intervensi utama : pencegahan infeksi (I.14539) Observasi 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik 1) Batasi jumlah pengunjung 21
-
Pasien mengatakan post op satu hari yang lalu
DO : -
Ku sedang
-
Tampak pasien selalu bertanya mengenai luka post op nya.
-
Tampak luka post
op
leher
di
kanan
tertutup verban -
diharapkan kontrol risiko meningkat dengan kriteria hasil : - Kemampuan mencari informasi tentang factor resiko meningkat (5) - Kemampuan mengidentifikasi factor resiko meningkat (5) - Kemampuan melakukan strategi control resiko meningkat (5) - Kemampuan menghindari factor resiko meningkat (5) - Kemampuan mengenali perubahan status kesehatan meningkat (5)
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3) Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi Edukasi 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 3) Ajarkan etika batuk 4) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi 5) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 6) Anjurkan meningkatkan asupan cairan 7) Anjurkan untuk tidak banyak bicara
Tampak terpasang drain
berisi
cairan 20 ml 22
-
Tampak pasien sangat berhati-hati dalam memegang selang drain.
16/8/202 Risiko 0
perdarahan Risiko perdarahan dibuktikan dengan Luaran utama Kontrol risiko (L.14128) tindakan Setelah dilakukan pembedahan. intervensi keperawatan selama 3x24 jam (D.0012) diharapkan kontrol risiko meningkat dengan kriteria hasil : - Kemampuan mencari informasi tentang factor resiko meningkat (5) - Kemampuan mengidentifikasi factor resiko meningkat (5) - Kemampuan
Intervensi utama : pencegahan perdarahan (I.02067) Observasi 1) Monitor tanda dan gejala perdarahan 2) Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah 3) Monitor tanda-tanda vital ortostatik Terapeutik 1) Pertahankan bed rest, selama perdarahan 2) Batasi tindakan invasive, jika perlu Edukasi 1) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan 2) Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi 3) Anjurkan meningkatkan asupan cairan 4) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K 5) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan 23
-
-
melakukan strategi control resiko meningkat (5) Kemampuan menghindari factor resiko meningkat (5) Kemampuan mengenali perubahan status kesehatan meningkat (5)
24
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama/ Umur : Nn.A/ 22 thn Ruang/ Kamar:St. Yoseph 5/5009 Tgl 16/8/202
DP I,II,III
Waktu 14.35
0
Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat Mengobservasi TTV dan Naning keadaan umum pasien Respon : TD : 110/78 mmHg N : 77x/menit S : 360C P : 18x/menit Keadaan
umum
pasien
:
sedang Tampak luka post operasi tertutup verban di leher kanan Terpasang drain dengan berisi cairan
berwarna
merah
sebanyak 20cc I
14.50
Melakukan pengkajian nyeri Naning secara komprehensif Respon : P : nyeri timbul saat bergerak Q : nyeri seperti teriris R : nyeri dirasakan di leher kanan (luka post operasi) S : nyeri skala 6 T : nyeri dirasakan 5-10 menit Pasien tampak meringis
II,III
15.00
Mencatat
karakteristik Naning 25
drainase Respon : Terpasang drain 1 buah berisi cairan
berwarna
merah
dengan jumlah 20cc II,III
15.05
Melakukan ganti verban luka Naning post operasi Respon : Pasien tampak nyaman Luka tampak masih basah, tidak tampak merah dan tidak ada pus
II,III
16.00
Mengarahkan keluarga
pasien
cara
tanda-tanda
dan Naning
mengenali
infeksi
dan
perdarahan berlebihan. Respon : Pasien dan keluarga tampak mengerti
dan
mampu
meyebutkan tanda dan gejala infeksi. Pasien dan keluarga mengerti kondisi
terjadi
perdarahan
berlebihan I
15.05
Menganjurkan
melakukan Naning
tekhnik relaksasi distraksi. Respon : Pasien
menonton
tv
atau
mendengarkan music untuk mengurangi nyeri luka post 26
operasi I,II
16.05
Membantu pasien mengganti Naning pakaian Respon : Tampak pasien nyaman
I,II,III
16.10
Melaksanakan advis dokter
Naning
Respon : Memberikan injeksi Elpicef 1flc/iv Kalnex 1amp/iv Peinloss 1amp/drips I
16.30
Menganjurkan pasien untuk Naning beristirahat Respon : Pasien tampak berbaring di tempat tidur
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama/ Umur : Nn.A/22 thn 27
Ruang/ Kamar:St. Yoseph 5/5009 Tanggal 17/8/202
DP I
Waktu 16.20
0
Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat Melakukan pengkajian nyeri Naning secara komprehensif Respon : P
:
nyeri
berkurang
tapi
muncul saat bergerak Q : nyeri seperti teriris R : nyeri dirasakan pada leher kanan pada luka post operasi S : nyeri skala 4 T : nyeri dirasakan hilang timbul II,III
16.25
Melakukan ganti verban dan Naning memonitor produksi drain Respon : Tampak luka masih basah, tidak tampak bengkak dan kemerahan. Produksi drain sebanyak 10cc berwarna merah.
