Borang 1-21 [PDF]

Citation preview

1. 30/1/22 Identitas : Tn. BA (35 th) S/ PBM IGD datang dengan keluhan luka terbuka yang menyebabkan jari ketiga tangan kanan terputus sejak +- 3 jam SMRS. Awalnya pasien membersihkan jari-jari ban motor dengan kondisi motor menyala, tiba- tiba jari tangan ikut terputar. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada O/ SpO2 : 98% room air RR : 20 x/i HR : 84 x/i TD : 140/90 mmHg T : 36,7 C Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : CMC Airway : Clear Breathing : 20x/i, bernapas spontan, gerakan dada simetris kiri dan kanan Circulation : TD : 140/90 mmHg HR : 84 x/i CRT < 2 detik Disability : GCS : 15 (E4 M6 V5) Exposure : tidak ada luka di tempat lain



Status Lokalis a/r digiti 3 manus dextra Look : tampak vulnus laseratum ukuran +- 1x1,5x1 cm dengan skin loss, darah (+) Feel : nyeri (+), krepitasi (+) Move : terbatas



Laboratorium HB/HT/L/Tr/E : 14,7/ 41,3/7.270/233.000/4,49 CT/BT : 4/2 GDS : 113 Na/K/Cl : 146/4,6/112



A/ Traumatic Amputatum Digiti 3 manus Dextra P/ -Rencana debridement, v-y advancement flap -Drip ketorolac 1 ampul dlm IVFD RL 12 jam/kolf -Inj. Tetagam (IM) -Inj. Ceftriaxone 2x1 gr, skin test (IV) -Inj. Ranitidin 2x1 ampul (IV)



2. 30/1/22 Identitas : Tn.AF; 49th S/ PBM IGD datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri terasa hebat. 4 hari yang lalu riwayat BAK berpasir, 4hari yang lalu BAK berwarna kecoklatan selama 2 hari. BAK tersendat (-), riwayat makan jengkol 4 hari yang lalu, demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). BAB tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada Alergi : Amoxicillin O/ SpO2 : 98% room air RR : 20 x/i HR : 78 x/i TD : 110/80 mmHg T : 36,9 C Pemeriksaan Fisik :



Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : CMC Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Thorax : COR : S1S2 reguler, murmur (-), S3 Gallop (-) Pulmo : Simetris, Vesikuuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, NTE (-), nyeri ketok CVA (-/+) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik A/ Colik Abdomen ec. ISK P/ -Pronalges sup -Urinter 2x400mg (PO) -Bicnat 3x500mg (PO) -Lansoprazol 1x30mg (PO) 3. 27/1/22 Ny.FW; 32th; PBM IGD datang dengan keluhan keluar gumpalan darah sejak 9 jam SMRS. Awalnya pasien keluar lender bercampur darah 1 hari sebelumnya. Kemudian jam 02.00 WIB pasien nyeri perut seperti melahirkan, selang setengah jam keluar gumpalan darah seperti bongkahan daging. Pasien riwayat Abortus bulan Juni 2021. Pasien hamil G3P1A1H1. HPHT : 23 Agustus 2021 Riwayat penyakit dahulu : tidak ada Alergi : tidak ada O/ SpO2 : 97% room air RR : 21 x/i HR : 90 x/i TD : 120/80 mmHg T : 36,5 C Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : CMC Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Thorax : COR : S1S2 reguler, murmur (-), S3 Gallop (-) Pulmo : Simetris, Vesikuuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, NT (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik



Inspekulo : - OUE terbuka 1 jari dewasa - Tampak jaringan di servix - Bleding aktif (-) Laboratorium: HB/Ht/L/T/E : 10,9/30/12.910/223.000/3,6 GDS : 116 CT/BT : 4/2 A/ G3P1A1H1 gr 10-11 minggu + Abortus Inkomplit P/ -rencana Kuretase -Inj. Ceftriaxon 2x1 gr, skin test (IV) -Drip Oksitosin + Metergin 20tpm menetap 4.



