Blangko Kosong (BPN) [PDF]

Citation preview

Lampiran : 2 Formulir Isian 402



Permohonan : HM, HGB, HP, dan HPL.



Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten  /   Kotamadya  Sintang Di ­ Sintang



Yang   bertanda   tangan   di   bawah   ini    ……………………………………    Alamat  ……………………………………………………………………….,   Dalam   hal   ini   bertindak   untuk   dan   atas  nama   diri   sendiri   Dengan   ini   mengajukan   permohonan     Hak   Milik  /   Hak   Guna   Bangunan   /   Hak  Pakai / Hak Pengelolaan  dengan  keterangan    sebagai berikut   : A. MENGENAI DIRI PEMOHON : 1. Nama dan Umur :  …………………………………… 2. Kewarganegaraan dan /atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) :  Indonesia ataupun surat bukti identitas lainya :  …………………………………… 3. Pekerjaan / Jabatan :  …………………………………… 4. Tempat tinggal / berkedudukan :  …………………………………… 5. Susunan Keluarga Istri :  ……………………………………. 6. Anak yang masih menjadi tanggungan :  …………….……………………… 7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl /         : a.  …………………………………       b.………………………………......       c. …………………………………..



B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON : 1. Letaknya



:



Jalan : ­ Desa / Kelurahan : ……………………….. Kecamatan : ………………………. Kabupaten / Kotamadya : Sintang ………………………………..M2 Surat Ukur / Gambar Situasi Tgl. …………………..Nomor…………………….



2. Luasnya



:



3. Batas­batas



: 



7. Rencana Penggunaanya.



: …………………………………………………………



Utara : …………………………………….. Timur : …………………………………….. Selatan : …………………………………….. Barat : …………………………………….. 4. Status tanah : Tanah Negara Bekas……………………………/ Hak……………….Sertifikat………………...…./ (Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Kekitir / Surat keterangan Lurah tgl………………….No. ………………….. 5.  Jenis dan Keadaan Tanah : …………………………………………………….…... 6. Dasar Penguasaan : ………………………………………………………… (Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya secara beruntun



Rina/Bblanko Hak



C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :



(Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. …………………………………………….………. dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja)     Kabupaten / Kotamadya 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. ……………………………………………………..



D. SURAT­SURAT YANG DILAMPIRKAN : 1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : …………………….. ……………………. 2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian Badan Hukum dan pengesahanya :  Tgl. ………………No. ……………….. 3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat­Surat Bukti  Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah      yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT,      akta  pelepasan  hak,  keputusan   pengadilan,    surat –  surat  bukti perolehan lainya :   Tgl. ………………No. ………………. 4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi :   Tgl. ………………No. ……………… 5. I M B :   Tgl. ………………No. ……………… 6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi :   Tgl. ………………No. ……………… 7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. ………………No……………...  8.  Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) :   Tgl. ………………No. ……………… 9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang,       luas dan Status tanah yang telah dimiliki.  10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. ………………No. ……………… 11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari       Pemerintah : Tgl. ………………No. …………….... 12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek       dan Jangka Panjang : Tgl. ………………No. ……………… 13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya        dimiliki olah Pemerintah : Tgl. ………………No. ……………… 14. Surat­surat lain.



Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat­syarat yang telah  dan ditetapkan oleh Pemerintah.



                 Sintang                                    Pemohon,



                       (                                     ) Rina/Bblanko Hak



Catatan : Coret yang tidak perlu



SURAT PERNYATAN Yang bertandatangan dibawah ini : - Nama : -



Kewarganegara



:



-



Pekerjaan



:



-



Tempat Tinggal



:



Dengan ini MENYATAKAN bahwa : 1. Saya benar ada menguasai / Memiliki sebidang tanah *) pertanian/Perumahan yang : a. Terletak di 1. Jalan RT / RW



:-



2. Kelurahan



:



3. Kecamatan



:



4. Kabupaten



: Sintang



b. Luas Tanah



:



M2



c. Batas-batas Tanah - Sebelah Utara berbatasan Dengan : - Sebelah Selatan berbatasan dengan : - Sebelah Barat berbatasan dengan : - Sebelah Timur berbatasan dengan : 2. Penguasaan / Pemilik tanah tersebut saya kuasai sejak tahun ……………secara terus menerus, yang berasal dari 1. Tanah tersebut secara fisik *) Saya Kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk…………… *)..Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara……………………………………………… …………….............................................................................Berdasarkan Surat…………………….. ……………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 2.



Tanah tersebut : a. Tidak dalam keadaan baik sangketa peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagai sita jaminan maupun sebagai objek eksekusi putusan peradilan. b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi. c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.



