AV Block Pada Kehamilan (Case Report) (Final) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Kehamilan Dengan Total AV (Atrioventrikular) Blok



Oleh : dr. Muhammad Faesol Pembimbing : Dr. M. Besari Adi Pramono, MSi.Med, Sp.OG(K)



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2019 1



Kehamilan dengan Total AV Block di Ruang Kebidanan RSUP Dr. Kariadi Semarang Muhammad Faesol1, M. Besari Adi Pramono2 1 Residen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang 2 Divisi Fetomaternal Obstetri dan Ginekologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang



Pendahuluan Blok AV (Atrioventrikular) total merupakan kasus yang jarang terjadi dan berpotensi menimbulkan masalah serius pada kehamilan. Laporan kasus mengenai blok atrioventrikular total pada wanita hamil relatif sedikit. PS Wiyati melaporkan data tercatat di RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tahun 20052009 angka kejadian hamil dengan penyakit jantung sebanyak 103 kasus, di mana, didapatkan kejadian hamil dengan gangguan irama jantung total AV (Atrioventrikular) blok sebanyak 1 kasus (1,7 %) sedangkan untuk data angka kejadian kehamilan dengan gangguan irama jantung total AV (Atrioventrikular) blok di Indonesia belum pernah dilaporkan. Kasus Seorang wanita G1P0A0 25 tahun hamil 40 minggu 5 hari, belum inpartu, maternal bradikardi, kelainan jantung total (Atrioventrikular) blok di Ruang Kebidanan RSUP Dr. Kariadi Semarang. Saat diperiksa pasien tidak memiliki keluhan sesak napas, nyeri dada, maupun berdebar pada saat sekarang maupun saat sebelum pasien hamil. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 50 x/menit reguler, respirasi 20 x/menit, suhu 36,8 ºC. Pada pemeriksaan jantung: iktus kordis di spatium intercostal V medioclavicular line sinistra, S1S2 tunggal, tidak didapatkan murmur, ektrasistol maupun gallop. Pemeriksaan fisik paru suara dasar napas vesikuler di kedua lapangan paru, tidak ditemukan ronkhi maupun wheezing. Elektrokardiografi didapatkan blok Atrioventrikular total dengan irama lolos penghubung 47 x/menit dengan junctional escape rhytm. Pasien didiagnosis dengan blok atrioventrikular total tanpa gangguan hemodinamik. Dilakukan pemasangan pacu jantung sementara / temporarily pace maker (TPM) transcutan dengan perlindungan tambahan berupa pemakaian apron dan exposure fluoroskopi yang disesuaikan jika aman dilakukan terminasi. Didapatkan : Rate : 80 bpm, Output : 3 mA, Sensitivity : 3 mV and Threeshold : 0,8 kA. Pada perjalanannya terjadi persalinan spontan. lahir bayi : perempuan, Berat Bayi Lahir : 2980 gram, Apgar skor : 9/10/10 dengan lama persalinan + 1 jam dengan jumlah perdarahan : + 100 cc dengan tanda-tanda vital pasca melahirkan : TD : 110/70 mmHg, HR : 75 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 37 ’C. Diskusi Elektrokardiografi (EKG) blok atrioventrikular total ditandai oleh disosiasi gelombang P dan kompleks QRS. Blok AV (Atriovetrikular) total dapat terjadi sebagai akibat dari blok di tingkat simpul atrioventrikular atau level serabut His sampai dengan Purkinje. Pada pasien dengan blok pada level simpul atrioventrikular, irama lolosnya biasanya irama lolos penghubung, dengan kompleks QRS yang sempit dengan denyut 40-60 x/menit. Pada blok atrioventrikular total yang terjadi akibat penyakit di level His-Purkinje, irama lolosnya berasal dari ventrikel, dengan interval QRS yang lebar dan denyut 20-40 x/menit. Pada pasien ini, penyebab blok AV (Atrioventrikular) total diduga akibat kelainan kongenital, yang asimptomatis dan tidak terdeteksi selama periode pemeriksaan antenatal maupun saat kehamilan sebelumnya. Karena tidak ada data detak jantung maupun rekaman elektrokardiografi pasien sebelum kehamilan dan hanya pada saat pasien datang ke rumah sakit, kami tidak dapat menarik kesimpulan definitif mengenai hubungan kausal antara kehamilan dan gangguan konduksi yang terjadi. 2



Namun mungkin saja blok atrioventrikular total menjadi manifestasi selama hamil akibat perubahan hemodinamik orang hamil. Kesimpulan Pada kehamilan dengan pemasangan Temporarily Pace Maker (TPM) dapat dilakukan persalinan melalui pervaginam (spontan). Namun gambaran EKG blok AV total menetap bahkan setelah 12 hari perawatan. Oleh karena itu pasien selanjutnya dilakukan pemasangan pacu jantung permanen.



Kata Kunci : Hamil, Total AV Blok, Pacu Jantung Sementara (TPM), Pacu Jantung Menetap (PPM).



3



Pregnancy with Total AV Block Muhammad Faesol1, M. Besari Adi Pramono2 1 Resident Physician Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine University of Diponegoro, Semarang 2 Division of Fetomaternal Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Kariadi Central Hospital, Semarang



Introduction Total AV (Atrioventricular) block is a rare case. It has potentially a serious problem in pregnancy. Incidence of pregnancy with a total AV (Atrioventricular) block disorder in Indonesia have never been reported. Based on last report of PS Wiyati in Dr. Kariadi central hospital Semarang in 2005 until 2009 the incidence of pregnancy with heart disease are 103 cases, where only 1 case (1.7 %) of a total AV (Atrioventricular) block disorder in pregnancy is found. Case Ilustration A 25 year old G1 at 40 week 5 days gestational age woman, not in labor, with bradicardia and total AV (Atrioventricular) block is in midwifery room of Dr. Kariadi central hospital. She had no complaints of dyspnea, chest pain, and palpitation before pregnant. Her GCS is 15, her vital signs are blood pressure : 120/70 mmHg, Pulse (HR) : 50 bpm, Temperature : 36.8°C, Respiration : 20x/minute. On heart examination, her ictus cordis is located on intercostal V space line medioclavicular sinistra, her heart sound is normal S1 and S2 without murmur, extrasystole, or gallop. On lung examination, her lung sound is vesicular, no wheezing and no rales. Her ECG examination presented that she had total AV block, the pulse is 47x/minute with junctional escape rhytm, she is assessed having total AV block without hemodynamic imbalance. We decide to place a transcutaneous temporary pace maker with extra protection by using apron and exposure fluoroscopy with adjustment that is safe to be terminated : rate 80 bpm, output 3 mA, sensitivity 3 mV, and threeshold 0.8 kA. On the course, she is having spontaneous delivery. Newborn baby: female, birth weight: 2980 gram, Apgar score: 9/10/10. Labor time: ±1hour, blood loss: ± 100 cc. Postpartum vital signs are blood pressure : 110/70 mmHg, pulse (HR) : 75 bpm, Respiration : 20x/minute, Temperature : 37 ‘C. Discussion Electrocardiography (ECG) of the total atrioventricular block is characterized by P wave dissociation and QRS complexes. The total AV (Atrioventricular) block can occur as a result of a block at the atrioventricular node level and the escape beat with a narrow QRS complex with a pulse of 40 - 60 x/minute. In the total atrioventricular block that occurs as a result of illness at the His-Purkinje level, the escape beat originates from the ventricles, with a wide QRS interval and pulse rate of 20-40 x / minute. In this patient, the cause of the total AV (Atrioventricular) block is considered to be due to congenital abnormalities, which are asymptomatic and not detected during the antenatal examination period or during the previous pregnancy. Because there is no patient heart rate or electrocardiography record before pregnancy, it is difficult to draw a definite conclusion about the causal relationship between pregnancy and conduction disorders that occur. However, the total atrioventricular block may be a manifestation during pregnancy due to hemodynamic changes in pregnant women.



Conclusion In pregnancy with the installation of Temporary Pace Maker (TPM), vaginal delivery can be performed 4



(spontaneous). However, the total AV block ECG picture persists even after 12 days of treatment. Therefore the patient is subsequently placed on a permanent pacemaker.



Keywords : Pregnancy, Total AV Blok, Temporarily Pace Maker (TPM), Permanent Pace Maker (PPM).