13/1/22 Ny.Y; 53th; 152cm; 63kg S/ PBM IGD datang dengan keluhan post KLL sejak 2 jam SMRS. Kronologis kecelakaan tabrakan motor dengan mobil. Benturan pada kepala (-), luka robek disertai kehilangan jaringan pada kaki sebelah kanan ukuran 15x8x2 cm dasar tulang. Perdarahan aktif (-), pingsan setelah kejadian (-), mual (-), muntah (-). Riwayat penyakit dahulu : tidak ada O/ SpO2 : 98% room air RR : 20 x/i HR : 72 x/i TD : 120/90 mmHg T : 36,6 C Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : CMC



Airway : Clear Breathing : 20x/i, bernapas spontan, gerakan dada simetris kiri dan kanan Circulation : TD : 120/90 mmHg HR : 72 x/i CRT < 2 detik Disability : GCS : 15 (E4 M6 V5) Exposure : tidak ada luka di tempat lain



Status Lokalis a/r cruris-genu dextra Look : tampak vulnus laseratum ukuran +- 15x8x2 cm dengan skin loss dasar tulang, darah (+) Feel : nyeri (+), krepitasi (+) Move : terbatas nyeri



Laboratorium HB/HT/L/Tr/E : 12,7/ 36,3/12.270/253.000/4,19 CT/BT : 4/1 GDS : 110



A/ Vulnus Laseratum dengan Skin Loss Injury a/r Genu et Cruris Dextra P/ -IVFD NaCl 0,9% 8jam/kolf -Inj. Tetagam (IM) -Inj. Cefotaxim 2x1 gr (IV), skin test -Paracetamol Inf 4x500mg (IV) -Inj. Omeprazol 1x40mg



-rencana debridement



5. Ny. H; 28 tahun; 157cm; 51kg PBM IGD dengan keluhan demam sejak +- 4 hari SMRS. Demam kadang2 tinggi. nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. KU : Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : CMC TD : 90/60, Nadi : 110 x/i, Suhu : 37,8 derajat celcius, Nafas : 20 x/i, Saturasi : 98% Room Air Mata : KA -/-, SI -/Thorax : Cor : Iktus (-), S1S2 reguler, murmur (-) Pulmo : SN Vesikular, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Supel, BU + Normal, NTE (+) Ekstremitas : Hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), Ptekie (-) Laboratorium : Hb/Ht/Leu/Trombo : 11/34/1.470/84.000, GDS : 105



Diagnosis : Observasi Febris H5 ec Susp. COVID 19 dd/ DHF



Tatalaksana : •



IVFD NaCl 0,9% 500ml, Guyur ½ kolf, lalu lanjut 20 tpm



•



Parasetamol 3x500 mg (PO)



•



Omeprazole 1x40 mg (IV)



•



Vitamin C tab 2x500 mg (PO)



•



Vitamin D tab 1x1000 iu (PO)



•



Zinc 1x20 mg (PO)



6. Ny. R; 43 tahun; 154cm; 49kg



PBM IGD dengan keluhan sesak nafas, sesak menciut (+), tidak memberat dengan aktivitas fisik. Riwayat alergi makanan (+) kacang. Demam (+), riwayat demam sejak 3 hari ini. Pasien telah dikenal dengan asma, berobat rutin ke RSUD Sijunjung mendapat Salbutamol dan Berotec. Sakit kepala (+), mual (+), muntah (-). Pilek (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. KU : Sedang, Kesadaran : CMC TD : 130/90, Nadi : 95 x/i, Suhu : 36,7derajat celcius, Nafas : 26 x/i, Saturasi : 92% Room Air, 99% Nasal Kanul Mata : KA -/-, SI -/Thorax : Cor : Iktus (-), S1S2 reguler, murmur (-) Pulmo : SN Vesikular, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Supel, BU + Normal, NTE (-) Ekstremitas : Hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), Laboratorium : Hb/Ht/Leu/Trombo : 13,6/40,9/9900/515.000, GDS : 140 Diagnosis : Asma Bronkial Tatalaksana : •



IVFD NaCl 0,9% 20 tpm



•



Inj. Omeprazole 40 mg



•



Inj. Ondansentron 4 mg



•



Nebu Combivent 2 respul



7. An. A; 8 th; 120cm; 25kg PBM IGD datang dengan keluhan nyeri didalam telinga kanan karena habis menggunakan cotton bud, pasien merasa kapas cotton bud tertinggal sejak 2 hari SMRS. Demam (+), sesak (-), batuk (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. KU : Sedang, Kesadaran : CMC TD : 90/70, Nadi : 85 x/i, Suhu : 37,7 derajat celcius, Nafas : 18 x/i, Saturasi : 97% Room Air Mata : KA -/-, SI -/-



