Blanko Surat Permohonan Pemasangan Reklame [PDF]

Citation preview

KOP SURAT No : Perihal : Permohonan Izin Pemasangan Reklame



Kepada Yth.Kepala Badan Pelayanan PerizinanTerpadu Satu Pintu Kota Bekasi di – Tempat



Yang bertandatangandibawahini : Nama Alamat Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Tel/Fax/E-mail



: : : : :



………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………



Mengajukan permohonan Izin Pemasangan Reklame (Baru/ Perpanjangan) ke……No.Izin Lama………Sebanyak…… Izin, data sebagai berikut : Naskah Jenis Ukuran Lokasi Pemasangan



: : : :



Masa Berlaku



:



………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………



Berhubungan dengan Permohonan tersebut diatas dengan ini Saya menyatakan : 1. Data administrasi yang diajukan sesuai dengan data fisik yang akan dipasang; 2. Pemasangan reklame sesuai dengan lokasi pemasangan yang telah disetujui; 3. Siap membayar pajak atas Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) Reklame yang diajukan untuk diterbitkan; 4. Penempatan dan atau Pemasangan reklame data sebagaimana tersebut diatas menggunakan tempat/lahan milik…………………. 5. Seluruh dokumen yang dilampirkan untuk pengajuan permohonan penerbitan izin dibuat dan diisi dengan sebenar – benarnya dan sesuai dengan aslinya; 6. Mematuhi dan menjalankan segala aturan serta ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota Bekasi Demikian Saya buat permohonan berikut Pernyataan ini dengan sesungguhnya bila tidak sesuai dan atau mengabaikan poin 1 s.d. 6 kami bertanggungjawab terhadap akibat hukum yang ditimbulkan. Bekasi,………………………2016



(………………………………..)



Catatan : 1. Untuk berbadan Hukum memakai KOP & distempel Perusahaan 2. Pernyataan lahan sewa atau milik sendiri diisi Pemohon (pilihsewa/milik sendiri)