Rina/Bblanko Hak



Bahwa pernyataan saya ini disaksi oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar – benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan /pemilikan tersebut yaitu : 1. Nama / Umur



:



-



Kewarganegara



:



-



Pekerjaan



:



-



Alamat



:



2. Nama / Umur



:



-



Kewarganegara



:



-



Pekerjaan



:



-



Alamat



:



-



2–



Dengan Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan Bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / Palsu.



Sintang, Yang Membuat Pernyataan



( SAKSI – SAKSI



1. Rina/Bblanko Hak



(……………………………….)



)



2.



(…………………………….....)



Mengetahui Kades / Lurah Kecamatan Sintang ( HASANUDDIN, S.Sos )



SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN /” PEMILIKAN “ TANAH I. Yang bertandatangan dibawah ini : - Nama / Umur ( Tanggal Lahir )



:



- Kewarganegaraan



:



- Pekerjaan



:



- Tempat Tinggal



: Dusun Nanga Kebiau, RT. III/001, Kel. Tanjung Puri, Kec. Sintang, Kab. Sintang



Dengan ini MENYATAKAN bahwa : Rina/Bblanko Hak



1. Saya benar ada menguasai / memiliki sebidang tanah*) Pertanian / Perumahan yang : a. Terletak di 1. Jalan RT /RW



:-



2. Kelurahan



:



3. Kecamatan



:



4. Kabupaten



: Sintang



b. Luas tanah



:



M2



c. Batas – batas tanah - Sebelah Utara berbatasan dengan



:



- Sebelah Selatan berbatasan dengan : - Sebelah Barat berbatasan dengan



:



- Sebelh Timur berbatasan dengan



:



2. Penguasaan /Pemilik tanah tersebut,saya kuasai sejak tahun …………seecara terus menerus yang berasal dari



3. Tanah tersebut secara Fisik *) Saya kuasai dan saya pergunakan /usahakan sendiri untuk perumahan / Pertanian *) Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara……………………………………………. ……………….=………………………………………………………………………………… Untuk …………………….=……………secara sewa atau bagi hasil atau dalam bentuk lainya= Berdasakan………………………………………………………………………………………. surat……………..=……………………………………………………………………………… 4. Tanah tersebut : a. Tidak dalam keadaan sangketa baik sangketa peradilan maupun nonperadilan dan tidak sebagai sita jaminan maupun sebagain objek eksekusi putusan peradilan. b. Bukan merupa harta warisan yang belum terbagi. c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain. II. Bahwa Penguasaan /” Pemilikan”Tanah tersebut yang seluas …..………….M2, saya serahkan Kepada : - Nama /Umur



:



- Kewarganegaraan



:



- Pekerjaan



:



Rina/Bblanko Hak



- Alamat



: Jl. Masuka I, RT.01/I, Kelurahan Kapuas Kanan Hilir, Kecamatan Sintang, Kabupaten Sintang



Penyerahan tersebut dilakukan dengan:



-



2–



Bahwa pernyataan saya ini disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar – benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu: 1. Nama / Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat



: : : :



2. Nama / Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat



: : : :



Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal dan pikiran yang sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu. Sintang, Yang Menerima Pernyerahan



(



Yang Membuat Penyerahan



)



(



SAKSI – SAKSI 1.



(………………………)



2.



(……………..……….)



Mengetahui : Kades/Lurah Rina/Bblanko Hak



)



Kecamatan Sintang



( HASANUDDIN, S.Sos )



            NIP. 101



SURAT PERNYATAAN TANAH­TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama  Umur Pekerjaan Alamat



:   :   :   :  



Berdasarkan Surat Kuasa Nomor…………………………………dalam hal ini bertindak untuk dan atas  nama pemohon : Nama  Pekerjaan Alamat



: : :



Dengan ini menyatakan sebagai berikut : −



−



Bahwa saya, Istri/Suami dan anak­anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai  tanah­tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak………………………………bidang dan luas  keseluruhan adalah……………………M2. Bahwa   PT.   (Badan   Hukum)   telah   mempunyai   tanah­tanah   (termasuk   tanah   yang   dimohon)  sebanyak   ………………………………bidang   dan   luas   keseluruhannya  2 adalah………………………………… M  yang perincianya terdiri dari :



No.



Rina/Bblanko Hak



Status hak (Jelaskan No. Hak



Luas ( M2 )



Letak Tanah a. Kabupaten b. Propinsi



Demikian   Surat   Pernyataan   ini   saya   buat   dengan   sebenarnya   dan   sanggup   dituntut   dihadapan  Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.



