Asuhan Keperawatan Resiko Bunuh Diri (RBD) Keperawatan Jiwa II [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN RISIKO BUNUH DIRI



Dosen pembimbing : Ns. Nana K,S.Kep



Disusun oleh : Sarah Luthfiyatul Azis (2018720040) Kelas 5A S1 Reguler Keperawatan - Fakultas Ilmu Keperawatan UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2020/2021



1



KASUS Nn AT umur 34 tahun Pasien msk ke RSJ dibawa keluarga dalam keadaan tegang infomasi keluarga semalam klien menyayat nadinya pisau , karena malu ketahuan dikeluarkan dari kampus karena ketahuan membawa narkoba. Ini merupakan rawatan yg ke 4 sakit pertama kali tahun 2018 , selama ini minum obat tidak teratur kadang diminum kadang tidak, klien pernah mendapatkan perlakuan tidak menyenangkan dari kakaknya ditampar dan diseret didepan teman-temannya sewaktu SMA karena ketahuan mengambil uang ibunya ,sejak saat itu klien menjadi pendiam dan pemurung, pasien anak ke 7 dari 8 Bersaudara, tinggal dengan ibunya dan kakak no 2 , orang tua klien bercerai saat pasien usia 14 th, kakak yg lainya sudah menikah dan cenderung tidak peduli dengan klien karena sibuk, klien mengatakan tidak ada yg dibanggakan dalam dirinya , selama ini hanya menjadi beban ibu dan kakaknya saja, di rumah jarang bergaul , pasien terkadang mendengar suara 2 bisikan hati yg menyuruhnya mati saja , kondisi saat ini bicara pasien tampak putus asa, selalu menyalahkan dirinya bodoh selalu bilang kenapa saya tidak mati saja , murung . tidak nau melakujan kegiatan apa apa, malas sholat 5 waktu Tdb124/78 , nd 88 , sh 36.5 Dx medis Schizophrenia Paranoid Th/ ..Resperidone 2mg 2X1 tab antiprestin 10 mg 1 x1 tb C lozapine 25 mg 2 X1 tab Heximer 2 mg 2X 1 tab



2



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA



I.



IDENTITAS KLIEN Inisial



: Nn. AT



(L/P) Tanggal Pengkajian :



Umur



:34 Tahun



RM No.



:



Tanggal Masuk RS



:



Informan : Keluarga II.



ALASAN MASUK Klien di bawa ke RS dalam keadaan tegang, semalam klien menyayat nadinya



menggunakan pisau, karena malu ketahuan di keluarkan dari kampus karena ketahuan membawa narkoba. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1.



Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?



2.



Pengobatan sebelumnya (



(



V ) Ya (



) Tidak



) Berhasil ( V ) Kurang berhasil (



) Tidak



berhasil 3.



Trauma  Aniaya fisik



Pelaku/Usia ( V ) (



Korban/Usia



)



( V ) (



Saksi/Usia



)



(



) (



)



 Aniaya seksual (



) (



)



(



) (



)



(



) (



)



 Penolakan



) (



)



(



) (



)



(



) (



)



(



 Kekeraasan dalam keluarga (  Tindakan kriminal (



) (



) )



( V )



(



) (



(



) (



)



)



(



) (



)



(



) (



)



Jelaskan (No. 1,2,3) : 1. Ini merupakan rawatan yang ke 4 sakit pertama kali tahun 2018 2. Selama ini klien minum obat tidak teratur kadang diminum dan kadang tidak 3. Klien pernah mendapatkan perlakuan tidak menyenangkan dari kaka nya di tampar dan di seret di depan teman-teman nya sewaktu SMA. Semenjak saat itu klien menjadi pendiam dan pemurung. Masalah Keperawatan :



3



Harga diri rendah Koping keluarga inefektive Regimen therapy in efektife



4.



Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Hubungan keluarga



Gejala



(



) Ya ( V ) Tidak



Riwayat pengobatan/perawatan



Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan



5.



Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan



klien pernah mendapatkan perlakuan tidak menyenangkan dari kakaknya ditampar dan diseret didepan teman-temannya sewaktu SMA karena ketahuan mengambil uang ibunya ,sejak saat itu klien menjadi pendiam dan pemurung, dank lien merasa malu. Masalah Keperawatan : Harga diri rendah IV. FISIK 1. Tanda Vital



: TD: 124/78



2. Ukur



: TB: ________ BB: ______________



3. Keluhan fisik



:(



V ) Ya (



N: 88



S: 36,5



P



) Tidak



Jelaskan : Klien mengeluh merasa sakit pada bagian tangannya yang tersayat pisau. MasalahKeperawatan Gangguan rasa aman nyaman : Nyeri V.



