![Blanko Kir Kesehatan 2009 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/blanko-kir-kesehatan-2009.jpg)
7 0 379 KB
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 814 / 155 / P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr. Widya Susilowati Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :
Nama
: Salmiah
Umur
: 27 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 48 kg
Golongan Darah
:B
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jln. P.Banda
Kelurahan
: Kp.Satu
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. b. -
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan untuk SIP Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : -
Tarakan, 17 Februari 2018 Dokter Penguji Kesehatan,
dr. Widya Susilowati
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 1793 / P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr. Hartadi Pramulia Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa : Nama
: Indra Yosep
Umur
: 17 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Tinggi Badan
: 169 cm
Berat Badan
: 55 kg
Golongan Darah
:O
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl. Aki Iyung RT. 03 No. -
Kelurahan
: Seludau
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:-
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Untuk Pembuatan SIM A Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Tarakan, 21 Desember 2017 Dokter Penguji Kesehatan,
dr. Hartadi Pramulia NIP. 19840129 201101 1 001
SURAT KETERANGAN DOKTER
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
NO : 812 / 1793 / P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr. Hartadi Pramulia Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa : Nama
: Indra Yosep
Umur
: 17 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Tinggi Badan
: 169 cm
Berat Badan
: 55 kg
Golongan Darah
:O
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl. Aki Iyung RT. 03 No. -
Kelurahan
: Seludau
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya.
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Untuk Kuliah Kerja Nyata Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 21 Desember 2017 Dokter Penguji Kesehatan,
dr. Hartadi Pramulia NIP. 19840129 201101 1 001
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 661/P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Salva Butet Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
:
Tempat / Tgl Lahir
:
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Jenis Kelamin
:
Tinggi Badan
:
Berat Badan
:
Golongan Darah
: ””
Status Gizi
: Kurus/Normal /Gemuk
Pekerjaan
:-
Alamat
: Bandar Lampung , 12 April 1972
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya. Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Kerja Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 4 Desember 2012 Dokter Penguji Kesehatan,
dr.Salva Badjarad
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 551 /P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ferdinand H.Simanjuntak Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Ryan Bastian
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 3 Maret 1990
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tinggi Badan
: 165 cm
Berat Badan
: 68 kg
Golongan Darah
: ” -”
Status Gizi
: Kurus/ Normal/Gemuk
Pekerjaan
:-
Alamat
: Kampung Empat RT 8
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya. Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan. Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 11 Oktober 2012 Dokter Penguji Kesehatan,
dr.Ferdinand H.Simanjuntak
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812/ 1017/ P-SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr. Haniyyah Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Syamsuddin
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan , 5 Maret 1984
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tinggi Badan
: 165 cm
Berat Badan
: 55kg
Golongan Darah
: ”-”
Staus Gizi
: Kurus / Normal/ Gemuk
Pekerjaan
:-
Alamat
: Sebengkok RT 16 /116
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat/ Tidak Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya. Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 29 Desember 2011 Dokter Penguji Kesehatan
dr.Haniyyah NIP. 198703022011012001
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 504 /P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ferdinand H.SimanjuntakDokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Bukhari Muslim
Tempat / Tgl Lahir
: Bangkalan , 1 Agustus 1977
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tinggi Badan
: 165cm
Berat Badan
: 71kg
Golongan Darah
:”-”
Pekerjaan
:Wiraswsata
Alamat
: Jl. Padat Karya RT 10 / 100 – Juata Laut
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
d. Memenuhi syarat semua pekerjaan e. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu f. Harap kontrol penyakitnya. Surat keterangan ini dibuat untuk :Persyaratan SIM C Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 15 Nopember 2011 Dokter Penguji Kesehatan,
dr.Ferdinand H.Simanjuntak
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 455/ P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr. H.Ahmad Dahlan FahruddinDokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah
jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Tri Rahayu Wijayanti , A.Md.Kep
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan , 31 Agustus 1989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 158 cm
Berat Badan
: 59 kg
Golongan Darah
: ”O”
Staus Gizi
: Kurus / Normal/ Gemuk
Pekerjaan
:
Alamat
: JL.P.Diponegoro RT 13 No.08
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat / Tidak Sehat
Dengan catatan
:
-
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan Tes CPNS
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 23 Juli 2012 Dokter Penguji Kesehatan
dr.H.Ahmad Dahlan Fahruddin NIP.196707062002121002
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 101 / P-SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr. Haniyyah Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
:
Soepriyadi ,ST
Tempat / Tgl Lahir
: Malang,29 Nopember 1969
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tinggi Badan
: 169cm
Berat Badan
: 70kg
Golongan Darah
:
Staus Gizi
: Kurus / Normal / Gemuk
Pekerjaan
:PNS
Alamat
: Karang Balik RT 3 No.3
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
”O ”
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan Sertfikasi Guru
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 28 Desember 2011 Dokter Penguji Kesehatan
dr.Haniyyah NIP. 198703022011012001
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 /774 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.M.Saiful RahmanNip. 198010252009021002 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Nama
: Eneng Siti Fatimah
Tempat / Tgl Lahir
: Bogor,13Desember 1980
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 56kg
Golongan Darah
: ”o”
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl.Slamet Riyadi RT 10 / No.35
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan SIPB (Surat Izin Praktek Bidan)
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan
dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Tarakan ,27Desember 2011 Dokter Penguji Kesehatan
Catatan: Tidak Buta Warna
Dr.M.Saiful Rahman NIP.198010252009021002
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 /1316/ PUSK .SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin Sibarani Nip 197704122006041019Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Dewi Nurwanti
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 23 Maret 1990
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 159,7cm
Berat Badan
: 86Kg
Golongan Darah
: ”O”
Pekerjaan
:
Alamat
: Sebengkok RT 13
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan melamar kerja
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan
dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Tarakan,9 Juli2010 Catatan:
Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP197704122006041019 .
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 /154/ P-SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr.Kosala Tri Rinaryanto Nip. 197208182002121 004 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Shinta Arianasofa, SP
Tempat / Tgl Lahir
: Nunukan, 10 Maret 1973
Jenis Kelamin
:Perempuan
Tinggi Badan
: 160 Cm
Berat Badan
: 79 Kg
Golongan Darah
:” -”
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl.Slamet riyadi RT.10/35 Karang anyar
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan SIM C
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Demikian surat keterangan
dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Tarakan, 6Januari 2011 Catatan:
Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna dr.Kosala Tri RinaryantNip. 197208182002121004 .
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 /1194 / P-SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr.Kosala Tri Rinaryanto Nip. 197208182002121 004 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Mistin Ana
Tempat / Tgl Lahir
: Malang , 28 Februari 1982.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Tinggi Badan
: 151 cm.
Berat Badan
: 59Kg.
Golongan Darah
:-
Pekerjaan
:-
Alamat
: Selumit Pantai RT 24 / 11.
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan.
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan Melamar kerja.
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan
dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Tarakan, 16 Juni Catatan:
2010 Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna dr.Kosala Tri Rinaryanto Penata Nip. 197208182002121004
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 /155/ PUSK .SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr.Muh.Saiful RahmanNIP.19801025 200902 1 002Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama
: Sri Andini
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan ,07 Desemeber 1996
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 150,4 Cm
Berat Badan
: 36Kg
Golongan Darah
: ”-”
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Gunung Belah 23/ 08
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat Semua Pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan Mengikuti Pertandingan
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 27 September 2010 Catatan:
Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna dr.Muh.Saiful Rahman Nip.19801025 200902 1 002
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 440 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa : Nama
: La ode Amyn Nadjin
Tempat / Tgl Lahir
: Bau-Bau,11 April 1986
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tinggi Badan
:161 cm
Berat Badan
: 50 kg
Golongan Darah
: ”O”
Pekerjaan
: -
Alamat
: Selumit RT 1 No 5
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Dengan catatan
:
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c.
Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk Anjuran
: Melamar kerja
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan
dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Tarakan, 31 Agustus 2009
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Catatan:
Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019
SURAT PERNYATAAN Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan Masuk klub Bulu tangkis
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan:
Tarakan, 12 Agustus 2009 Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna dr.Muh.Saiful Rahman Penata Muda TK I III/b NIP.19801025 200902 1 002
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Tarakan, ..................... Mengesahkan sesuai dengan aslinya Ka.Puskesmas Sebengkok
Dr.kosala Tri Rinaryanto NIP.19720818 200212 1 004
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Tarakan, ..................... Mengesahkan sesuai dengan aslinya Ka.Sub.Bag.TU Puskesmas Sebengkok
Janariah Penata Muda Tk.I NIP.19720818 200212 1 004
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812/ 687 / PUSK .SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin SibaraniNIP.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Nurny Salsa Auliana
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 18 Mei 1990
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 150 cm
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Berat Badan
: 42 Kg
Golongan Darah
:-
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl. Cendawan Kelurahan Selumit Pantai Rt.05/70
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Surat keterangan ini dibuat untuk
: Melamar Pekerjaan
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan: Tidak Buta Warna
Tarakan, 18 Januari 2010 Dokter Penguji Kesehatan
.