        Sintang, Pemohon



                                                                                                                    



PEMERINTAH KABUPATEN / SINTANG KECAMATAN …………………………….. KELURAHAN KAPUAS KANAN HILIR Sintang, …………………………….. Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Keterangan Garapan / Penguasaan Tanah.



Yth.



Kepada Kep.Kantor Pertanahan Kabupaten Sintang Di Sintang



Sehubungan dengan permohonan hak dari : N a ma :  Alamat : Umur



:



Dengan ini kami menerangkan bahwa : 1. Saudara ………………………… benar – benar menguasai tanah Negara terletak di : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Sintang Propinsi : Kalimantan Barat Seluas : ± M². Rina/Bblanko Hak



Dengan batas – batas: Utara Timur Selatan Barat



: : : :



Penggunaan tanah untuk: 2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan Saksi – saksi 1. Nama Pekerjaan



: :



2. Nama Pekerjaan



: :



Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya. Lurah / Kades………………… Kecamatan Sintang



U



( ………………………………..)



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : :   : : : :



Nama Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat



Hulu, Kecamatan Sintang, ang Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa Saya memang dengan sebenar-benarnya menguasai sebidang tanah dengan keterangan : Letak Tanah a. Jalan / Gang ( RT/RW) b. Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten



: : : : Sintang



Luas Tanah



: ±



Batas-Batas



Rina/Bblanko Hak



:



Utara Timur Selatan Barat



M² : : : :



Berbatasan dengan tanah Berbatasan dengan tanah Berbatasan dengan tanah Berbatasan dengan tanah



2. Bahwa secara fisik tanah tersebut Saya kuasai dan belum pernah dimohonkan dengan sesuatu hak apapun juga baik atas nama diri saya sendiri maupun atas nama orang lain. 3. Bahwa apabila ternyata di atas tanah tersebut sudah pernah diterbitkan Sertipikat Hak Atas Tanah baik atas nama Saya sendiri maupun atas nama orang lain, Saya bersedia untuk dibatalkan dan dicabut hak yang saya mohonkan saat ini. Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari Pernyataan Saya ini tidak benar / palsu maka Saya bersedia dituntut di muka Hakim secara Pidana maupun Perdata. Sintang,



2013



YANG MEMBUAT PERNYATAAN



( ……………………………….. ) SAKSI-SAKSI 1.



(............................)



2.



(............................) MENGETAHUI LURAH / KADES.............................. KECAMATAN .............................



(  …………………………. )



.



SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : b. Tempat / Tgl. Lahir : c. Kewarganegaraan



:



d. Pekerjaan



:



e. Alamat



:



Dengan ini menyatakan tanah dengan keterangan sebagai berikut : 1. Bahwa saya memiliki tanah dengan keterangan sebagai berikut : a. Letak Tanah -



Jalan



-



Desa / Kelurahan :



-



Kecamatan



-



Kabupaten / Kota : Sintang



b. Luas Rina/Bblanko Hak



:-



:



:



M2



2. Bahwa tanah tersebut saai ini sebagian / seluruhnya saya kuasai serta gunakan sendiri / disewakan kepada orang lain 3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sangketa dengan pihak lain, baik sangketa terhadap subjek pemegang hak maupun objek hak, tanda-tanda batas dan atau tanaman / bangunan yang ada diatas tanah tersebut 4. Bahwa atas tanah tersebut sampai tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan, tidak tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban lainnya. 5. Bahwa tanah tersebut saya miliki / kuasai berdasarkan Surat …………………………………… / Akta Jual Beli, Hibah, Warisan, Pembagian, Tukar Menukar**) tanggal …………………………………. Nomor - sesuai yang terlampir tanpa surat**) 6. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi 7. Bahwa Surat-surat yang saya lampirkan untuk persyaratan pemohon Hak Milik /Hak pakai /Hak Guna Bangunan / Hak Guna Usaha ini adalah benar atau sah adanya, apabila dikemudian hari ternyata suratsurat tersebut tidak benar maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini sudah saya buat dan tanda tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh siapapun dan pihak manapun dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan seperlunya. Diketahui : Lurah/ Kades………………. Kecamatan ……………. (



)



Sintang, 2012 Yang Membuat Pernyataan



(



)



Kepada Yth : Nomor Lampiran Perihal



: : :   Permohonan Pengukuran



Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini  : Rina/Bblanko Hak



Bapak Kepala Kantor Pertanahan            Kabupaten Sintang    di ­            S I N T A N G



Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP. Alamat



: AGUSTINA PAKPAHAN : 44 Tahun : PNS : ­ : Jalan M. Saad



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa Dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP. Alamat



: : : : :



Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………..………..tanggal………………..…..dengan ini mengajukan  : 1. Pengukuran 2. Konversi / Pendaftaran Hak 3. Pendaaftaran Tanah wakaf 4. Pendaftaran peralihan hak 5. Pendaftaran pemindahan hak 6. Pendaftaran Perubahan Hak



7.   Pemecahan penggabungan hak 8.   Pendaftaran Hak tanggungan 9 .  Bea atas hak tanggungan 10. Penerbitan SPT pengganti 11. SKPT 12. Pengecekan Sertifikat



Atas bidang tanah Hak / tanah negara  : Terletak si Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Nomor Hak



:  ­ : tanjung Puri : Sintang : Sintang :



Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan  : 1.  Satu berkas lengkap 2. 3. 4.   KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA



HORMAT KAMI



 HERMANSYAH                                                                         AGUSTINUS PAKPAHAN    



         SURAT



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat Rina/Bblanko Hak



:   : :



PERNYATAAN



KTP No.



:



amatan Sintang, ang Menyatakan dengan sesungguhnya dan tidak sedang dalam keadaan tertekan atau terpaksa yaitu, segala jenis surat menyurat sebagai Alas Hak untuk permohonan Hak Atas Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Sintang, sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Permohonan Hak Atas tanah tanggal............................................. Foto copy KTP No......................................................................... Foto Copy Kartu keluarga No........................................................ Surat Keterangan Garapan Penguasaan Tanah tanggal.................. Surat Pernyataan tanggal................................................................ Surat Penyerahan tanggal............................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................



-



Bahwa surat – surat tersebut diatas saya nyatakan tidak mengandung kepalsuan atau rekayasa yang dapat merugikan pihak lain maupun siapapun. Apabila keterangan dalam surat – surat tersebut diatas mengandung pernyataan yang palsu atau rekayasa saya bertanggung jawab sepenuhnya yang akibatnya merugikan pihak lain atau siapapun dihadapan Penyidik, Kepolisian, Kejaksaan dan Pengadilan sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.



-



Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat secara bertanggung jawab dan dapat dipergunakan seperlunya.



Sintang, Pemohon Matrai Rp. 6000



( ……………………………….. )



BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A Pada hari ini ................ tanggal .................................. bulan .............................. Tahun Dua ribu Sebelas (............................................) Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang bertugas ke lapang : 1.



Nama NIP



Rina/Bblanko Hak



: J U N A E D I, SH : 19650404.198603.1.002



Jabatan



: Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah



2.



Nama NIP Jabatan



: Ir. SIGIT WAHYUDI : 19640209.199903.1.001 : Kepala Seksi Survey, Pengukuran dan Pemetaan



3.



Nama NIP Jabatan



:ANDI :: Kepala Desa Sungai Ukoi, Kec. Sungai Tebelian, Kab. Sintang



Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Saudara  NGEAU S.K, atas bidang tanah seluas ................ M2 terletak di Desa Sungai Ukoi, Kecamatan Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang, Propinsi Kalimantan Barat, dengan hasil sebagai berikut : 1.



Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah : a. Dikuasai /dimiliki oleh Saudara NGEAU   S.K sejak tahun Pernyataan Penyerahan Garapan tanggal 1 Agustus 2011 b. Penggunaan Tanah : Penggunaan tanah pada saat ini adalah c. Keadaan Tanah :



............... berdasarkan Surat



2.



Batas-batas bidang tanah yang dimohon : Utara : Timur : Selatan: Barat : Tanda-tanda batas berupa patok kayu belian.



3.



Pada waktu pemeriksaan lapang tidak ada keberatan pihak-pihak yang berbatasan atau dari pihak lain atas tanah tersebut. Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A



Rina/Bblanko Hak



1. Nama NIP



: JOHAN.S, BSc MH ( ……………………..) : 19580423.197903.1.003 19650404.198603.1.002



2. Nama NIP



: SUGENG WIYONO,BSc( ……………………..) : 19610215.198303.1.003 19640209.199903.1.001



3. Nama NIP



: ( …………………….. ) : 19650528.1986031.010 650528.198603.1.010



Demikian Risalah Pemeriksaan tanah “A” ini dibuat pada hari ini dan tanggal tersebut  diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”



1. J U N A E D I, SH                        1. ………………………………………       NIP. 19650404.198603.1.002



2. ………………………………………



2. Ir. SIGIT WAHYUDI NIP. 19640209.199903.1.001



3.  J O H A N.S, BSc    NIP. 19580423.197903.1.003



3. ………………………………………         



     



4. H. SUYOTO, S.IP       NIP. 19611121.1986603.1.017                            



5.  YONAS ASENG, S.IP      NIP. 19771106.200502.1.001



Rina/Bblanko Hak



4. ………………………………………



5. ………………………………………