Berita Acara Pengamanan Psikotropika [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PENYERAHAN UNTUK PENGAMANAN OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA Pada hari ini.........................tanggal……………………Bulan……………….tahun………………..sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara izin apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek Nama Apotek Alamat Apotek Dengan disaksikan oleh : 1. Nama NIK Jabatan 2. Nama NIK Jabatan



: Muhsin Mukhtar S. Farm., Apt : Apotek Penuin : Ruko Baloi Kusuma Blok A No 3



: : : : : :



Telah melakukan melakukan penyerahan untuk pengamanan 1. Resep-resep dari tanggal……………………………………...………………………………..sampai dengan tanggal……………………………………………………….…..berjumlah………………..………………...lembar. 2. Obat Psikotropika sebagai mana tercantum dalam daftar yang terlampir 3. Kunci lemari penyimpanan psikotropika sebanyak…………………………….buah 4. Lain-lain yang anggap perlu Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 dan diberikan kepada: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala DInas Kesehatan Provinsi 4. Arsip Apotek



Saksi-saksi



1. ………………………………………. NIP 2. ………………………………………... NIP



Batam, 28 Januari 2019 Yang membuat Berita Acara



Muhsin Mukhtar, S. Farm., Apt SIPA : 235/SIPA/YANKESFAR-2/IV/2016



DAFTAR PERINCIAN OBAT PSIKOTROPIKA YANG DISERAHTERIMAKAN No



Nama Obat



Saksi-saksi



1. ………………………………………. NIP 2. ………………………………………... NIP



Jumlah



Keterangan



Batam, 28 Januari 2019 Yang membuat Berita Acara



Muhsin Mukhtar, S. Farm., Apt SIPA : 235/SIPA/YANKESFAR-2/IV/2016