PSIKOSOSIAL 1. Genogram 4



Laki-Laki perempuan



Tinggal Serumah



T



Garis keteurunan



klien



Jelaskan : Klien anak ke 7 dari 8 bersaudara , klien tinggal dengan ibu dan kakak nomor 2, orang tua klien bercerai saat pasien usia 14 th, kakak yg lainya sudah menikah dan cenderung tidak peduli dengan klien karena sibuk, hubungan keluarga kurang baik karena dulu pasien pernah memekai narkoba dan mencuri uang ibunya, sehingga menjadi beban ibu dan kaka nya , dan kakak lainnya yang sudah menikah tidak peduli dengan klien Masalah Keperawatan :koping keluarga tidak efektive 2. Konsep diri : a. Gambaran diri Klien mengatakan tidak ada yang di banggakan dalam dirinya b. Identitas Klien mengatakan tidak bangga menjadi seorang wanita karena minder dan malu karena dulu pernah ketahuan membawa narkoba dan mencuri uang ibunya 5



c. Peran



:



Klien dikeluarkan dari kampus karena membawa narkoba Selama ini klien merasa menjadi beban ibu dan kaka nya , klien merasa malu dan minder d. Ideal diri Harapannya klien ingin menjadi kebanggaan orang tua dan kaka nya dan tidak menjadi beban keluarga e. Harga diri



:



Klien merasa malu karena ketahuan dikeluarkan dari kampus dan klien menjadi pendiam dan pemurung setelah dulu mendapatkan perlakuakn tidak menyenangkan Masalah Keperawatan Harga diri rendah



3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti : Ibu dan kaka nomor 2 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah mengikuti kegiatan dalam kelompok masyarakat c.



Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak pernah bergaul karena merasa minder dengan masa lalu nya



Masalah Keperawatan Isolasi sosial Spiritual : a. Nilai dan keyakinan : klien tidak menerima dengan kondisinya saaat ini sehingga ingin bunuh diri saja



6



b. Kegiatan ibadah : Pasien malas sholat 5 waktu Masalah Keperawatan : Resiko bunuh diri Distress spiritual



VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan ( V ) Tidak rapi



(



) Penggunaan pakaian



(



) Cara berpakaian tidak



tidak sesuai seperti biasanya Jelaskan : klien tidak ingin melakukan kegiatan apa-apa termasuk mandi Masalah Keperawatan Deficit perawatan diri 2. Pembicaraan (



) Cepat



(



) Apatis



(



) Keras



(



(



) Lambat



) Gagap



(



( V ) Membisu



) Inkoheren ( V ) Tidak mampu



memulai pembicaraan Jelaskan : Klien menjadi pendiam dan pemurung serta tidak dapat memulai pembicaraan saat di kaji Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial 3. Aktivitas Motorik (



) Lesu



( V ) Tegang



(



) Tik



(



) Grimasen



( V ) Gelisah (



) Tremor



( (



) Agitasi ) Kompulsif 7



Jelaskan : Keadaan klien tegang dan gelisah karena klien putus asa karena kondisinya dan pasien ingin mati saja Masalah Keperawatan : resiko bunuh diri 4. Alam Perasaan ( V ) Sedih



(



) Ketakutan



( V ) Putus Asa



(



) Khawatir



(



)



Gembira Berlebihan Jelaskan : Klien sedih dan merasa putus asa karena kondisinya dan ingin mati saja Masalah Keperawatan : resiko bunuh diri harga diri rendah 5. Afek (



) Datar (



) Tumpul ( V ) Labil (



) Tidak sesuai (



)



Jelaskan : Klien mondar-mandir, kadang gelisah, kadang terdian dan murung, klien mengatakan ingin mati saja Masalah Keperawatan : Resiko Bunuh Diri 6. Interaksi selama wawancara (



) Bermusuhan (



Mudah tersinggung (



) Tidak kooperatif



(



V ) Kontak mata kurang



) (



) Defensif



(



) Curiga



Jelaskan :



8



Klien menjadi pemurung dan pendiam sehingga tidak mau melihat mata lawan bicara Masalah Keperawatan : isolasi sosial 7. Persepsi ( V ) Halusinasi Pendengaran Perabaan ( (



