Assembling Rekam Medis 2016 [PDF]

Citation preview

BAGIAN ASSEMBLING Melakukan penyusunan perakitan rekam medis rawat inap sesuai urutan sebagai berikut: I. Resume 1. Resume Medis II. Identitas 1. Identitas pasien rawat inap 2. Surat pengantar rawat inap 3. Surat rujukan (jika ada) III. Catatan Perawatan 1. Pengkajian awal pasien terintegrasi rawat inap 2. Jika pasien masuk rawat dari UGD maka harus ada formulir sebagai berikut: a. Formulir Triase Terintegrasi b. Formulir Evaluasi awal dan Tata laksana Imet c. Formulir Evaluasi Lanjut 3. Rencana perawatan pasien terintegrasi (Care Plan) 4. Perencanaan pulang pasien terintegrasi (Discharge Planning) 5. Formulir mata 6. Catatan perkembangan pasien terintegrasi 7. Formulir ahli gizi 8. Formulir terapis IV. Konsultasi 1. Lembar konsultasi V. Penunjang (Lab, Radiologi, EKG, dll) 1. Hasil-hasil laboratorium (pakai pembatas warna hijau) 2. Hasil-hasil radiologi (pakai pembatas warna biru) 3. Hasil-hasil EKG (pakai pembatas warna pink) 4. Hasil pemeriksaan penunjang lain VI. Keperawatan 1. Pengkajian resiko luka dekubitus (Berdasarkan skala norton) 2. Indeks barthel 3. Formulir penilaian resiko jatuh pasien 4. Pemantauan resiko jatuh pasien 5. Formulir rencana tindakan keperawatan 6. Formulir instruksi medis 7. Daftar pemberian terapi cairan/infus VII. Pembedahan (Jika dilakukan pembedahan) 1. Formulir pra anestesi dan sedasi 2. Catatan keperawatan pra operasi



3. 4. 5. 6. 7.



Catatan keperawtan peri operatif (intra dan pasca operatif) Catatan anestesia Laporan pembedahan Form edukasi tindakan anestesi dan sedasi Cheklist keselamatan operasi / tindakan invasif



VIII. Informed Consent 1. Formulir general consent 2. Formulir persetujuan/penolakan tindakan 3. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran kemoterapi (jika ada) 4. Formulir persetujuan/penolakan prosedur diagnostik radiologi (jika ada) 5. Formulir persetujuan/penolakan tpemberian darah dan produk darah (jika ada) 6. Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri / pulang paksa (jika ada) 7. Surat pernyataan meninggalkan perawatan (jika ada) 8. Formulir persetujuan/penolakan lainnya IX. Lain - lain 1. Formulir transfer di RSCM 2. Formulir transfer antar rumah sakit 3. Form edukasi pasien terintegrasi 4. Formulir surveilans infeksi rumah sakit 5. Formulir check list orientasi pasien baru 6. Formulir keterangan pasien pulang 7. Daftar hadir DPJP dan konsultasi 8. Formulir lain diluar yang ada



Melakukan penyusunan perakitan rekam medis rawat jalan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Profil pasien rawat jalan Suat rujukan (Jika ada) Pengkajian awal medis rawat jalan Formulir mata Pengkajian masalah dan perencanaan rawat jalan Formulir pasien masuk IGD rawat jalan (Jika ada): d. Formulir Triase Terintegrasi e. Formulir Evaluasi awal dan Tata laksana Imet f. Formulir Evaluasi Lanjut 7. Catatan perkembangan pasien terintegrasi 8. Formulir konsultasi 9. Hasil pemeriksaan penunjang : Lab, rontgen, EKG, patologi anatomi, dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya 10. Pengkajian keperawatan mata rawat jalan 11. Surat Pernyataan (jika ada) 12. Formulir informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi rawat jalan Lain-lain



Melakukan penyusunan perakitan rekam medis One Day Care sesuai urutan sebagai berikut: 1. Profil pasien rawat jalan 2. Surat rujukan (jika ada) 3. Surat pengantar (jika ada) 4. Pengkajian awal medis pasien rawat jalan 5. Formulir mata 6. Pengkajian masalah dan perencanaan rawat jalan 7. Catatan perkembangan pasien terintegrasi 8. Formulir konsultasi 9. Pengkajian keperawatan mata rawat jalan 10. Hasil pemeriksaan penunjang : Lab, rontgen, EKG, patologi anatomi, dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya 11. Formulir informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi rawat jalan 12. Catatan keperawatan pra-operasi 13. Catatan keperawatan peri operatif (intra dan pasca operatif) 14. Formulir surveilans infeksi rumah sakit 15. Checklist persiapan operasi pasien mata 16. Laporan pembedahan 17. Instruksi pasca bedah rawat jalan 18. General consent 19. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran 20. Checklist keselamatan operasi / tindakan invasif 21. Risiko cedera / jatuh 22. Formulir clinical pathway poliklinik (jika ada) 23. Identitas pasien