Biodata Peserta Olimpiade Guru Dan Siswa [PDF]

Citation preview

Biodata Peserta



DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. KARAWANG BIDANG PENDIDIKAN OLIMPIADE GURU NASIONAL ( OGM ) SMP TINGKAT KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2017 ( Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas )



1. Nama (lengkap) 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. NIP 4. Pangkat/Gol. Ruang 5. NUPTK 6. Jenis Kelamin 7. Agama 8. Mengajar Mapel 9. Asal Sekolah 10. Alamat Sekolah



11. Alamat Rumah



12. Prestasi yang telah Diraih sebelumnya



: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Kec. ………………………………. Kab ……………………………………….. Telp,/ Fax ( ……. ) ……………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Kec. ………………………………. Kab ……………………………………….. Telp,/ Fax ( ……. ) ……………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. Karawang,



2017



Pas Photo 3x4



( ………………………………………..……… )



DAFTAR OGN SMP TINGKAT KABUPATEN TAHUN 2017



No



Nama Guru



1



Ria Merdekawati, S.Pd



2



Dra. Titin Nulianti



3



Abduurahman, S.Pd



4



Andri Kusnayadi S, S.Pd



Karawang,



Tempat, Tgl. Lahir



NIP / Pangk



Tasikmalaya, 17 Agustus 1971



19710817 200003 2 00



Karawang, 30 September 1965



19650930 200701 2 0



Karawang, 7 Januari 1979



19790107 200801 1 0



Karawang, 24 Oktober 1978



April 2017



Hj. FARIDA IRIANTINI, S.Pd.M.M.



19781024 201407 1 001



Biodata Peserta



DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB. KARAWANG BIDANG PENDIDIKAN OLIMPIADE SAINS NASIONAL ( OSN ) SISWA SMP TINGKAT KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2018 ( Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas )



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama (lengkap) NISN Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kelas Asal Sekolah Nama Orang tua Alamat Sekolah



10. Alamat Siswa



11. Prestasi yang telah Diraih sebelumnya



: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Kec. ………………………………. Kab ……………………………………….. Telp,/ Fax ( ……. ) ……………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Kec. ………………………………. Kab ……………………………………….. Telp,/ Fax ( ……. ) ……………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. Karawang,



2018



Pas Photo 3x4



( ………………………………………..……… )



Lampiran



: Surat Kepala Disdiokpora Kab. Karawang Nomor : 421.2 / - SMP Tanggal :



DAFTAR PESERTA SELEKSI SISWA SMP BERPRESTASI TINGKAT KABUPATEN TAHUN 2018



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



NAMA SISWA



Tempat, Tgl. Lahir



NIS/NISN



Asal Sekolah