8 0 118 KB
ASUHAN KEPERAWATAN IGD NON BEDAH Ruangan
: IGD Pusat jantung terpadu
Jam
: 03.00 WITA
Tgl Masuk
: 26 Juli 2022
No. Rekam Medik
: 988139
NamaInisial
: Tn. S
JenisKelamin
: Laki laki
TanggalLahir/Umur : 16 oktober 1959/63 tahun Alamat
: Jln Panakukkang no 06
Rujukan : Ya dari : RS Siloam Makassar Diagnosa : SHOC CARDIOGENIK SCAL TIPE C Tidak Datang sendiri √ Diantar : Perawat, menggunakan ambulance Nama keluarga yang bisa dihubungi : Nama
: Tn.N
No. HP/Tlp
:-
Alamat
: Jln. Panakukkang no 06
Alasan masuk
: Sesak Napas
Riwayat keluhan utama :Pasien mengatakan mengalami sesak napas sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan timbul karena beraktivitas terlalu banyak dan mulai memberat sejak 3 hari yang lalu. Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan perna melakukan pemasangan cincin pada tahun di tahun 2020. I. Primary survey A. Airway 1. Pengkajian jalan napas Bebas, Tersumbat Trachea di tengah : Ya, Tidak Resusitasi : Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : B. Breathing 1. Fungsi pernapasan : a. Dada simetris
: √ Ya, Tidak
b. Sesak napas
: √ Ya, Tidak
c. Respirasi
: 26 x/mnt
d. Krepitasi
:
Ya, √ Tidak
e. Suara napas : Kanan : Ada ,jelas Kiri
: Ada ,jelas
f. Saturasi 02
: 95 %
g. Assesment
: Suara napas vesikuler
h. Resusitasi
:-
i. Re evaluasi
:-
2. Masalah keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif C. Circulation 1. Keadaan sirkulasi : a. TTD : 130/80 mmHg b. Nadi : 82 x/menit c. Akral : Dingin d. CRT 35 2 0 89 mmHg 4 0 70-89 mmHg 3 0 50-69 mmHg 2 0 1-49 mmHg 1 0 0 0 D. Pengisian Kapiler 0 2 detik 1 0 Tidak ada 0 E. Glasgow Coma Score (GCS) 0 14-15 5 0 11-13 4 0 8-10 3 0 5-7 2 0 3-4 1 Total Trauma Score : (A+B+C+D+E) = 15 Sekundery Survey
1. RiwayatKesehatan a) S :Sign/symptoms (tanda dan gejala) : Pada saat pengkajian pasien mengatakan mengalami sesak napas dan bengkak pada kedua kaki b) A : Allergies (alergi) : Pasien tidak memiliki alergi c) M : Medications (pengobatan) : 1) Miniaspin 80mg/oral 2) Atoruastatin 20mg/oral 3) Bisoplord 5 mg/oral 4) Terapa insulin Nefomit dan gralgin d) P : Past medical history (riwayat penyakit) : Pasien merupakan penderita gagal jantung, penurunan fungsi ginjal dan Diabetes Melitus e) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit) : Pasien terakhir makan bubur ayam, pepaya dan susu f) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit) : Pasien melakukan aktivitas 2. Riwayat Dan Mekanisme Trauma (Dikembangkan menurut OPQRST) a) O : Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi ) b) P : Provokatif ( penyebab ) c) Q : Quality ( kualitas ) d) R : Radiation/region ( paparan ) e) S : Severity ( tingkat keparahan ) f) T :Timing/treatment 3. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Frekunsi Nadi
:80x/menit
Frekuensi Napas :26x/menit Suhu tubuh
: 36.5oC
A. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe) a.
Kepala Wajah
: Simetris, tidak pucat
Mulut
: Mukosa mulut kering
Hidung
: Tidak ada nyeri tekan, tampak bersih
Tenggorokan
: Tidak ada benjolan
b. Leher
Inspeksi
: Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Palpasi
: Masih teraba nadi karotis
Kelenjar Tiroid c.
: Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
Dada Palpasi : Perkusi : Auskultasi
: Suara napas vesikuler
d. Abdomen Tidak teraba pembesaran hati dan limfe e.
Alat Reproduksi Tidak dikaji
f.