(



) Halusinasi Penglihatan



(



) Halusinasi



)



) Halusinasi Pengecapan



(



) Halusinasi Penghidu



Jelaskan : Klien terkadang mendengar suara 2 bisikan hati yang menyuruhnya untuk mati saja Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran



8. Proses pikir (



) Sirkumstansial



(



) Tangensial



(



) Flight of ideas



( V ) Blocking



(



) Kehilangan asosiasi (



) Pengulangan



pembicaraan/perseverasi Jelaskan: Klien terlihat murung , putus asa dan tegang Masalah Keperawatan : Resiko bunuh diri 9. Isi Pikir (



) Obsesi



(



) Fobia



(



) Depersonalisasa ( V ) Ide yang terkait



(



) Hipokondria



(



)



(



) Pikiran magis (



)



Waham (



) Agama



(



) Somatik



(



) Kebesaran



(



) Curiga



9



(



) Nihilistik



(



) Sisip piker (



) Siar piker



(



) Kontrol pikir



Jelaskan Klien memiliki rencana bunuh diri karena masa lalu nya dan merasa ingin mati saja Masalah Keperawatan : resiko bunuh diri 10. Tingkat Kesadaran (



) Bingung



(



V ) Sedasi



(



) Tempat



(



) Stupor



Disorientasi (



) Waktu



(



) Orang



Jelaskan : Klien terkadang mendengar suara 2 bisikan hati yang menyuruh nya mati saja sehingga klien merasa ingin mati saja Masalah Keperawatan : resiko bunuh diiri resiko halusinasi pendengaran 11. Memori (



) Gangguan daya ingat jangka panjang (



) Gangguan daya ingat jangka pendek



(



) Gangguan daya ingat saat ini



) Kofabulasi



(



Jelaskan : Tidak ada ganguan memori karena pasien bisa mengingat kejadian di masa lalu Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul



12. Tingkat konsentrasi dan berhitung (



) Mudah beralih (



) Tidak mampu



(



) Tidak mampu berhitung



Berkonsentrasi sederhana ( ) 10



Jelaskan : Tidak ada gangguan konsentrasi Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul 13. Kemampuan Penilaian (



) Gangguan ringan



(



V ) Gangguan bermakna



Jelaskan : Klien mengatakan dia tidak berguna karena dia masih menjadi beban keluarganya Masalah Keperawatan : harga diri rendah 14. Daya tilik diri (



) Mengingkari penyakit yang diderita



(



V ) Menyalahkan hal-hal diluar



dirinya Jelaskan : klien mengatakan “ coba saya dulu tidak mencuri dan membawa narkoba jadi saat ini saya tidak akan malu dan minder” Masalah Keperawatan : harga diri rendah VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan ( V ) Bantuan minimal



(



) Bantuan total



2. BAB/BAK ( V ) Bantuan minimal



(



) Bantuan total



3. Mandi ( V ) Bantuan minimal



(



) Bantuan total



4. Berpakaian/berhias 11



( V ) Bantuan minimal



(



) Bantuan total



5. Istirahat dan tidur (



) Tidur siang lama : ………………. s/d ………………………



(



) Tidur siang lama : ………………. s/d ………………………



(



) Kegiatan sebelum/sesudah tidur



6. Penggunaan obat (



) Bantuan minimal



( V ) Bantuan total



7. Pemeliharaan Kesehatan Ya Perawatan lanjutan



( V



Sistem pendukung



(



Tidak )



(



)



V )



(



)



8. Kegiatan di dalam rumah Ya



Tidak



Mempersiapkan makanan



( V



)



(



)



Menjaga kerapihan rumah



( V



)



(



)



Mencuci pakaian



( V



)



(



)



Pengaturan keuangan



(



(



V )



)



9. Kegiatan di luar rumah Ya



Tidak



Belanja



(



)



( V



)



Transportasi



(



)



( V



)



Lain-lain



(



)



( V



)



Jelaskan : 12



Klien tidak teratur dalam meminum obat kadang minum kadang tidak sehingga harus di awasi dalam pemberian obat Masalah Keperawatan : regimen therapy in efektive



VIII. MEKANISME KOPING Adaptif



Maladaptif



(



) Bicara dengan orang lain



(



) Minum Alkohol



(



) Mampu menyelesaikan masalah



(



) Reaksi lambat/berlebih



(



) Teknik reloksasi



(



) Bekerja berlebihan



(



) Aktivitas konstruktif



(



) Menghindar



(



) Olah raga



( V ) Mencederai diri



(



) Lainnya _________



(



) Lainnya_________



Masalah Keperawatan : resiko bunuh diri



IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN (



) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik



Pasien tidak mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat



(



) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik



Pasien tidak bergaul di rumah karena merasa malu dan minder dengan masa lalunya (



) Masalah dengan pendidikan, spesifik



Klien di keluarkan dari kampus nya karena membawa narkoba (



) Masalah dengan pekerjaan, spesifik Tidak di temukan dalam masalah perkerjaan



13



(



) Masalah dengan perumahan, spesifik Klien pernah mendapatkan prilaku tidak menyenangkan dari kakaknya yang membuat klien menjadi pendiam dan pemurung



(



) Masalah ekonomi, spesifik klien pernah ketahuan mengambil uang ibunya



(



) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Klien tidak teratur dalam minum obat kadang minum dan kadang tidak di minum



(



) Masalah lainnya, spesifik _________________________________________________________ Masalah Keperawatan : Isolasi sosial Harga diri rendah Koping keluarga tidak efektive Regimen therapy in efektive



X.



PENGETAHUAN KURANG TENTANG ( V ) Penyakit jiwa



( V ) Sistem pendukung



(



(



) Faktor presipitasi



( V ) Koping (



) Penyakit fisik



( V ) Obat-obatan



) Lainnya : ___________________________________________________________



Masalah Keperawatan : Koping individu in efektife Regimen therapy in efektive Koping keluarga in efektif



14



XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medik : Skizofrenia paranoid Terapi medik: Th/ ..Resperidone 2mg 2X1 tab antiprestin 10 mg 1 x1 tb C lozapine 25 mg 2 X1 tab Heximer 2 mg 2X 1 tab



XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Resiko bunuh diri 2. Harga diri rendah 3. Isolasi sosial 4. Resiko halusinasi pendengaran 5. Gangguan rasa amaan nyaman : nyeri 6. Regiment therapy inefektif 7. Koping individu tidak efektif 8. Koping keluarga tidak efektive 9. Deficit perawatan diri mandi dan berhias



_____________, _____________ Perawat, (……………………….)



15



ANALISA DATA NO



DATA



KEPERAWATAN - Resiko bunuh diri



DS: 1



MASALAH



-Pasien mengatakan tidak menerima kondisinya saat ini sehingga dia ingin bunuh diri saja -Klien memiliki rencana bunuh diri karena masalalu Do: - klien terlihat murung, putus asa dan tegang ds : - klien mengatakan pernah



Harga diri rendah



mendapatkan kelakuan dari kakaknya ditampar dan diseret dan semenjak itu klien terlihat diam dan murung dan pasien merasa minder dan malu - klien mengatakan tidak ada yang dibanggakan di dalam dirinya - klien mengatakan tidak bangga menjadi seorang wanita karena minder dan malu karena dulu ketahuan mencuri uang ibunya dan membawa narkoba -klien merasa malu di keluarkan oleh kampus



16



Do : - pasien tampak malu dan minder - pasien terlihat murung Ds: klien tidak pernah mengikuti kegiatan dalam kelompok masyarakat



Isolasi Sosial



- klien tidak pernah bergaul karena merasa minder pada masa lalunya Do: - klien menjadi pendiem dan murung dan tidak dapat memulai pembicaraan saat di kaji - kontak mata klien (-) Ds: - klien terkadang mendengar suara bisikan hati yang menyuruhnya



Resiko halusinasi :



mati



pendengaran



Do: - klien terlihat gelisah Ds: - pasien mengeluh merasa sakit pada bagian tangannya yang ternyayat



Gangguan rasa aman



pisau



nyaman : nyeri



Do: - terdapat sayatan pisau di tangannya



17



Ds: - keluarga pasien mengatakan ini



Rejimen therapy in efektif



perawatan yang ke4 sakit pertama kali pada tahun 2018 - keluarga pasien mengatakan kadang minum obat dan tidak Do : - pasien tidak mau minum obat Ds : - pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya Do :



Koping individu in efektif



- pasien menggunakan koping dekstruktif Ds : - klien mengatakan anak ke 7 dari 8 bersaudara tinggal dengan ibu dan kaka no 2. Ibu dan ayahnya cerai



