Berita Acara Pemeriksaan Santri 2021 [PDF]

Citation preview

PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 1 dari 8



BERITA ACARA PELAPORAN NOMOR: ___/ BAP/ KEP-DQB/ ___/ 20____ Pada hari/ Tanggal : …………………………………….………………………………… Tempat



: …………………………………….…………………………………



telah memberikan laporan atas nama: Nama



: …………………………………….…………………………………



Status



: …………………………………….…………………………………



Selanjutnya disebut PELAPOR, terkait pelanggaran tata tertib sebagai berikut: 1. Pelanggaran



: …………………………………….…………………………………



2. Terlapor



: …………………………………….…………………………………



3. Waktu



: …………………………………….…………………………………



4. Tempat



: ………………………………….……………………………………



5. Saksi/ Barang Bukti



: …………………….…………………………………………………



Demikian Berita Acara Pelaporan ini dibuat, untuk kemudian ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Penerima Laporan



Pelapor



……………………….



…………………… Bandung, …………………… Kepala Kepengasuhan Mengetahui,



Achmad Fauzi, S.Pd.I., M.Pd. NIK. 890807001



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 2 dari 8



KRONOLOGIS KEJADIAN “VERSI PELAPOR” Hari/ Tanggal Penulisan: _____________________ Dengan ini saya ___________________ bersumpah Demi Allah, bahwa apa yang saya sampaikan berikut ini adalah kejadian nyata/ fakta yang sebenarnya. Jika saya berdusta atau berbohong, maka saya siap menerima konsekuensi, baik dari Allah Swt. maupun dari pihak yang berwajib. Waktu



Saksi/ Bukti



Urutan Kejadian



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 3 dari 8



BERITA ACARA KESAKSIAN NOMOR: ___/ BAP/ KEP-DQB/ ___/ 20____ Pada hari/ Tanggal : …………………………………….………………………………… Tempat



: …………………………………….…………………………………



telah memberikan laporan atas nama: Nama



: …………………………………….…………………………………



Status



: …………………………………….…………………………………



Selanjutnya disebut SAKSI, terkait pelanggaran tata tertib sebagai berikut: 1. Pelanggaran



: …………………………………….…………………………………



2. Terlapor



: …………………………………….…………………………………



3. Waktu



: …………………………………….…………………………………



4. Tempat



: ………………………………….……………………………………



5. Barang Bukti



: …………………….…………………………………………………



Demikian Berita Acara Kesaksian ini dibuat, untuk kemudian ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Penerima Laporan



Saksi



……………………….



…………………… Bandung, …………………… Kepala Kepengasuhan Mengetahui,



Achmad Fauzi, S.Pd.I., M.Pd. NIK. 890807001



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 4 dari 8



KRONOLOGIS KEJADIAN “VERSI SAKSI” Hari/ Tanggal Penulisan: _____________________ Dengan ini saya ___________________ bersumpah Demi Allah, bahwa apa yang saya sampaikan berikut ini adalah kejadian nyata/ fakta yang sebenarnya. Jika saya berdusta atau berbohong, maka saya siap menerima konsekuensi, baik dari Allah Swt. maupun dari pihak yang berwajib. Waktu



Saksi/ Bukti



Urutan Kejadian



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 5 dari 8



BERITA ACARA KLARIFIKASI/ LAPORAN NOMOR: ___/ BAP/ KEP-DQB/ ___/ 20____ Pada hari/ Tanggal : …………………………………….………………………………… Tempat



: …………………………………….…………………………………



telah memberikan klarifikasi/ laporan atas nama: Nama



: …………………………………….…………………………………



Status



: …………………………………….…………………………………



Selanjutnya disebut KORBAN, terkait pelanggaran tata tertib sebagai berikut: 1. Pelanggaran



: …………………………………….…………………………………



2. Terlapor



: …………………………………….…………………………………



3. Waktu



: …………………………………….…………………………………



4. Tempat



: ………………………………….……………………………………



5. Saksi



: …………………….…………………………………………………



Demikian Berita Acara Klarifikasi/ Laporan ini dibuat, untuk kemudian ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Penerima Laporan



Korban



……………………….



…………………… Bandung, …………………… Kepala Kepengasuhan Mengetahui,



Achmad Fauzi, S.Pd.I., M.Pd. NIK. 890807001



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 6 dari 8



KRONOLOGIS KEJADIAN “VERSI KORBAN/ PELAPOR” Hari/ Tanggal Penulisan: _____________________ Dengan ini saya ___________________ bersumpah Demi Allah, bahwa apa yang saya sampaikan berikut ini adalah kejadian nyata/ fakta yang sebenarnya. Jika saya berdusta atau berbohong, maka saya siap menerima konsekuensi, baik dari Allah Swt. maupun dari pihak yang berwajib. Waktu



Saksi/ Bukti



Urutan Kejadian



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 7 dari 8



BERITA ACARA KLARIFIKASI NOMOR: ___/ BAK/ KEP-DQB/ ___/ 20____ Pada hari/ Tanggal : …………………………………….………………………………… Tempat



: …………………………………….…………………………………



telah memberikan klarifikasi atas nama: Nama



: …………………………………….…………………………………



Status



: …………………………………….…………………………………



Selanjutnya disebut TERDUGA/ TERLAPOR, terkait pelanggaran tata tertib sebagai berikut: 1. Pelanggaran



: …………………………………….…………………………………



2. Korban



: …………………………………….…………………………………



3. Waktu



: …………………………………….…………………………………



4. Tempat



: ………………………………….……………………………………



Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat, untuk kemudian ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Penerima Laporan



Terduga/ Terlapor



……………………….



…………………… Bandung, …………………… Kepala Kepengasuhan Mengetahui,



Achmad Fauzi, S.Pd.I., M.Pd. NIK. 890807001



PESANTREN TAHFIZH DAARUL QURAN BANDUNG



Tanggal: Juli 2020



DIVISI KEPENGASUHAN



No. Dokumen PTDQB-KEP-KOMDIS



BERITA ACARA PEMERIKSAAN



Ed. Rev.: 1/1



Hal: 8 dari 8



KRONOLOGIS KLARIFIKASI “VERSI TERDUGA/ TERLAPOR” Hari/ Tanggal Penulisan: _____________________ Dengan ini saya ___________________ bersumpah Demi Allah, bahwa apa yang saya sampaikan berikut ini adalah kejadian nyata/ fakta yang sebenarnya. Jika saya berdusta atau berbohong, maka saya siap menerima konsekuensi, baik dari Allah Swt. maupun dari pihak yang berwajib. Waktu



Saksi/ Bukti



Urutan Kejadian