PENDAHULUAN 5



Blok AV total merupakan kasus yang jarang terjadi dan berpotensi menimbulkan masalah serius pada kehamilan.1 Kasus ini lebih sering mengenai pria dibandingkan wanita, dan lebih jarang lagi terjadi pada wanita hamil.2 Laporan kasus mengenai blok AV total pada wanita hamil relatif sedikit. Putri Sekar Wiyati melaporkan data tercatat di RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tahun 2005-2009 angka kejadian hamil dengan penyakit jantung sebanyak 103 kasus, di mana, didapatkan kejadian hamil dengan gangguan irama jantung total AV (Atrioventrikular) blok sebanyak 1 kasus (1,7 %).18 Sedangkan untuk data angka kejadian kehamilan dengan gangguan irama jantung total AV (Atrioventrikular) blok di Indonesia belum pernah dilaporkan. Biasanya blok AV total yang ditemukan pada wanita hamil berhubungan dengan blok AV total kongenital. Pada 30 % kasus, blok AV total kongenital bisa asimptomatis dan tidak terdeteksi sampai usia dewasa atau pada saat orang tersebut hamil.4 Pada dasarnya, blok AV total jarang menimbulkan masalah obstetri khusus, kecuali terdapat penyakit jantung struktural penyerta.1 Pengalaman para ahli pada wanita yang memakai alat pacu jantung (Pace Maker) sebelum terjadi kehamilan telah banyak dilaporkan, tetapi terdapat informasi yang bervariasi mengenai manajemen pasien blok AV total yang terdeteksi pertama kali pada saat hamil atau menjelang melahirkan. Hanya sedikit laporan khusus yang membahas mengenai hal tersebut.1 Sehingga, sampai saat ini tidak ada pedoman khusus penatalaksanaan wanita hamil dengan blok AV total pada saat melahirkan. Meskipun pemasangan pacu jantung saat kehamilan terbukti aman dan pasien dapat melahirkan dengan aman, namun belum jelas bagaimana manajemen terbaik saat melahirkan untuk wanita dengan blok AV total dan tanpa pacu jantung.2 Di bawah ini akan dipaparkan satu pasien yang datang dalam keadaan belum inpartu dan didapatkan blok AV total yang baru pertama kali diketahui. Pasien kemudian dipasang pacu jantung sementara sebelum dilakukan operasi sectio cesaria (SC). Namun, pada saat akan 6



dilakukan sectio cesarean (SC), pada malam harinya pasien dilakukan pemasangan pacu jantung temporer (temporarily pace maker). Pada keesokan harinya pasien mengeluh kencengkenceng semakin sering dan saat dilakukan pemeriksaan dalam pasien dalam inpartu dimana didapatkan pembukaan 4 cm dan sekitar 35 menit kemudian pembukaan lengkap dan ibu mengeluh ingin mengejan serta 15 menit kemudian lahir bayi : perempuan, BBL : 2980 gram, A/S : 9/10/10 pemasangan pacu jantung temporer (temporarily pace maker) dilanjutkan selama 2 hari pasca melahirkan dan pasien menolak dilakukan pemasangan pacu jantung permanen (permanent pace maker) karena terkendala biaya dan tidak bisa ditanggung pihak asuransi kesehatan. KASUS Seorang wanita Ny. RLM, usia 25 tahun, dengan alamat di Karanganyar RT 009/RW005, Karanganyar, Demak, Jawa Tengah status pembiayaan Tanggungan Pribadi (pasien peserta Jamkesda), pasien rujukan dari RSUD Loekmonohadi Kudus tanggal 15 Maret 2019 pukul 15.00 wib, dengan diagnosa G1P0A0 25 tahun hamil 40 minggu 5 hari, janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul (PAP), punggung kiri, belum inpartu, maternal bradikardi, kelainan jantung (blok AV total). Saat diperiksa pasien tidak memiliki keluhan sesak napas, nyeri dada, maupun berdebar pada saat sekarang maupun saat sebelum pasien hamil. Pasien tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas sehari-hari maupun saat istirahat. Tidak pernah ada keluhan mual muntah, pusing, keluar keringat dingin, maupun pingsan pada saat hamil, maupun saat sebelum pasien hamil. Pasien selama ini kontrol kehamilan di bidan sebanyak 7 kali dan tidak pernah dikatakan ada kelainan. Pada kontrol kehamilan terakhir, didapatkan tekanan darah tinggi dan nadi tidak teratur, dan kemudian pasien dirujuk ke RSUD Loekmonohadi Kudus karena keluhan tersebut dan ditemukan blok AV total dari rekaman EKG. Riwayat pernikahan pasien menikah 1x selama 2 tahun. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama.. Selama kehamilan 7