II
16.28
Mengajarkan cara memeriksa Naning luka operasi Respon : Pasien
tampak
mengerti
dengan penjelasan perawat dan melihat
luka
operasinya
menggunakan cermin. III
16.40
Menganjurkan pasien untuk Naning cukup makan makanan yang 28
bergizi Respon : Pasien
tampak
mengikuti
anjuran perawat I
16.45
Melaksankan advis dokter
Naning
Respon : Member
injeksi
kalnex
1amp/iv Elpicef 1gr/iv Peinloss 1 amp/drips I,II,III
17.00
Mengobservasi
TTV
dan Naning
keadaan umum pasien Respon : TD : 110/70mmHg N : 78x/menit S : 360C P : 18x/menit
29
EVALUASI KEPERAWATAN Nama/ Umur :Nn.A /22 thn Ruang/ Kamar:St.Yoseph 5 / 5009 TANGGA L 16/8/2020
Evaluasi S O A P DP I : Nyeri akut berhubungan dengan agen
Nama Perawat Naning
pencedera fisik (prosedur operasi). S: Pasien mengatakan P : nyeri timbul saat bergerak Q : nyeri seperti teriris R : nyeri dirasakan di leher kanan (luka post operasi) S : nyeri skala 6 T : nyeri dirasakan 5-10 menit O: -
Pasien tampak meringis
-
Pasien tampak hati-hati dan pelan saat bergerak
A : Nyeri masih dirasakan P : Lanjutkan intervensi observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi tetapi titikberatkan pada intervensi : -
Identifikasi skala nyeri
-
Berikan terapi non farmakologis seperti distraksi dengan menonton tv atau mendengar musik
-
Fasilitasi istirahat dan tidur.
DP II : Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif S: 30
-
Pasien mengatakan harus post op satu hari yang lalu
O: -
Pasien tampak Tampak luka post op di leher kanan tertutup verban
A : pasien masih mengalami risiko infeksi P : lanjutkan intervensi observasi, terapeutik, dan edukasi tetapi titikberatkan pada intervensi : -
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik.
-
Batasi jumlah pengunjung
-
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
-
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
DP III : Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan S: -
Pasien mengatakan takut bergerak banyak karena masih ada selang drain terpasang
O: -
Ku sedang
-
Tampak drain terpasang di leher sebalah kanan dengan berisi cairan berwarna merah ±20cc
-
Tampak luka bekas operasi tertutup verban
A: Pasien masih mengalami risiko perdarahan P: Lanjutkan intervensi tetapi dititikberatkan pada intervensi 31
-
Monitor tanda dan gejala perdarahan
-
Pertahankan bed rest, selama perdarahan
-
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
-
Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
32
Tanggal 17/8/2020
Evaluasi Keperawatan DP I : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi). S: P : nyeri berkurang tapi muncul saat bergerak
Nama Perawat Naning
Q : nyeri seperti teriris R : nyeri dirasakan pada leher kanan pada luka post operasi S : nyeri skala 4 T : nyeri dirasakan hilang timbul O: - Respon nyeri non verbal : pasien tampak meringis jika bergerak. A : nyeri masih dirasakan P : lanjutkan intervensi tetapi titikberatkan pada intervensi - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri seperti melakukan tekhnik relaksasi saat nyeri muncul DP II : Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif. S: - Pasien mengatakan ini hari kedua post op O: - Tampak luka masih basah, tidak tampak bengkak dan kemerahan A : pasien masih mengalami risiko infeksi P : lanjutkan intervensi observasi, terapeutik, dan edukasi tetapi titikberatkan pada intervensi : -
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik.