Koping keluarga in efektif



saat usia 14 taun - klien mengatakan kakak yg lainnya sudah menikah dan cenderung tidak perduli dengan dirinya karena sibuk Do: - pasien terlihat murung dan sedih Ds: - klien mengatakan tidak ingin melakukan kegiatan apa-apa



Defisit perawatan diri : mandi dan berhias 18



termasuk mandi Do: - penampilan klien terlihat tidak rapih



POHON MASALAH



Halusinasi



Regimen Terapy



Pendengaran



Resiko Bunuh Diri



Isolasi Sosisal



Harga Diri Rendah



Koping Keluarga



In Efektif



Tidak Efektif Deficit Perawatan Diri Mandi dab Berhias



19



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko bunuh diri 2. Harga diri rendah 3. Isolasi sosial 4. Resiko halusinasi pendengaran 5. Gangguan rasa amaan nyaman : nyeri 6. Regiment therapy inefektif 7. Koping individu tidak efektif 8. Koping keluarga tidak efektive 9. Deficit perawatan diri mandi dan berhias



INTERVENSI KEPERAWATAN



Diagnosa Keperawatan



Perencanaan



Tujuan



Kriteria Evaluasi



Intervensi



Rasional



20



Resiko Bunuh Diri



TUM Klien tidak menciderai dirinya sendiri TUK I Klien dapat membina hubungan saling percaya



Ekspresi wajah pasien bersahabat,menun jukkan rasa senang,ada kontak mata,mau berjabat tangan ,mau menyebutkan nama,mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat ,mau mengutarakan masalah yang dihadapi



1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : a. Sapa klien dengan nama baik verval maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya



Hubungan saling percaya akan menimbulkan kepercayaan klien pada perawat sehingga akan memudahkan dalam pelaksanaan tindakan selanjutnya



21



TUK 2 Klien dapat terlindung dari perlaku bunuh diri



1. Klien dapat terlindung dari perlaku bunuh diri



2.



3.



TUK 3 Klien dapat meningkatkan harga diri



1. Klien dapat meningkatkan harga dirinya



2.



3.



Jauhkan klien dari bendabenda yang dapat membahayak an Tempatkan klien diruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh perawat Awasi klien secara ketat setiap saat



Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusannya Kaji dan kerahkan sumbersumber internal individu Bantu mengindentifi kasi sumbersumber harapan (misal : hubungan antar sesama,keyak inan,hal-gal untuk diselesaikan)



22



TUK 4 Klien dapat menggunakan koping yang adaptif



1. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif



2.



3.



Ajarkan mengidentifik asi pengalamanpengalaman yang menyenangka n Bantu untuk mengenali hal-hal yang ia cintai dan yang ia sayangi dan pentingnya terhadap kehidupan orang lain Beri dorongan untuk berbagi kepeihatinan pada orang lain



23



TUK 5 Klien dapat menggunakan dukung sosial



1. Klien dapat menggunakan dukung sosial



2.



3.



Kaji dan manfaatkan sumbersumber eksternal individu Kaji sistem pendukung keyakinan yang dimiliki klien Lakukan rujukkan sesuai indikasi (Pemuka agama)



24



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien



:



Hari/Tanggal/Jam



:



Ruangan :



IMPLEMENTASI 1. Data



EVALUASI S:



DS:



-



-Pasien mengatakan tidak menerima kondisinya



pasien mengatakan masih ada pikiran untuk bunuh diri



saat ini sehingga dia ingin bunuh diri saja -Klien memiliki rencana bunuh diri karena masalalu Do: - klien terlihat murung, putus asa dan tegang



O: -



pasien masih tampak murung dan putus asa



2. Diagnosa Keperawatan Resiko bunuh diri



A: 3. Tindakan Keperawatan



-



masalah tidak teratasi



Mengidentifikasi benda-benda yang dapat 25



membahayakan pasien 2.



Mengamankan benda-benda yang dapat



mengamankan pasien 3.



Melakukan kontrak treatment



4.



Mengajarkan cara mengendalikan dorongan



bunuh diri



Planning :



5.



Melanjutkan ke sp2



Melatih cara mengendalikan bunuh diri



1. Mengidentifikasi aspek positif pasien 2.



Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri sendiri



3.



Mendorong pasien untuk menghargai diri sendiri sebagai individu yang berharga



4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat) - menyuruh pasien untuk menjauhi benda-benda tajam



TTD



(



)



26