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin Sibarani NIP 19770412 200604 1 019 dokter Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Budiansyah
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 7 Agutus 1988
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Agama
:Islam
Gol.Darah
: ’ B’
TB/BB
: 173 cm / 75 kg
Alamat
: Sebengkok RT.16
Pada hari ini rabu, tanggal 3Juni 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan
dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Untuk melamar pekerjaan Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tarakan, 3 Juni 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr. Amir Saudin Sibarani Penata Muda TK.I NIP. 19770412 200604 1 019
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812/ 700 / PUSK .SBK Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin SibaraniNIP.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa : Nama
: Roro Mujianal
Tempat / Tgl Lahir
: Jombang / 05 November 1986
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tinggi Badan
: 148 cm
Berat Badan
: 41 Kg
Golongan Darah
:-
Pekerjaan
:-
Alamat
: Jl. Slamet Riadi Rt. 18/53
Atas Permintaan
: Yang bersangkutan
Kesimpulan
: Sehat
Surat keterangan ini dibuat untuk
: Melamar Pekerjaan
Anjuran
:-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan: Tidak Buta Warna
Tarakan, 18 Januari 2010 Dokter Penguji Kesehatan
.
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Tarakan,7 Oktober 2009 Mengetahui sesuai adanya asli Ka.Puskesmas Sebengkok
Dr.Kosala Tri Rinaryanto NIP.19720818 200212 1 004
SURAT KETERANGAN DOKTER NO :812/037/ PUSK.SBK
Yang bertandatangan dibawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019Dokter pada
Puskesmas
Sebengkok
Kecamatan
Tarakan
Tengah,dengan
ini
menerangkansesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Andika Pratama
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 06 September 1995
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Gol.Darah
:”O”
TB/BB
: 145 cm/29kg
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Alamat
: Gunung Selumit RT.10 No.08
Pada hari iniRabu,tanggal 27 Mei 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan diatas untuk melengkapi persyaratan: Untuk Mengikuti Perkemahan Pramuka Penggalang Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 27Mei 2009.
Dokter
Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP.19770412 200604 1 019
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 508 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Timang
Tempat / Tgl Lahir
: Lahad Datu, 7 Maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Gol.Darah
:”A”
TB/BB
: 154 / 48 kg
Alamat
: Sebengkok AL RT. 30 No. 127
Pada hari ini Jum’at, tanggal 17April Kecamatan
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI) Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Tarakan, 17 April 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 509 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Elly Erna Julianti
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 6 Juli 1996
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Gol.Darah
:” O”
TB/BB
: 141 cm / 31 kg
Alamat
: Selumit Pantai RT.03 Rw. 1 No.46 Beringin III
Pada hari ini Jum’at, tanggal 17 April Kecamatan
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan: Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI) Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 17 April 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 5
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
10 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Yoga Ferditia
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 11 September 1997
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Gol.Darah
: ”O”
TB/BB
: 150 cm / 70 kg
Alamat
: Selumit RT.17No. 61
Pada hari ini Jum’at, tanggal 17 April Kecamatan
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI) Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 17 April 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019 .
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 553 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Amirullah
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Tempat / Tgl Lahir
: 14 April 1973
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Gol.Darah
:” A”
TB/BB
: 157 Cm / 59 Kg
Alamat
: Jl. Sebengkok Waru Rt. 27 No. 22
Pada hari ini Senin, tanggal 27 April Kecamatan
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Untuk Persyaratan Administrasi Diklat PIM IV Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 27 April 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019 .
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 463 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Tri Pebriana Ayu Lestari
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 05 Februari 1997
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Gol.Darah
:”O”
TB/BB
: 148 cm / 42 kg
Alamat
: Gunung Belah
Pada hari ini Sabtu, tanggal 11 April Kecamatan
Tarakan
Tengah,
bersangkutan dinyatakan SEHAT
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI) Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 11 April 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 464 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Wilda Kurnia
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 05 April 1997
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Gol.Darah
:”B”
TB/BB
: 150 cm / 41 kg
Alamat
: Selumit RT.10 No.12
Pada hari ini Sabtu, tanggal 11 April Kecamatan
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan: Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI) Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 11 April 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Kosala Tri RinaryantoNip.19720818 200212 1 004 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat
SUMPAH DOKTER dan
SUMPAH
JABATAN bahwa : Nama
: Markus Hariyanto
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan, 12 April2003
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Khatolik
Gol.Darah
:”-”
TB/BB
: 104 cm / 15 kg
Alamat
: Sebengkok Pelayaran RT.14 Tarakan Tengah
Pada hari ini Senin, tanggal 22 Juni Kecamatan
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan: Untuk pendaftaran sekolah Sekolah Dasar Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 21 Juni 2009. Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Kosala Tri Rinaryanto Penata
NIP. 19720818 200212 1 004
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 405
/ PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Nama
: Risman
Tempat / Tgl Lahir
: Balik Papan, 28 September 1988
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Gol.Darah
:”O”
TB/BB
: 160 cm / 44 kg
Alamat
: Sebengkok AL Rt.30 No.18
Pada hari ini Selasa, tanggal 24 Maret 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok Kecamatan
Tarakan
Tengah,
berdasarkan
hasil
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Untuk Melamar Pekerjaan Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 25 Maret 2009. dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP.19770412 200604 1 019
Dokter Puskesmas Sebengkok
dr.Amir Saudin Sibarani Penata Muda Tingkat I NIP. 19770412 200604 1 019 Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ishak Paloga NIP. 19760329 200502 1 002 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa : Nama
: Saifullah
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan ,01 Desember 1981
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam.
Gol.Darah
:”A”
Alamat
: Jln. Adityawarman Rt.3 No.72
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Pada hari ini Kecamatan
Rabu , tanggal 4 Maret
Tarakan
Tengah,
2009 bertempat
berdasarkan
hasil
di Puskesmas Sebengkok
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT. Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan: Mengikuti Latihan Pra Jabatan / LPJ Gol 11 Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 4 Maret 2009. Dokter Pemeriksa
dr. Ishak Paloga NIP. 19760329 200502 1 002
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812 / 307 / Pusk .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ishak Paloga NIP. 19760329 200502 1 002 Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan sesungguhnya, mengingat
SUMPAH DOKTER dan
SUMPAH
JABATAN bahwa : Nama
: Denny Andry Haryadi
Temapt / Tgl Lahir/Umur
: Tarakan, 01 Desember 1990
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Gol.Darah
: ” O”
Alamat :
: Sebengkok Rt.17 No.96
Pada hari ini Selasa , tanggal 3 Maret 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok Kecamatan
Tarakan
Tengah,
berdasarkan
hasil
pemeriksaan
kesehatan
yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT. Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan : Melamar Pekerjaan. Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarakan, 3 Maret 2009 Dokter Pemeriksa
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
dr. Ishak Paloga NIP. 19760329 200502 1 002
:
Nomor Sifat Lampiran Perihal
: 005 // PUSK SBK Tarakan, 6 Maret 2009 : Biasa Kepada. : Yth : Kepala Dinas Perhubungan : Permintaan Plang c.q. Kabid Perhubungan Darat Di Tarakan
Dengan Hormat, Dalam rangka mempermudah akses pelayanan di Puskesmas Sebengkok, maka, kami mengharapkan bantuannya untuk dapat menyediakan plang penunjuk arah ke Pusekesmas Sebengkok dari arah jalan Diponegoro sehingga masyarakat mudah mengetahui keberadaan Puskesmas . Demikian harap maklum. Terimakasih atas perhatiannya.
Kepala Puskesmas Sebengkok
SURAT KETERANGAN DOKTER NO : 812/ 138 /P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ferdinand H.Simanjuntak Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat jabatanmenerangkan bahwa :
Nama
:
Fadli ,SH
Tempat / Tgl Lahir
: Tarakan , 12 Desember 1985
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Tinggi Badan
:
176 cm
Berat Badan
:
73 Kg
Golongan Darah
:
”-”
Pekerjaan
:
-
Alamat
:
Jl. Pasir Putih RT 24 No.10
Atas Permintaan
:
Yang bersangkutan
sumpah
PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 Kode Pos : 77122
Kesimpulan
:
Dengan catatan
:
Sehat
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu c. Harap kontrol penyakitnya Surat keterangan ini dibuat untuk
: Persyaratan SIM C
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan : Tidak Buta Warna
Tarakan, 17 Maret 2011 Dokter Penguji Kesehatan
dr.Ferdinand H.Simanjuntak
Tarakan, ..................... Mengesahkan sesuai aslinya PEMERINTAH KOTAdengan TARAKAN Ka.Puskesmas Sebengkok DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
Dr.kosala Tri Rinaryanto JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612 NIP.19720818 Kode Pos :200212 771221 004