pasien kontrol rutin ke bidan dan dokter spesialis kandungan sebanyak 1x untuk ultrasonografi (USG)., Riwayat pemakaian Kontrasepsi (KB) disangkal. Pasien menyangkal pernah memiliki penyakit hipertensi, kencing manis, sakit jantung, stroke, merokok, nyeri-nyeri sendi, atau penyakit autoimun sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, pasien tidak tampak sesak maupun kesakitan. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/70, nadi 50 x/menit reguler, respirasi 20 x/menit, suhu 36,8 ºC. Pada pemeriksaan fisik jantung: iktus kordis di ICS V MCL sinistra, S1S2 tunggal, tidak didapatkan murmur, ektrasistol maupun gallop. Pemeriksaan fisik paru suara dasar napas vesikuler di kedua lapangan paru, tidak ditemukan ronkhi maupun wheezing. Akral hangat, kering, dan merah pada keempat ekstremitas, tidak ditemukan edema pada keempat ekstremitas. Hasil pemeriksaan laboratorium di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang disajikan pada tabel 1. Hasil pemeriksaan EKG di IGD tanggal 15 Maret 2019 didapatkan blok AV total dengan irama lolos penghubung 47 x/menit dengan junctional escape rhytm (gambar 1). Pasien membawa hasil pemeriksaan electrocardiography (EKG) dari RSUD Loekmonohadi Kudus.



Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN



HASIL 8



Hb Leukosit Trombosit Hct Ureum Creatinin Protein urin Natrium Kalium Chlorida Magnesium Calcium PPT/APTT



12,3 9.200 214.000 36,3 10,2 0,7 Negatif 137 4,1 104 0,95 2,2 9,7 (c:11,3) / 28,4 (c:31,0)



Pasien didiagnosis dengan blok AV total tanpa gangguan hemodinamik. Saran dari bagian Kardiologi untuk pemasangan pacu jantung sementara / temporarily pace maker (TPM) transcutan dengan perlindungan tambahan berupa pemakaian apron dan exposure fluoroskopi yang disesuaikan jika aman dilakukan terminasi, rencana pemberian Dopamin 5 µg/kg/menit ~ 4,6 cc/jam Syringe pump, echocardiografi jika kondisi umum memungkinkan serta elektrocardiografi (EKG) tiap pagi. apabila tidak berhasil terpasang TPM, dan saran mode of delivery dengan sectio cesaria (SC). Tatalaksana pasien dari bagian Obgyn untuk pasien rencana dilakukan echocardiografi serta rencana terminasi kehamilan menunggu hasil echocardiografi serta untuk rencana terminasi dengan ILA (Intrathecal Labor Analgesia) atau rencana terminasi secara perabdominam.



Gambar 1. EKG pasien di IGD tanggal 15 Maret 2019



9



Gambar 2. EKG di R. Kamar Bersalin sebelum pemasangan Temporarily Pace Maker (TPM) tanggal 16 Maret 2019



Gambar 3. EKG di R. Kamar Bersalin tanggal 17 Maret 2019 saat pasien menjelang Persalinan



Gambar 4. EKG di R. Kamar Bersalin tanggal 17 Maret 2019 pasca Persalinan



Dalam perjalanannya pada tanggal 17 maret 2019 pada pukul 02.00 wib pasien dipasang TPM (temporarily pace maker) secara blind dengan menggunakan monitor EKG sebagai panduan di kamar operasi oleh bagian Kardiologi. Didapatkan : Rate : 80 bpm Output : 3 mA



10



Sensitivity : 3 mV Threeshold : 0,8 kA Pada tanggal tanggal 17 maret 2019 pukul 08.00 wib pasien mengeluh perut terasa kenceng-kenceng semakin sering. Kemudian saat dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan jalan lahir 4 cm dengan kulit ketuban (+) dan bagian bawah janin turun di HII. Pada pukul 08.30 wib pasien mengeluh ingin mengejan, terdapat tekanan pada anus serta vulva terbuka dan saat dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan sudah lengkap, kulit ketuban (+), bagian bawah janin kepala turun di HIII+, UUK (ubun-ubun kecil) depan kemudian pasien dipimpin mengejan serta dikosongkan kandung kemih 15 menit kemudian pada pukul 08.45 lahir bayi : perempuan, Berat Bayi Lahir : 2980 gram, A/S : 9/10/10 dengan lama persalinan + 1 jam dengan jumlah perdarahan : + 100 cc dengan tanda-tanda vital pasca melahirkan : TD : 110/70 mmHg, HR : 75 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 37 ’C. dan dari TS Kardiologi pasien dijadwalkan untuk dilakukan pemasangan permanent pace make maker (PPM) minggu depan (7 hari pasca melahirkan), dopamine dihentikan serta dilakukan echocardiografi jika kondisi umum pasien memungkinkan serta tidak ada kontraindikasi ibu untuk menyusui serta dilakukan electrokardiografi ulang pasca melahirkan. Pada tanggal 18 maret 2019 pasien menolak untuk dilakukan pemasangan permanent pace make maker (PPM) serta dilakukan echocardiografi dikarenakan kesulitan pembiayaan karena pasien terdaftar sebagai pasien umum atau tanggungan pribadi. Kemudian, pada pukul 21.10 wib dari Bagian Kardiologi dilakukan stand by off Temporarily Pace Maker (TPM) dan keesokan harinya pada tanggal 19 maret 2019 pukul 06.00 wib dilakukan pelepasan Temporarily Pace Maker (TPM). Setelah pelepasan TPM didapatkan tanda-tanda vital : TD : 121/61 mmHg, HR : 42 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T : 36 ‘C serta dari Bagian Kardiologi dilanjutkan evaluasi serta pengawasan kondisi pasien dan diusulkan pindah ruang perawatan nifas serta pemberian salbutamol 4 mg/8 jam. Pasien karena keterbatasan serta kesulitan biaya 11



