Blanko Redist 2022 [PDF]

Citation preview

DATA INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI SUBYEK DAN OBYEK



I. LETAK BIDANG TANAH Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : Batas Bidang Tanah: Utara : Selatan : Barat : Timur :



No.Urut:



Sket Bidang Tanah U



II. TANAH GARAPAN (Obyek) 1. Status Tanah: .............................................. 2. Dasar Penggarapan Tanah:* a. SKT g. SK Pelepasan Kawasan Hutan b.SIM h. SK Pelepasan HGU c. TOL Lama i. SK Tanah Terlantar d.Surat Oper Alih Garapan j. SK Pelepasan Aset e.Surat Pernyataan Penguasaan Tanah k. SPH/SPPH/SKT Nomor.... f. Surat Izin Membuka Hutan l. Lainnya... 3. Sumber Tanah :* a. TOL Lama e. Tanah Adat b. Bekas HGU f. Tanah Negara Lainnya c. Pelepasan Kawasan Hutan g. Tanah Eks-Transmigrasi d. Tanah Terlantar h. Lainnya... 4. Luas............m2 5. Penggunaan Tanah:* a. Lahan Sawah d. Permukiman/Pekarangan b.Lahan Tambak e. Perkebunan c. Lahan Kering f. Lainnya... 6. Pemanfaatan Tanah:* a. Sawah …..x padi d. Rumah tinggal b.Tegalan e. Lainnya......(sebutkan) c. Kebun Campuran 7. Nilai Tanah** saat ini Rp............../per m² III. PENGGARAP (Subyek) 1. Nama : ......................... 2. Tempat/Tanggal Lahir/Umur : ........................./.......................... /.................... 3. NIK : .................................. 4.Nomor Kartu Keluarga : .................................. 5. Jumlah keluarga yang masih menjadi tanggungan: a. Nama Istri /Suami : ......................... b. Nama Anak/Usia : 1. .........................../.................... 2. .........................../..................... 3. .........................../..................... 4. .........................../......................



5.Alamat KTP : Desa/Kelurahan ......................., Kecamatan ...................., Kab/Kota .................. 6.Alamat Domisili : Desa/Kelurahan ........................,Kecamatan ...................., Kab/Kota ................... 7.Pekerjaan:*



a. Petani



h. Penggarap Lahan Budi Daya



b. Petani Penggarap c. Buruh Tani d. Nelayan Kecil e. Nelayan Tradisional f. Nelayan Buruh memiliki tanah g. Pembudi Daya Ikan Kecil



o. Pekerja Sektor Informal yang tidak memiliki tanah i. Petambak Garam Kecil p. Pegawai Tidak Tetap yang tidak memiliki tanah j. Penggarap Tambak Garam q. Pegawai Tidak Tetap yang tidak memiliki tanah k. Guru Honorer r. Pegawai Swasta yang tidak memiliki tanah



l. Pekerja Harian Lepas yang s. PNS paling tinggi golongan tidak memiliki tanah III yang tidak memiliki tanah m. Buruh yang tidak t. TNI/POLRI berpangkat paling tinggi Letda/Ipda yang tidak memiliki tanah n. Pedagang Informal yang tidak memiliki tanah



8. Penghasilan Per Bulan



: ...................



IV.PENGUSAHAAN TANAH GARAPAN 1. Cara Pengusahaan 2. Tanaman dominan yang ada 3. Peruntukan dan Penggunaan Tanah saat ini 4. Tahun Penggarapan 5. Dasar Penguasaan tanah garapan



: Sendiri / Pihak Lain : .............................................................. : Pertanian/Non Pertanian/Lain-lain : .............................................................. : ..............................................................



V.PENGUASAAN DAN PEMILIKAN TANAH LAINNYA 1. Tanah yang telah dimiliki : Luas = m2 : Bidang = Bidang 2. Terletak di Desa/Kelurahan : .............................................. Kecamatan : .............................................. Kabupaten : .............................................. 3. Luas Tanah yang digarap + luas : Luas = m2 : tanah telah dimiliki: Bidang = Bidang VI.PERNYATAAN CALON PENERIMA Sehubungan dengan Kegiatan Redistribusi Tanah, menyatakan bahwa: 1. Tanah yang telah dimiliki dan akan diterima tidak melebihi batas maksimum kepemilikan tanah; 2. Sanggup untuk memenuhi kewajiban yang ditentukan sebagai calon penerima redistribusi tanah; 3. Bersedia untuk dilakukan penataan subjek dan objek. Petugas



Calon Penerima/ Penggarap Tanah



……………………………….



*Lingkari yang dipilih. **Dapat berasal dari NJOP PBB atau informasi setempat



.......................................



SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ................................................................



NIK



: ................................................................



Agama



: ................................................................



Usia



: ................................................................



Pekerjaan



: ................................................................



Alamat



: ................................................................



Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah Garapan berupa Pekarangan (sebidang /beberapa bidang) tanah Pekarangan seluas……………………….(Ha,M²) yang terletak di : Jalan/RT/RW



: ................................................................



Desa/Kelurahan



: ................................................................



Kecamatan



: ................................................................



Kabupaten



: Musi Rawas



Penggunaan Tanah : ................................................................ Dengan batas-batas sebagai berikut : Utara



: ................................................................



Timur



: ................................................................



Selatan



: ................................................................



Barat



: ................................................................



1. Bidang tanah tersebut saya kuasai berdasarkan : …………………………………………………



.........................................................................Sejak Tahun: .............dan sampai saat ini



saya



kuasai, serta tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa. 2. Bahwa Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas Perolehan



Hak Atas Tanah Saya sebagaimana tersebut diatas adalah menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya dan merupakan Pajak atau Bea Terhutang bagi Saya yang wajib dan akan Saya lunasi. Tanah tersebut Saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah Saya menjadi tanggungjawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi Saya dan yang wajib dilunasi oleh Saya. 3. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertipikat.



Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran Redistribusi Tanah ini adalah betul-betul yang Saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku.



Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain maupun Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional, dan Saya bersedia atas sertipikat yang Saya terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwenang.



Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dihadapan saksi-saksi : 1. Nama Alamat



: ...........................



2. Nama



: ...........................



Alamat



: ............................. :



..............................



Dibuat di : ………………… Pada Tanggal : ………………… Saksi-saksi,



Yang Membuat Pernyataan,



1. (.................................)



Materai



2. (.................................)



( ................................................)



MENGETAHUI/MEMBENARKAN Tanggal : - 2022 Nomor : ........................................... KEPALA DESA ................................ KECAMATAN ...................................



( .................................................)