Blangko Ijin Iakmi [PDF]

Citation preview

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek Tenaga Kesehatan Masyarakat Kepada Yth,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Di_ PURWOREJO Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap



: ............................................................................................................



Alamat rumah



: ............................................................................................................



Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................................ Jenis Kelamin



: Perempuan/ Laki – laki



Pendidikan



: ............................................................................................................



Tahun lulus



: ............................................................................................................



No. STR/SIB/SerKom: ...........................................................berlaku s/d................................ Tempat bekerja



: ............................................................................................................



Wilayah Puskesmas



: ............................................................................................................



No.Telp./HP



: ............................................................................................................



Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 46 Tahun 2013 dengan ini mengajukan permohonan REKOMENDASI sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat Pada : ......................................................................................................................... Alamat : ........................................................................................................................ Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Foto copy STR/ yang masih berlaku dan dilegalisir asli 2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP); 3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek bermeterai 4. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Masyarakat akan berpraktek 5. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 1( satu ) lembar; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAKMI) asli berdasarkan nama pemohon; 7. Foto copy KTP yang masih berlaku; 8. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi tenaga PNS/PTT; Demikian atas dikabulkannya permohonan diucapkan terima kasih.



Purworejo,………………………. Pemohon,



…………………………



Perihal



: Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek Tenaga Kesehatan Masyarakat Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo Di_ PURWOREJO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap



: ............................................................................................................



Alamat rumah



: ............................................................................................................



Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................................ Jenis Kelamin



: Perempuan/ Laki – laki



Pendidikan



: ............................................................................................................



Tahun lulus



: ............................................................................................................



No. STR/SIB/SerKom: ...........................................................berlaku s/d................................ Tempat bekerja



: ............................................................................................................



Wilayah Puskesmas



: ............................................................................................................



No.Telp./HP



: ............................................................................................................



Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 46 Tahun 2013 dengan ini mengajukan permohonan IZIN PRAKTIK sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat Pada : ......................................................................................................................... Alamat : ........................................................................................................................ Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Foto copy STR/ yang masih berlaku dan dilegalisir asli 2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP); 3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek bermeterai 4. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Masyarakat akan berpraktek 5. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 1( satu ) lembar; 6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kabupaten Purworejo 7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAKMI) asli berdasarkan nama pemohon; 8. Foto copy KTP yang masih berlaku; 9. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi tenaga PNS/PTT; Demikian atas dikabulkannya permohonan diucapkan terima kasih.



Purworejo,………………………. Pemohon,



…………………………



Contoh form SURAT PERNYATAAN



Nama Tempat, tanggal lahir Alamat Rumah No.STR/SerKom Pendidikan Status



: : : : masa berlaku s/d : : Kesehatan Masyarakat PNS/NON PNS/PTT



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik di (alamat praktek lengkap) puskesmas ------------ dan dalam menjalankan praktik akan patuh dan mentaati peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.



Purworejo, ............................................... Mengetahui, Yang Menyatakan, Kepala UPT Puskesmas Setempat ......................................... Materai Rp.6.000



............................................................



.......................................................



Swasta.



KOP SARKES SETEMPAT



SURAT PERNYATAAN Nomor :



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : menyatakan bahwa Nama Pendidikan terakhir Tahun lulus Jabatan Status No.STR/SerKom



: : : : : Tenaga KESMAS PNS/PTT/NON PNS : berlaku s/d



benar – benar bekerja di (Nama SarKes), yang ditugaskan untuk membantu memberikan pelayanan sesuai kompetensi dan kewenangannya. Surat Pernyataan ini buat guna mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat di (Nama dan alamat SarKes) . Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Purworejo,………………………. Kepala Sarkes



………………………… NIP.



Contoh form 1. KOP IAKMI



SURAT REKOMENDASI No. : ......................................................... Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus menerangkan bahwa : Nama Tempat, tanggal lahir Alamat Rumah No.STR/SerKom Pendidikan Status



IAKMI Cabang Kabupaten Purworejo,



: : : : masa berlaku s/d : : Tenaga KESMAS/PNS/NON PNS/PTT



bahwa sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini yang bersangkutan tidak pernah melakukan malpraktik atau Pelanggaran Kode Etik Kesehatan Masyarakat Teman sejawat diatas mempunyai fasilitas, sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan untuk Praktik tenaga Kesehatan Masyarakat sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46/tahun 2013 tentang registrasi Tenaga Kesehatan Surat ini di buat guna mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan masyarakat di (alamat praktik/alamat bekerja ditulis lengkap). *disesuaikan dengan pengajuan permohonan. Surat rekomendasi ini berlaku samapai dengan(disesuaikan dengan masa berlaku STR/ SerKom) Demikian Surat Rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Purworejo,....................................... Berlaku sampai dengan (disesuaikan dengan masa berlaku STR/ SerKom) Pengurus IAKMICab. Purworejo Ketua IAKMI Cabang Purworejo



Nama Lengkap