juga dari pihak RSUP Dr. Kariadi dikonsulkan ke bagian Social Worker untuk mendapatkan solusi serta penjelasan tentang ketentuan pembiayaan serta persyaratan mengurus asuransi kesehatan karena pasien saat ini terdaftar sebagai peserta jaminan kesehatan daerah (Jamkesda) Kabupaten Demak dan untuk pengelolaan di RSUP Dr. Kariadi pasien terdaftar sebagai pasien umum atau tanggungan pribadi. Tanggal 20 Maret 2019 pasien dipulangkan serta disarankan untuk mengurus BPJS segera serta pemberian informasi tentang kondisi pasien jika sewaktu-waktu mengalami perburukan kondisi serta kontrol rutin sesuai jadwal. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital sebelum pulang didapatkan hasil : TD : 110/60 mmHg, HR : 52 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 36,8 ’C serta status internus dalam batas normal dari pemeriksaan obstetric didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, pengeluaran pervaginam lochea rubra, ASI keluar banyak, BAB dan BAK tidak ada keluhan.



PEMBAHASAN Aritmia secara umum merupakan gangguan pembentukan dan/atau penghantaran impuls. Blok AV total tergolong dalam gangguan penghantaran impuls listrik jantung, di mana tidak ada impuls atrium yang diteruskan ke ventrikel, sehingga terjadi disosiasi antara atrium dan ventrikel.5,6 Blok AV total dapat merupakan kelainan kongenital maupun didapat. Berbagai proses patologis yang menyebabkan infiltrasi, fibrosis, ataupun hilangnya kesinambungan sistem konduksi yang normal akan menghasilkan blok AV total. Pada blok AV total kongenital, kelainan yang terjadi biasanya berada pada level nodus atrioventrikular (AV node). Pasien umumnya relatif asimptomatis pada keadaan istirahat, dan dapat timbul gejala klinis dengan latihan fisik, karena detak jantung tidak dapat meningkat sebagai kompensasi meningkatnya kebutuhan pada saat latihan. Apabila tidak didapatkan kelainan struktural jantung, blok AV 12



total kongenital seringkali disebabkan oleh antibodi maternal terhadap antigen SS-A (Ro) dan SS-B (La).6,7,8 Penyebab didapat dari blok AV total antara lain akibat proses degeneratif; infark miokard akut (yang mengenai dinding inferior atau septal ventrikel kiri, atau infark ventrikel kanan); obat-obatan seperti digitalis, beta blocker, amiodarone, dan calcium channel blocker; infeksi seperti endokarditis terutama yang mengenai katup aorta, penyakit inflamasi (miokarditis); penyakit kolagen vaskular; neuromiopati; iatrogenik post operasi bedah jantung, tindakan kateterisasi jantung, atau ablasi nodus AV dan trauma.7,8,9 Secara teori, perubahan fisiologi selama kehamilan dapat mencetuskan masalah kardiovaskular yang kompleks. Volume intravaskuler yang meningkat selama kehamilan akan meningkatkan pre load ventrikel, dan selanjutnya meningkatkan kontraktilitas jantung.10 Peningkatan stroke volume yang disertai hipervolemia akibat kehamilan, berpotensi membahayakan pasien. Hipervolemia pada kehamilan ini dan meningkatnya stimulasi vagal akibat uterus gravida dapat menyebabkan blok AV total yang didapat pada kehamilan. Sehingga, kemungkinan kehamilan sebagai penyebab blok AV total menjadi perhatian utama dalam mempelajari kasus blok AV total yang didapat pada wanita hamil.3 Meskipun kehamilan jarang blok AV total, namun beberapa laporan menunjukkan adanya kasus blok AV total yang didapat pada saat hamil. Apabila blok AV total diketahui pertama kali pada saat hamil, biasanya keadaan ini sudah terjadi sebelumnya, namun asimptomatis, dan kehamilan menyebabkan timbulnya gejala klinis pada pasien.10 Pada pasien ini, penyebab blok AV total diduga akibat kelainan kongenital, yang asimptomatis dan tidak terdeteksi selama periode pemeriksaan ante natal maupun saat kehamilan sebelumnya. Karena tidak ada data detak jantung maupun rekaman EKG pasien sebelum kehamilan dan hanya pada saat pasien datang ke rumah sakit, kami tidak dapat menarik kesimpulan definitif mengenai hubungan kausal antara kehamilan dan gangguan 13



konduksi yang terjadi. Namun mungkin saja blok AV total menjadi manifest selama hamil akibat perubahan hemodinamik orang hamil. Blok AV total ini tidak menghilang setelah kehamilan berakhir, dan tetap berlangsung. Blok AV total memiliki persentase klinis yang beragam. Terkadang pasien bisa asimptomatis. Pasien-pasien dengan irama lolos penghubung (komplek QRS sempit pada rekaman EKG), dapat hanya memiliki gejala minimal akibat adanya hipoperfusi jaringan, seperti mudah lelah, atau pusing. Gejala klinis yang lebih berat, biasanya irama lolosnya berasal dari ventrikel (dengan komplek QRS lebar), contohnya sinkop, dyspnea, nyeri dada berat, dan kematian mendadak.6 Tiga puluh persen kasus blok AV kongenital tetap tidak terdeteksi sampai usia dewasa, dan mungkin saja terdeteksi pertama kali saat kehamilan. Isolated congenital complete heart block memiliki outcome yang beragam selama kehamilan, terutama apabila irama lolosnya memiliki kompleks QRS yang sempit.11 Wanita dengan blok AV total kongenital memiliki toleransi yang baik terhadap kehamilan, meskipun keterbatasan respon denyut jantung akan mempersulit kemampuan jantung untuk meningkatkan cardiac output. Hal ini penting terutama karena pasien-pasien semacam ini biasanya memiliki ukuran ventrikel kiri yang mengalami dilatasi ringan, stroke volume yang tinggi pada kondisi tidak hamil, serta kapasitas peningkatan volume akhir diastolik dan stroke volume yang terbatas meskipun terjadi ekspansi volume intravaskular yang cukup besar pada awal kehamilan. Pada wanita dengan gestasi multipel, cardiac output lebih meningkat dibandingkan dengan kehamilan tunggal, dan peningkatan detak jantung ibu dan kontraktilitas pada kasus seperti ini menunjukkan bahwa terjadi penurunan cardiac reserve.1 Pada kehamilan normal, curah jantung mulai meningkat pada minggu kelima kehamilan, dan terus meningkat sampai 45 % saat pertengahan kehamilan. Peningkatan ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan hemodinamik orang hamil. Setelah periode tersebut, 14



curah jantung akan relatif lebih stabil dan tidak ada perubahan yang terlalu bermakna terhadap curah jantung. Baik denyut jantung dan stroke volume berperan dalam peningkatan curah jantung pada kehamilan ini. Denyut jantung akan meningkat pada minggu kelima kehamilan, dan terus meningkat sampai usia usia kandungan 32 minggu. Peningkatan stroke volume mulai terjadi pada usia kehamilan 8 minggu, dan meningkat paling maksimal di usia kehamilan 20 minggu.12 Pasien dengan blok AV total tidak dapat terjadi peningkatan denyut jantung, sehingga peningkatan curah jantung hanya tergantung pada stroke volume saja.2 Ini adalah salah satu penjelasan mengapa sebagian pasien blok AV total tetap asimptomatis selama kehamilan berlangsung, dan sebagian lagi mengalami serangan Adams-Stokes. Selain itu, belum jelas apakah status hemodinamik wanita hamil dengan blok AV total yang tidak dipasang pacu jantung akan tetap stabil pada saat persalinan berlangsung dan pada masa setelah persalinan, di mana seringkali kerja jantung meningkat dan terjadi pendarahan akut pada periode tersebut.12 Pasien pada kasus ini tidak memiliki gejala klinis selama kehamilan berlangsung maupun sebelum hamil. Setelah proses persalinan, tidak ada perubahan tanda hemodinamik yang bermakna pada pasien di atas. Pada pemeriksaan fisik, nadi pasien blok AV total akan didapatkan bradikardi. Disinkroni atrioventrikular dapat menyebabkan perubahan relatif posisi katup mitral dan triskupid pada saat penutupan atau pembukaannya, sehingga intensitas suara jantung pertama (S1) dapat bervariasi, atau dapat terdengar suara galop atrial (S4), murmur ejeksi esistolik katup semilunar, dan murmur regurgitan katup atrioventrikular.7,13 Pada pemeriksaan pulsasi vena leher, dapat terdeteksi gelombang a dan gelombang cv yang prominen, dan diagnosis blok AV terkadang dapat ditegakkan apabila didapatkan temuan tersebut. Pulsasi alteri karotis dapat bervariasi volume dan kecepatannya. Apabila pada 15