-
Batasi jumlah pengunjung
-
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 33
-
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
DP III : Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan S: -
Pasien mengatakan takut bergerak banyak karena masih ada selang drain terpasang
O: -
Ku sedang
-
Tampak drain terpasang di leher sebalah kanan dengan berisi cairan berwarna merah ±10cc
-
Tampak luka bekas operasi tertutup verban
A: Pasien masih mengalami risiko perdarahan P: Lanjutkan intervensi tetapi dititikberatkan pada intervensi -
Monitor tanda dan gejala perdarahan
-
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
-
Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
34
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN 1. Nama obat
: elpicef injeksi
2. Klasifikasi/ golongan obat
: kelas terapi antibiotic sefalosporin/ obat keras
3. Dosis umum
: 1 gram sebagai dosis tunggal yang diberikan 0,5-2 jam
sebelum operasi melalui intramuscular dalam atau injeksi intravena yang lambat selama 24 menit, infuse intravena intermitten minimal 30 menit 4. Dosis untuk pasien yang Bersangkutan 5. Cara pemberian obat
: elpicef 1gr/12 jam : intravena
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat: Mekanisme kerja : Golongan cephalosporin generasi ketiga yang bekerja dengan cara mengikat satu atau lebih penicillin-binding proteins (PBP) yang menghambat transpeptidasi tahap terakhir dari sintesis peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga menghambat biosintesis dan mencegah pembentukan dinding sel yang mengakibatkan kematian sel bakteri. Fungsi obat : Antibiotic yang digunakan untuk mengobati berbagai penyakit infeksi bakteri seperti infeksi saluran pernafasan bawah, otitis media bakteri akut, infeksi kulit dan struktur kulit, infeksi saluran kemih dengan komplikasi atau tidak, profilaksis bedah dan berbagai infeksi bakteri lainnya. 7. Alasan pemberian obat pada Pasien yang bersangkutan : Pasien dilakukan tindakan operasi, sebagai profilaksis dan pencegahan infeksi pasca operasi 8. Kontra indikasi : Hipersensitif (reaksi berlebih atau sangat sensitive) terhadap sefalosporin. 9. Efek samping obat : Efek samping yang mungkin terjadi selama penggunaan elpicef yaitu : 1. Ruam
2. Gatal 35
3. Demam
7. Sakit kepala
4. Leucopenia
8. Pusing
5. Diare
9. Pembilasan
6. Mual
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN 36
1) Nama obat
: peinlos 800mg
2) Klasifikasi/ golongan obat
: golongan obat anti inflamasi non steroid atau NSAID
(nonsteroid anti-inflammatory drug) 3) Dosis umum
: Untuk mengurangi nyeri, dosisnya 400-800 mg setiap 6 jam sesuai kebutuhan. Untuk menurunkan demam, dosis awal 400mg dilanjutkan dengan dosis 400mg setiap 4-6 jam atau 100-200mg setiap 4 jam. Dosis maksimal 3.2g/hari
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan 5) Cara pemberian obat
: Peinlos 800/8jam : intravena pelan pelan/drips
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat: Mekanisme kerja : mengurangi hormone yang menyebabkan inflamasi dan nyeri dalam tubuh Fungsi obat : mengurangi nyeri 7) Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan : Pasien mengalami nyeri luka post operasi 8) Kontra indikasi : -
Hindari menggunakan obat ini jika sedang menderita infeksi jamur
-
Harap berhati-hati menggunakan obat ini jika anda sedang menderita diabetes, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit jantung
-
Hindari melakukan vaksinasi selama menjalani pengobatan metilprednisolon.
9) Efek samping yang umum terjadi adalah sakit perut, asam lambung meningkat, sendawa, perut kembung, urine berwarna keruh, penurunan volume urine, diare, kesulitan untuk buang air besar, timbul gas berlebih dalam lambung dan usus, perut terasa penuh, gatal-gatal, kulit pucat, mual, nafas berbunyi, nafas pendek, muntah, peningkatan berat badan.
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN 37
1. Nama obat
: kalnex injeksi
2. Klasifikasi/ golongan obat
: antifibrinolitik
3. Dosis umum
: 0.5-1gr atau 10 mg/kgBB, 3 kali sehari, atau 25-50
m/kgBB per 24 jam melalui infuse berkelanjutan 4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan
: 1ampul 100mg/8jam/iv
5. Cara pemberian obat
: intravena
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat: Mekanisme kerja :obat anti fibrinolitik yang mampu menghambat plasminogen, sehingga
mengurangi
konversi
plasminogen
menjadi
plasmin
(fibrinolisin).
Penghambatan tersebut mampu mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit, peningkatan kerapuhan vascular dan pemecahan factor koagulasi. Dengan proses penghambatan plasminogen, maka obat ini mampu mencegah dan mengurangi perdarahan. Fungsi obat : digunakan sebagai pembeku darah pada keadaan mimisan, perdarahan abnormal sesudah operasi, perdarah sesudah operasi gigi pada penderita darah sukar membeku (hemophilia), perdarahan banyak dan berkepanjangan saat menstruasi 7. Alasan pemberian obat pada Pasien yang bersangkutan : Pasien post operasi mengalami perdarahan 8. Kontra indikasi : -
Pasien yang menerima terapi thrombin
-
Pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap salah satu bahan dari produk ini
10. Efek samping obat : 1.
Gangguan
pada
salah
satu
organ
system
pencernaan
(gastronterstinal) 2.
Mual
3.
Pusing
4.
Muntah 38
5.
Gangguan makan berupa rasa takut gemuk
6.
Muncul kemerahan pada kulit
7.
Sakit kepala
39