Ektremitas Adanya edema pada ekstremitas atas bawa dan tidak ada edema pada ekstremitas atas
B. Pemeriksaan penunjang 1) Hasil Lab Kolesterol: 261 mg/dl ( nilai rujuk 200 ) Kolesterol: 62 mg/dl ( Nilai rujuk L > 50 : P > 65 ) Kolesterol: 179 mg/dl ( Nilai rujuk < 130 ) Trigliserida: 98 mg/dl ( Nilai rujuk 200 ) C. Pengobatan 1. Pemberian cairan Nacl IV/ 16 tpm 2. Pemberian obat NO 1.
NAMA Dobutamin HCI
DOSIS
INDIKASI
3 mL/6jam/iv
pemberian dobutamin yaitu pada keadaan dekompensasi
dimana jantung
terjadi akibat
penurunan kontraktilitas atau untuk melakukan
dobutamine
stress
echocardiography. Dosis dari obat ini berbeda tergantung usia dan respon terhadap terapi 2.
Furosemid
40mg/6jam/IV
Furosemide
adalah
obat
untuk
mengatasi penumpukan cairan di dalam tubuh atau edema. Obat yang termasuk
ke
dalam
kelompok
diuretik ini juga bisa digunakan untuk mengatasi
tekanan darah
tinggi atau hipertensi. Furosemide bekerja dengan cara menghalangi penyerapan natrium di dalam sel-sel 3.
Devotamin
10mg/6jam/IV
tubulus ginjal. hipotensi akut, henti jantung.
Intervensi Keperawatan SDKI Pola
napas
tidak
SLKI
SIKI
efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan hambatan jam diharapkan pola napas membaik dengan kriteria Observasi upaya napas
hasil: 1. Dispnea menurun 2. Penggunaan otot bantu menurun
1. Monitor
pola
napas
(frekuensi,
kedalaman dan usaha napas) Terapeutik
3. Frekuensi napas membaik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Kedalaman napas membaik
2. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Berikan oksigen, jika perlu Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian oksigen dan
Intoleransi
aktivitas
antibiotik
Manajemen Energi berhubungan dengan ketidak Setelah di lakukan tindakan selama 1x6 jam di Observasi seimbangan antara suplai dan harapkan intoleransi aktivitas membaik dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh kebutuhan oksigen kriteria hasil : yang mengakibatkan kelelahan 1. Kekuatan tubuh atas dan bawah membaik Edukasi 2. Keluhan lelah menurun 1. Anjurkan tirah baring 3. Dispnea menurun Teraupetik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus 2. Fasilitasi duduk di samping tempat tidur Jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Implementasi keperawatan SDKI Pola
napas
tidak
berhubungan hambatan upaya napas
Waktu dan Tanggal efektif
27 Juli 2022
dengan
06.00
Implementasi
Evaluasi
1. Memonitor pola napas
S:
Hasil : Frekuensi napas 26x/menit
Pasien mengatakan sesak yang dialami
2. Mempertahankan kepatenan jalan sudah berkurang napas
O:
Hasil : Tidak ada sumbatan pada Posisi pasien nampak semi fowler jalan napas
dengan frekuensi napas 24x/menit
3. Memposisikan semi fowler atau A: fowler
Masalah belum teratasi
Hasil : Posisi pasien pada posisu P: semi fowler
Lanjutkan intervensi
4. Memberikan oksigen Hasil : Telah terpasang oksigen dengan
Non
rebritinf
mask
10liter/menit 5. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen dan antibiotik
Hasil : Telah terpadang oksigen dan telah di berikan pemberian Intoleransi
aktivitas
berhubungan dengan ketidak
27 Juli 2022
obat Dobutamin HCI dan sirosemit
06.30
S: Pasie
mengatakan perasaan lelah
seimbangan antara suplai dan
mulai berkurang
kebutuhan oksigen
O: 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi Pasien nampak lebih tenang dan rileks tubuh
A:
yang mengakibatkan kelelahan
Masalah belum teratasi
Hasil : Sesak napas dan bengkak pada
P:
Kedua kaki
Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan tirah baring Hasil : Pasien di nampak berbaring di tempat tidur 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus Hasil : Pasien nampak lebih tenang dan rileks 4. Menfasilitasi duduk di samping
tempat tidur Jika tidak dapat berpindah atau berjalan Hasil : Pasien nampak sesekali duduk di samping tempat tidurnya