pemeriksaan dada ditemukan ronki, hal ini mencerminkan terjadinya peningkatan tekanan vena pulmonalis dan regurgitasi katup jantung, dan bukan merupakan gambaran disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel. Hepar dapat membesar dan teraba pulsasi, oleh karena terjadi transmisi dari gelombang vena sentral. Edema perifer bisa terjadi apabila AV disinkroninya sudah kronis.7 Pada pasien di atas temuan pemeriksaan fisik yang didapatkan hanya bradikardi. Tidak ditemukan kelainan dalam pemeriksaan fisik lainnya. Gambaran elektrokardiogram (EKG) blok AV total ditandai oleh disosiasi gelombang P dan kompleks QRS.5,9 Blok AV total dapat terjadi sebagai akibat dari blok di tingkat simpul AV atau level serabut His sampai dengan Purkinje. Pada pasien dengan blok pada level simpul AV, irama lolosnya biasanya irama lolos penghubung, dengan kompleks QRS yang sempit dengan denyut 40-60 x/menit. Pada blok AV total yang terjadi akibat penyakit di level HisPurkinje, irama lolosnya berasal dari ventrikel, dengan interval QRS yang lebar dan denyut 2040 x/menit.7,9 Pada pasien dengan gejala paroksismal sinkop dan tidak didapatkan konduksi yang abnormal pada EKG, maka dapat dilakukan pemantauan EKG yang lebih panjang dalam 24-48 jam dengan rekaman Hotler.9 Pasien kasus ini blok AV total ditegakkan dengan rekaman EKG pasien yang menunjukkan dengan irama lolos penghubung 47 x/menit dengan junctional escape rhytm. Langkah pertama penatalaksanaan pasien dengan gangguan konduksi AV adalah mengidentifikasi penyebab reversibel dari gangguan konduksi AV. Penggunaan obat-obatan yang diduga menjadi penyebab blok AV total harus dihentikan, koreksi kelainan elektrolit dan pengobatan infeksi harus dilakukan terlebih dahulu sebelum mempertimbangkan pemasangan pacu jantung permanen. Pada pasien yang hemodinamikanya tidak stabil dan tidak respon terhadap obat-obatan seperti atropin atau isoprenalin, maka pemasangan pacu jantung temporer



16



dapat diberikan sampai blok AV total teratasi, atau dapat dilanjutkan dengan pemasangan pacu jantung permanen.7 Pada pasien yang asimptomatis, pemasangan pacu jantung suportif selama kehamilan biasanya tidak diperlukan. Persalinan per vaginam tidak memiliki risiko yang tinggi pada ibu dengan blok AV total kongenital, kecuali terdapat kontraindikasi secara obstetri.11 Pasien yang simptomatis di trimester pertama dan kedua, pemasangan pacu jantung permanen merupakan terapi pilihan utama, dan dapat dilakukan di bawah panduan alat echocardiography. Pasien simptomatis yang datang pada saat kehamilan hampir aterm, disarankan dipasang pacu jantung sementara dilanjutkan dengan induksi kelahiran secepat mungkin, untuk menghindari komplikasi akibat pemasangan pacu jantung sementara yang terlalu lama.1 Beberapa laporan mengenai pemasangan pacu jantung sementara “profilaksis” untuk persalinan pasien blok AV total tanpa memperdulikan ada atau tidaknya gejala klinis pasien, nampaknya memiliki outcome yang baik. Namun, serial pasien yang dilaporkan tersebut tidak membahas mengenai waktu yang tepat untuk melakukan pemasangan pacu jantung sementara, dan denyut jantung yang cukup untuk persalinan berlangsung. Selain itu, tidak pernah diketahui apakah pacu jantung sementara tersebut benar-benar diperlukan karena tidak mencantumkan indikasi atau pertimbangan pengambilan keputusan melakukan pemasangan pacu jantung tersebut.12 Pada pasien blok AV total dengan interval QT yang memanjang, atau abnormalitas atrium kiri pada rekaman EKG, memiliki insiden kematian mendadak yang lebih tinggi. Pada pasien seperti ini disarankan pemasangan pacu jantung permanen profilaksis untuk menurunkan risiko kematian mendadak.14 Pasien kasus ini dilakukan pemasangan pacu jantung sementara sesaat sebelum dilakukan terminasi kehamilan. Hal ini dikarenakan untuk menghindari terjadinya gangguan hemodinamik pada saat persalinan berlangsung maupun pada masa setelah persalinan.