Telinga : Telinga kiri : dbn Telinga kanan : tampak adanya cotton bud di liang telinga luar. Thorax : Cor : Iktus (-), S1S2 reguler, murmur (-) Pulmo : SN Vesikular, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Supel, BU + Normal, NTE (-), NL (-) Ekstremitas : Hangat, CRT < 2 detik, Edema (-) Diagnosis : Corpus Alienum at Auris Dextra Terapi : •



Ektraksi benda asing telinga dengan pinset alligator. Paracetamol 3x250 mg (po)



8. Ny. N; 30 tahun; 153cm; 48kg PBM IGD dengan keluhan kaki kanan tertusuk paku sejak 3 jam SMRS. Kejang (-), demam (-), batuk (-), pilek (-),sesak (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. KU : Sedang, Kesadaran : CMC TD : 110/70, Nadi : 78 x/i, Suhu : 36,5 derajat celcius, Nafas : 19 x/i, Saturasi : 98% Room Air Mata : KA -/-, SI -/Thorax : Cor : Iktus (-), S1S2 reguler, murmur (-) Pulmo : Vesikular, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Supel, BU + Normal, NTE (-) Ekstremitas : Hangat, CRT < 2 detik, Edema (-) Status lokalis at regio plantar pedis dextra : Look : luka tusuk paku (+) ukuran 0,5x0,2 cm, kemerahan (+) Feel : Nyeri tekan (+), hangat (+) Movement : ROM terbatas nyeri



Diagnosis : Vulnus punctum at regio plantar pedis dextra. Terapi IGD : •



Inj. Tetagam



•



Eksplorasi luka



•



Paracetamol 3x500 mg (PO)



•



Cefixime 2x200 mg (PO)



9. Tn. M; 30 tahun; 170cm; 80kg PBM IGD dengan keluhan nyeri pada perut sejak 3 hari SMRS.nyeri hilang timbul, Nyeri dirasakan sejak pasien tidak BAB 3 hari ini. Mual (+), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-), BAK tidak ada keluhan. KU : Sedang, Kesadaran : CMC TD : 120/70, Nadi : 86x/i, Suhu : 36,7 derajat celcius, Nafas : 20 x/i, Saturasi : 98% Room Air Mata : KA -/-, SI -/Thorax : Cor : Iktus (-), S1S2 reguler, murmur (-) Pulmo : Vesikular, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Supel, BU + Normal, NTE (+), NL (-) Ekstremitas : Hangat, CRT < 2 detik, Edema (-) Diagnosis : Colic Abdomen ec Konstipasi + Syndrome Dyspepsia Terapi IGD : •



Inj. Omeprazole 40 mg



•



Inj. Ondansentron 4 mg



•



Dulcolax Supp I



•



Dulcolax 1x10 mg (PO)



10. Tn. A, 65 tahun, BB 58 kg



PBM IGD datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 jam SMRS. Sesak tidak menciut dan tidak dipengaruhi oleh cuaca serta dipengaruhi oleh aktivitas. Nyeri dada (+) sejak 1 jam ini. Nyeri dirasakan menjalar kepunggung (+), bahu (-). Batuk (-), demam (-), mual (-), muntah (-).BAB & BAK tidak ada keluhan. Vital Sign TD : 160/100 mmHg, HR : 90x/I, RR :28x/I, T : 36,5 C, SpO2 : 99% room air



Pemeriksaan Fisik KU : sedang, kesadaran : CM Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : Cor : iktus (-), s1-s2 reguler, murmur (-) Pulmo : simetris, vesikular , Rh(-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, BU (+) N, Nyeri tekan epigastrium (-) Eksremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT 5x berisi apa yang dimakan, nyeri ulu hati (+). Demam (-), Batuk (-), pilek (-), BAB & BAK tidak ada keluahan.. Vital Sign TD : 100/60 mmHg, HR : 72x/I, RR : 24x/I, T : 36,5 C, SpO2 : 97% room air Pemeriksaan Fisik KU : ringan-sedang, kesadaran : CM Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : Cor : iktus (-), s1-s2 reguler, murmur (-) Pulmo : simetris, vesikular , Rh(-/-), Wh (-/-) Abdomen : Soepel, BU (+) N, Nyeri tekan epigastrium (+) Eksremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT