Berita Acara Pengambilan Sampel Air [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL AIR



Pada hari ini ………………...... Tanggal ………………........Bulan ………………………Tahun Dua Ribu Tiga Belas,Pukul…………………..WIB di Kecamatan Tewang S.Garing,kami yang bertanda tangan dibawah ini :



1. Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan 2. Nama Pangkat/Gol Jabatan 3. Nama Pangkat/Gol Jabatan 4. Nama Pangkat Jabatan



: FERISO,SE / 19650616 199603 1 003 : Pembina/IV.a : Kepala Bidang Pencegahan Dampak Lingkungan : FREDY TRI MULYONO,ST / 19801109 200804 1 003 : Penata Muda TK I / III.b : Plt.Kasubbid Penelitian dan Laboratorium : RINI WAHYUNINGSIH,A.Md / 19861207 201001 2 003 : Pengatur / II.c : Pelaksana subbid Penelitian dan Laboratorium : MULIATI,S.Pd :: Staf subbid Penelitian dan Laboratorium



Berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Katingan Nomor :………………………………………………………………………………… Tanggal ……… November 2013 telah melakukan Pengambilan sampel Air sungai Katingan di Pendahara Kecamatan Tewang S.Garing dan sekitarnya.Dari Hasil Pengambilan Sampel air tersebut diketahui kuliatas air untuk parameter lapangan sebagai berikut :



1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



Demikian berita acara pengambilan Sampel air dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah jabatan.



SAKSI-SAKSI : Tim Pemantauan Kualitas Lingkungan Badan Lingkungan Hidup kabupaten Katingan



1. Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan



: FERISO,SE / 19650616 199603 1 003 : Pembina/IV.a : Ketua Tim



Ttd 2. Nama Pangkat/Gol Jabatan



: : FREDY TRI MULYONO,ST / 19801109 200804 1 003 : Penata Muda TK I / III.b : Anggota



Ttd 3. Nama Pangkat/Gol Jabatan



: : RINI WAHYUNINGSIH,A.Md / 19861207 201001 2 003 : Pengatur / II.c : Anggota



Ttd 4. Nama Pangkat/Gol Jabatan



: : MULIATI,S.Pd :: Anggota



Ttd



:



Pihak Kecamatan Tewang S.Garing 1. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ttd



: : : : :



BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL AIR



Pada hari ini ………………...... Tanggal ………………........Bulan ………………………Tahun Dua Ribu Tiga Belas,Pukul…………………..WIB di Kecamatan Katingan tengah,kami yang bertanda tangan dibawah ini :



5. Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan 6. Nama Pangkat/Gol Jabatan 7. Nama Pangkat/Gol Jabatan 8. Nama Pangkat Jabatan



: FERISO,SE / 19650616 199603 1 003 : Pembina/IV.a : Kepala Bidang Pencegahan Dampak Lingkungan : FREDY TRI MULYONO,ST / 19801109 200804 1 003 : Penata Muda TK I / III.b : Plt.Kasubbid Penelitian dan Laboratorium : RINI WAHYUNINGSIH,A.Md / 19861207 201001 2 003 : Pengatur / II.c : Pelaksana subbid Penelitian dan Laboratorium : MULIATI,S.Pd :: Staf subbid Penelitian dan Laboratorium



Berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Katingan Nomor :………………………………………………………………………………… Tanggal ……… November 2013 telah melakukan Pengambilan sampel Air sungai Katingan di Tumbang Samba Kecamatan Katingan Tengah dan sekitarnya.Dari Hasil Pengambilan Sampel air tersebut diketahui kuliatas air untuk parameter lapangan sebagai berikut :



1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….



Demikian berita acara pengambilan Sampel air dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah jabatan.



SAKSI-SAKSI : Tim Pemantauan Kualitas Lingkungan Badan Lingkungan Hidup kabupaten Katingan



5. Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan



: FERISO,SE / 19650616 199603 1 003 : Pembina/IV.a : Ketua Tim



Ttd 6. Nama Pangkat/Gol Jabatan



: : FREDY TRI MULYONO,ST / 19801109 200804 1 003 : Penata Muda TK I / III.b : Anggota



Ttd 7. Nama Pangkat/Gol Jabatan



: : RINI WAHYUNINGSIH,A.Md / 19861207 201001 2 003 : Pengatur / II.c : Anggota



Ttd 8. Nama Pangkat/Gol Jabatan



: : MULIATI,S.Pd :: Anggota



Ttd



:



Pihak Kecamatan Katingan Tengah 2. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ttd



: : : : :