17



Persalinan pada pasien dengan blok AV total dapat dipersulit dengan terjadinya sinkop atau kejang karena bertambah lambatnya detak jantung akibat manuver Valsava. Hal ini dapat terjadi selama kontraksi uterus yang terlalu kuat saat kala II persalinan. Persalinan pada kasus seperti ini disarankan dengan posisi lateral dekubitus untuk meminimalisir bearing down, dan mempercepat kala II dengan menggunakan alat forcep. Operasi sectio cesar (SC) memiliki risiko perdarahan dan volume shifting yang lebih besar dibandingkan dengan persalinan normal, oleh karena itu prosedut operasi SC seharusnya dilakukan atas inikasi obstetri atau fetal.1 Pemberian analgetik epidural elektif dipercaya sebagian ahli dapat menstabilkan hemodinamik maternal selama proses persalinan berlangsung. Pada persalinan normal kala I tanpa analgetik epidural, curah jantung basal akan meningkat sampai 12 % saat kontraksi terjadi. Curah jantung ini dapat meningkat progresif sampai 34 % pada saat terjadi dilatasi seviks maksimal. Perubahan curah jantung ini dapat berkurang dengan pemberian analgetik epidural, yang juga memiliki keuntungan lain untuk mengurangi nyeri saat persalinan berlangsung.12,15 Pada pasien ini, persalinan berlangsung melalui pervaginam (spontan). Secara teori, blok AV total yang asimptomatis dapat menjalani persalinan per vaginam dengan kala II yang dipercepat dan bantuan pemberian analgetik epidural untuk mengurangi beban jantung dan nyeri saat persalinan. Perubahan hemodinamik pada kehamilan diketahui dapat berubah kembali menjadi seperti sebelum hamil setelah pasien melahirkan. Perubahan variabel hemodinamik ini dapat mempengaruhi gejala pasien selama kehamilan, sehingga status simptomatis pasien harus dinilai kembali pada periode post partum sebelum melakukan pemasangan pacu jantung permanen.1 Pada beberapa laporan kasus pasien dengan blok AV total, terdapat insiden sinkop yang tidak terduga yang cukup tinggi, penurunan denyut jantung secara gradual, dan tingginya 18



insiden regurgitasi katup miral, sehingga direkomendasikan pemasangan pacu jantung permanen bahkan pada pasien yang asimptomatis sekalipun.16 Indikasi terapi resinkronisasi jantung pada kelainan jantung kongenital dapat dilihat pada tabel 2. Pada pasien di atas, keadaan hemodinamik pasien tetap baik sebelum, selama, dan setelah persalinan. Namun gambaran EKG blok AV total menetap bahkan setelah 12 hari perawatan. Oleh karena itu pasien selanjutnya dilakukan pemasangan pacu jantung permanen. Tabel 2. Indikasi Terapi Resinkronisasi Jantung pada kelainan jantung kongenital Rekomendasi*



Kelas



Tingkat bukti klinis



I



C



I



B



I



C



IIa



C



IIb



B



IIb



C



TRJ diharuskan pada: 1. Blok AV kongenital. Pasien dengan blok AV derajat tinggi dan blok AV total baik simtomatik maupun asimtomatik dengan adanya risiko seperti: disfungsi ventrikel, pemanjangan interval QTc, ektopi ventrikular, laju irama pengganti dengan QRS lebar, laju ventrikel 10 hari 3. Disfungsi nodus sinus. Implantasi APJP diindikasikan pada DNS yang simtomatik, meliputi sindrom bradi-takikardia, dimana gejala berhubungan dengan keadaan bradikardia Pemacuan dianjurkan pada: 1. Blok AV pascabedah pada kelainan jantung bawaan. Implantasi APJP dapat dipertimbangkan pada keadaan blok bifasikuler persisten (dengan atau tanpa pemanjangan PR) berhubungan dengan blok AV transien ataupun total. Pemacuan diperbolehkan pada: 1. Blok AV kongenital. Implantasi APJP dapat dipertimbangkan pada pasien asimtomatik dengan blok derajat tinggi dan blok AV total pada keadaan tidak adanya risiko 2. Disfungsi nodus sinus. Implantasi APJP dapat berguna pada pasien asimtomatik dengan denyut jantung istirahat